仝小林運用椿根白皮、黃柏、茯苓治療黃帶經驗

馬 旭，趙林華

（1.甘肅中醫藥大學，蘭州 730000；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053）

中醫對于帶下病的認識源遠流長，隋朝巢元方等人編著的《諸病源候論》中記載“帶下青候”“帶下黃候”等，首次提出“黃候”，至清朝《傅青主女科》中記載“婦人有帶下而色黃者，宛如黃茶濃汁，其氣腥穢，所謂黃帶是也……方用易黃湯”，提出“黃帶”病名及治療方劑。黃帶是婦女陰道中流出的黃柏汁樣的黏膩腥穢物，西醫多見于陰道炎、宮頸炎、盆腔炎等疾病，稱為病理性陰道排出物或異常白帶，主要表現為生殖器炎癥，如外陰瘙癢，腥臭味等，現代醫學治療本病易纏綿難愈，反復發作，治不及時，還易出現失眠焦慮等精神癥狀，嚴重影響女性身體健康[1]。黃帶為中醫病名，中醫認為濕熱是黃帶發生的主要因素[2]，外因房事不潔、產后感染、洗滌不潔致濕邪入侵胞宮，濕邪郁久化熱；內因肝郁脾虛，沖任督帶脈失常致內濕為患，濕勝蘊熱，不能化生精血，故腐敗而成黃帶。本病在中醫屬于帶下病，發病多因濕、熱，治療以清熱利濕、健脾止帶為主，椿根白皮、黃柏、茯苓是仝小林在治療濕熱黃帶時常用的清熱利濕止帶的小方。

1 濕熱郁滯胞宮

《女科證治約旨》云：“脾土不旺，濕熱停蘊，郁而化黃，其氣臭穢，致成黃帶”；《傅青主女科》載：“婦人有帶下而色黃者，宛如黃茶濃汁，其氣腥穢，所謂黃帶是也，夫黃帶乃任脈之濕熱是也”。仝小林認為黃帶的發生過程主要與濕熱相關，脾主運化水濕，脾氣虧虛，運化水濕的功能下降，導致濕濁內生，濕邪阻滯氣機，日久郁而化熱；脾主升清，脾氣虧虛則升提無力，帶脈失約，致使胞宮不固精液而滑脫，精液不化，而導致濕勝日久化熱；腎主水，開竅于二陰，腎氣虧虛，固攝功能下降，致使津液滑脫，氣化功能下降，致使津液不化，濕邪蘊久化熱。濕邪偏勝下，因濕性重濁，故患者帶下質地黏稠，穢濁不清；濕性黏滯，易襲陰位，故患者癥狀反復發作，不易痊愈；濕邪易阻滯氣機，使氣機升降失常，故患者易出現小便淋漓等癥狀。熱邪偏勝，因熱邪傷津且易致瘡瘍，故患者多表現為帶下分泌物為黃色且氣味臭穢，外陰瘙癢等癥。

2 清熱止帶，健脾利濕

仝小林臨證黃帶主要病機是“濕”“熱”蘊結，濕邪易阻滯氣機，易襲陰位，蘊久郁而化熱，熱邪傷陰，易致瘡瘍，辯證要點為舌體胖大，舌質淡黃微膩、腐膩或黃膩，脈弦數，外陰瘙癢、帶下氣味臭穢、質地黏稠等，俱為濕熱蘊結之態。仝小林在長期的臨床實踐中總結出“態靶因果”理論，結合望聞問切四診，在疾病的發生發展過程中，提出“以態為經，以病為緯”，治療疾病強調態論治的基礎上強調“靶向”作用。本文主要討論濕熱黃帶下出現外陰瘙癢、帶下氣味臭穢、質地黏稠等，調態辨證以濕熱為主，兼有脾虛，如癥見舌體胖大，舌質淡黃微膩、腐膩或黃膩，脈弦數等，則治療重在清熱止帶的同時兼以健脾利濕。外陰瘙癢、帶下氣味臭穢、質地黏稠為癥靶，仝小林在臨床診治時，上述癥狀明顯的多用椿根白皮、黃柏、茯苓來治療，多用椿根白皮9～15 g，黃柏9～30 g，茯苓9～30 g，如見苔黃厚膩，多因濕邪困脾，多加生薏苡仁15～45 g，陳皮9～15 g 以健脾利濕。

3 三味小方態靶同調

椿根白皮味苦、澀，性微寒，歸大腸經，胃經。具有清熱燥濕，澀腸止帶，止血，殺蟲的功效。常用于治療濕熱證，如濕熱帶下、濕熱泄瀉、濕熱痢疾、疥癬等。《醫林纂要》曰：“椿皮味苦甘澀，燥脾濕，去濕熱，治帶、崩、小便赤數。”《本草求原》載：“椿根皮氣平，色赤而香，苦能燥濕瀉熱，澀能收陰實腸，治濕熱為病，濁帶、便數諸證、精滑夢遺。”按古方治帶濁，下痢血痢，都是用椿皮多，其功專在于燥以達陽，澀以收陰，使陽不陷于陰中，而諸證自除。因其味苦，澀，性微寒，可清熱燥濕止癢，故可作為治療濕熱黃帶之靶藥。現代藥理研究[3-4]發現香椿煎劑對金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、傷寒桿菌、甲型付傷寒桿菌、綠膿桿菌、費氏痢疾桿菌有較強抑制作用。椿皮煎劑對福氏、宋內氏痢疾桿菌和大腸桿菌有抑制作用和抗炎的作用。

黃柏味苦，性寒，歸腎、膀胱經。具有清熱燥濕，瀉火除蒸，解毒療瘡的功效。常用于治療下焦濕熱證，如帶下陰癢，濕熱瀉痢，黃疸尿赤，熱淋澀痛，骨蒸勞熱，盜汗，瘡瘍腫毒等。《神農本草經》記載：“味苦，寒，主女子漏下赤白，陰傷蝕瘡。”從中可以看出黃柏可以作為治療下焦濕熱帶下、外陰瘙癢的一味良藥。現代藥理研究[5-6]發現黃柏對肺炎球菌、枯草桿菌、綠膿桿菌有明顯抑菌效果，特別是對金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌抑菌效果最好，趙魯青等[7]用復方黃柏冷敷劑進行小白鼠耳腫脹實驗表明黃柏提取物可顯著提高吞噬細胞的吞噬功能，對二甲苯誘發的小鼠耳廓炎癥有明顯的抑制作用，由以上可看出黃柏具有明顯的抗炎抗菌作用。

茯苓味甘、淡，性平，歸心、肺、脾、腎經。具有利水滲濕，健脾，寧心的功效。常用于治療水腫尿少，痰飲眩悸，脾虛食少，便溏泄瀉，心神不安，驚悸失眠等。《神農本草經》記載：“味甘性平，主胸脅逆氣，口焦舌干，利小便。”《名醫別錄》載：“止消渴，淋瀝，水腫淋結。”《本草綱目》記載：“茯苓氣味淡而滲，其性上行，生津液，開腠理，滋水源而下降，利小便。”從以上經典中可以得出，茯苓是一味性平，淡滲利濕的要藥，“無濕不成帶”，故利濕是治療黃帶的重要方法。現代藥理研究[8]發現茯苓多糖具有抑制急慢性炎癥反應的作用，同時茯苓含有的茯苓素能促進機體水鹽代謝，發揮利尿祛濕的作用。由以上可以看出茯苓具有既能利水祛濕又能抗炎的作用。

4 用量合理得良效

仝小林對方藥量效把握精準，繼承辨證論治的同時提出態靶結合理念，椿根白皮、黃柏、茯苓三味藥物劑量因人而定，因地制宜。2020 版《中國藥典》[9]記載，椿皮用量范圍為6～9 g，黃柏為3～12 g，茯苓為10～15 g。但在臨床實踐中，中藥用量的不同往往決定了療效的不同。如茯苓，古代醫家用量為3～150 g，治療婦科疾病時多用10～90 g[10]。又如黃柏在治療外陰瘙癢時常用9～30 g[11]。仝小林在治療黃帶時，椿皮常用9～15 g，黃柏常用9～30 g，茯苓常用9～30 g，據黃帶多少以及濕熱偏重程度的不同而增減藥量，對于熱邪偏重時可加知母、梔子等，濕邪偏勝可加生薏苡仁、陳皮等。需要注意的是因方中椿皮、黃柏味苦性寒，對于脾陽不足之人，可酌加溫性藥物為佐藥以溫中散寒。

5 病案舉例

王某，女，42 歲，已婚，2019 年8 月12 日初診，身高161 cm，體質量70 kg，BMI 27 kg/m2。主訴白帶過多呈黃色2 年余，加重3 個月。現病史：2 年前因過食辛辣肥甘食物，例假前出現白帶過多且呈黃色，質黏稠，同時伴有腥臭味，外陰瘙癢和下腹部墜脹疼痛,當時予社區醫院就診，予甲硝唑片、阿莫西林膠囊、愈帶丸等，外陰部用高錳酸鉀液、潔爾陰液坐浴等治療措施，癥狀好轉。3 個月前又因過食辛辣肥甘食物，上述癥狀又有反復。刻下癥：黃帶，外陰瘙癢，質黏稠，伴有腥臭味，神志清，精神一般，易汗出，怕熱，時有手酸手脹，雙下肢發酸，納可，眠欠佳，易多噩夢，大便黏膩不爽，時有夜尿1～2 次，偶有小便刺痛感，伴有尿急，無尿頻，舌胖大，色暗，苔黃膩，脈弦滑數。血壓：110/64 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），心率：70 次/分。既往史：無高血壓病、無糖尿病、無食物、藥物過敏史，無煙酒史。月經史：13 歲來潮，經期3～7 d，周期28 d 左右，無痛經，少量血塊，帶下黃白相間，質黏稠，伴有外陰瘙癢，腥臭味。輔助檢查：暫無。西醫診斷：陰道炎。中醫診斷：帶下病。證型：濕熱黃帶。方藥組成：椿根白皮15 g，黃柏9 g，茯苓30 g，生白術12 g，蒼術9 g，生薏苡仁30 g，陳皮9 g，車前子12 g（包），醋柴胡3 g，白芍9 g，炒棗仁9 g，知母6 g，生甘草6 g，生姜3 g。服藥1 周后復診，黃帶多、外陰瘙癢、腥臭味，多夢等明顯減輕，仍大便略黏膩，夜尿0～1 次。方藥組成：上方生白術15 g，車前子15 g（包），加蠶沙9 g。續服。

按：患者屬于超重狀態，發病與飲食過于辛辣肥甘，損傷脾胃有關。辛辣食物易發散，肥者令人內熱，甘者令人中滿，脾氣虛，運化失常，濕濁內生，脾不升清，故見白帶量多，濕阻氣滯，日久化熱，濕熱蘊結于下焦，兼熱邪傷陰，故見帶下黃白相間，外陰瘙癢，伴有腥臭味，脾主肌肉四肢，脾濕內停故見四肢酸脹；熱擾心神，故見睡眠多噩夢，濕邪阻滯中焦及大腸，故見大便黏膩不爽，就診時舌胖，苔黃膩，綜合舌脈癥，考慮該患者屬于“濕熱態”，調態辨證為濕熱蘊結證。因此處方在治病求本基礎上，加入椿根白皮15 g，黃柏9 g，茯苓30 g 等清熱利濕止帶止癢，上方標本兼治，服藥后效果明顯，守上方，加蠶沙和胃化濕，二診后諸癥減輕。