經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)治療腹部手術(shù)史膽總管結(jié)石患者的臨床價值

藍文富

摘要：目的：探討經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)在有腹部手術(shù)史膽總管結(jié)石患者中的臨床價值。方法：選取2019年3月至2021年3月收治的有腹部手術(shù)史的膽總管結(jié)石患者89例作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方法分為實驗組（n=45）和對照組（n=44）。對照組采用腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)，實驗組采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)，對比兩組患者術(shù)中出血量、肛門排氣時間、膽道引流管拔出時間、術(shù)后住院時間、一次碎石成功、結(jié)石排盡率及術(shù)后并發(fā)癥等。結(jié)果：實驗組術(shù)中出血量、肛門排氣時間、膽道引流管拔出時間、術(shù)后住院時間均少于對照組（P<0.05）;實驗組一次碎石成功率及結(jié)石排盡率均大于對照組（P<0.05）;實驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：有腹部手術(shù)史膽總管結(jié)石患者采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)治療能明顯縮短住院時間及膽道引流管拔管時間，減少術(shù)中出血量，提高結(jié)石清除率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：膽總管結(jié)石;經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù);腹部手術(shù)史

膽總管結(jié)石是位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，分為原發(fā)于膽總管的原發(fā)性膽總管結(jié)石和來源于膽囊的繼發(fā)性膽總管結(jié)石。該病發(fā)病迅速，多表現(xiàn)為反復(fù)腹痛、寒戰(zhàn)，如不及時治療，會誘發(fā)急性膽總管炎[1]。針對保守治療失敗的膽總管結(jié)石，臨床多采用手術(shù)治療，但既往有上腹部手術(shù)史患者會因腹腔粘連、局部解剖位置改變，增加再次手術(shù)的難度及風(fēng)險。因此，尋找一種合適的手術(shù)方案對降低有腹部手術(shù)史膽總管結(jié)石患者的手術(shù)風(fēng)險具有重要意義。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)是通過特制導(dǎo)絲擴張膽道，在膽道鏡下取石，具有創(chuàng)傷小、耐受高等特點，且隨著醫(yī)療技術(shù)不斷改進、提高，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)在臨床上廣泛運用[2]。本研究通過對我院有腹部手術(shù)史膽總管結(jié)石患者行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)與腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)的臨床資料進行對比分析，探討經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)的安全性與療效。現(xiàn)報道如下：

1資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2021年3月我院收治的有腹部手術(shù)史的膽總管結(jié)石患者89例作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方法分為實驗組（n=45）和對照組（n=44）。對照組男27例，女17例;年齡40～75歲，平均（53.67±6.54）歲;既往腹部手術(shù)：胃大部分切除術(shù)12例，腸破裂修補術(shù)21例，肝破裂修復(fù)術(shù)11例。實驗組男29例，女16例;年齡41～75歲，平均（54.21±6.13）歲;既往腹部手術(shù)：胃大部分切除術(shù)15例，腸破裂修補術(shù)20例，肝破裂修復(fù)術(shù)10例。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：（1）有腹部手術(shù)史，經(jīng)影像學(xué)明確診斷為膽總管結(jié)石，具備手術(shù)指征[3];（2）具有溝通能力;（3）患者及家屬知情同意本研究。排除標準：（1）并發(fā)其他膽道疾病，如膽管狹窄等;（2）合并腦出血、全身感染、惡性腫瘤;（3）患有精神疾病;（4）治療依從性差。

1.2 治療方法

對照組采用腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)：氣管插管全麻后，于患者右肋下緣作一切口，置入腹腔鏡探查，分離并充分暴露膽總管，切開膽總管前壁取出結(jié)石，確定膽總管通暢、結(jié)石取盡后，經(jīng)鏡鞘置入乳膠管引流。實驗組采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)：氣管插管全麻后，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)結(jié)果，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流管放置導(dǎo)絲，擴張竇道放置鞘管，再將膽道鏡置入膽總管，膽道鏡下探查膽管結(jié)石位置，用離子碎石機擊碎結(jié)石后取出，確定膽總管下段通暢和結(jié)石取盡后，經(jīng)鏡鞘置入乳膠管引流。

1.3 觀察指標

（1）手術(shù)指標：記錄兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、肛門排氣時間、膽道引流管拔出時間。（2）結(jié)石清除率：對比兩組患者一次碎石成功率及術(shù)后2周結(jié)石排盡率。（3）并發(fā)癥：記錄兩組患者術(shù)后膽漏、體溫異常、膽道出血、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用%描述，采用χ2檢驗;計量資料用（±s）表示，采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標對比

實驗組術(shù)中出血量、肛門排氣時間、膽道引流管拔出時間、術(shù)后住院時間均少于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者結(jié)石清除情況對比

實驗組一次碎石成功率及結(jié)石排盡率均高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比

實驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。見表3。

3討論

膽總管結(jié)石作為臨床常見的疾病，形成因素相對復(fù)雜，目前臨床針對結(jié)石直徑超過3.5 mm的膽總管結(jié)石患者以手術(shù)治療為主。但對于有腹部手術(shù)史的患者，因其存在腹腔粘連或局部解剖改變等，會加大腹腔鏡手術(shù)難度，建議進行介入或內(nèi)鏡下膽道引流[4]。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)是近年來臨床治療膽總管結(jié)石合并急性膽管炎的常用方案，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、安全、結(jié)石清除率高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，且有文獻報道，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)治療膽管結(jié)石可提高結(jié)石清除率[5]。

根據(jù)本研究結(jié)果，實驗組術(shù)中出血量、肛門排氣時間、膽道引流管拔出時間、術(shù)后住院時間均少于對照組，一次碎石成功率及結(jié)石排盡率高于對照組，表明采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)更有利于患者術(shù)后恢復(fù)，明顯提高結(jié)石清除率。考慮原因為腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)能在腹腔鏡下清楚看清結(jié)石大小、數(shù)量及膽管狹窄等情況，但對于膽總管較細患者，膽道鏡進入膽管內(nèi)較為困難，若強行探查，容易導(dǎo)致膽道撕裂或膽道大出血，同時對于有腹部手術(shù)史患者會因腹腔粘連及局部解剖變異而加大腹腔鏡手術(shù)難度[6]。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)通過鞘管進入膽總管探查和取石，避免腔鏡在進入過程中對管壁造成的損傷，以提升手術(shù)安全性，同時建立通道取石，大大提高了取石效率，減少手術(shù)時間，還能保證膽道通暢，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，且不會對患者生理解剖造成影響[7]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比，實驗組明顯低于對照組，說明采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)能減低術(shù)后并發(fā)癥。分析原因為經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)通過取石道取石，避免臟器與空氣直接接觸，能明顯減少感染，避免損傷。另外，手術(shù)切口較小，可避免出現(xiàn)膽漏，還能減輕術(shù)后疼痛。

綜上所述，有腹部手術(shù)史膽總管結(jié)石患者采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)治療能明顯縮短住院時間及引流管拔管時間，減少術(shù)中出血量，提高結(jié)石清除率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻

[1]韓志敏，盛銀行，張風(fēng)奎.經(jīng)皮肝膽道鏡術(shù)兩種不同路徑治療復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床療效比較[J].肝膽外科雜志，2016，24（6）：422-425.

[2]方天翎，王宗信，劉安重，等.新型經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)與腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)治療膽總管結(jié)石的對比研究[J].中華肝膽外科雜志，2020，26（11）：854-857.

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[6]吳健，朱亞青，陳彬.膽道排石合劑聯(lián)合經(jīng)皮經(jīng)肝膽道硬鏡碎石取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2020，17（34）：115-118.

[7]凌豐軍.經(jīng)皮肝膽道造瘺碎石取石術(shù)與腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)治療肝膽管結(jié)石比較[J].醫(yī)藥論壇雜志，2019，40（5）：117-118.