非急性期腦卒中合并2型糖尿病患者頸動脈斑塊形成情況及與血脂的相關性分析

王曉光 陶徉聿 薛新宏 董靜 邢鳳梅

腦卒中是一種具有高病發率、高致殘率、高死亡率的腦血管疾病[1]，嚴重影響人類生命健康；腦卒中又稱“中風”或者“腦血管意外”(cerebralvascular accident，CVA)。是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性和出血性卒中。缺血性卒中的發病率高于出血性卒中。出血性卒中的死亡率較高。腦卒中具有發病率高、死亡率高和致殘率高的特點。糖尿病是一種常見的代謝性疾病，其可引起多種并發癥，有研究指出糖尿病是腦卒中的獨立危險因素，且以缺血性腦血管病較常見，糖尿病的患者發生腦卒中的可能性是非糖尿病患者的3.82倍[2]。糖尿病患者發生急性腦梗死的致殘率和病死率也相對較高，患者糖尿病的病程每增加10年，患者患腦卒中的風險將增加2.16倍[3]，對人類健康構成了很大的威脅。既往臨床研究表明2型糖尿病患者由于經常伴有糖、脂代謝功能紊亂及微循環的障礙，在多種因素的相互作用下容易形成頸動脈斑塊，尤其是易損斑塊[4]，從而導致腦卒中的發生，嚴重威脅患者生命安全；而頸動脈內膜中層厚度(IMT)在頸動脈斑塊形成的過程中起重要作用。糖尿病患者的血液呈現出一種高凝的狀態，血液的淤滯造成血管的狹窄，從而導致血流緩慢，膽固醇大量沉積，與腦梗死的發生密不可分。在臨床上常表現為腔隙性腦梗死、TIA及大腦前動脈、大腦中動脈及大腦后動脈的血栓形成。在糖尿病患者當中，小動脈硬化發生的概率都要高于非糖尿病的患者，進而有相當一部分的患者發展成為比較廣泛的微小血管病。筆者發現，既往文獻鮮見對非急性期腦卒中合并糖尿病患者的研究，本研究旨在應用頸動脈血管超聲對非急性期腦卒中患者頸動脈粥樣硬化斑塊及其IMT厚度進行評價，并探討其與血脂的相關性，為早期預防頸動脈粥樣硬化斑塊形成提供參考，從而預防腦卒中的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1～12月于華北理工大學附屬醫院康復科住院的120例被確診為非急性期腦卒中的患者為研究對象，根據患者是否合并糖尿病將其分為糖尿病組和非糖尿病組，每組60例。糖尿病組，男37例，女23例；年齡55～80歲，平均年齡(62.73±9.77)歲；腦出血3例，腦梗死57例；非糖尿病組，男41例，女19例；年齡56～78歲，平均年齡(63.0±10.11)歲；腦出血4例，腦梗死56例；并記錄高血壓病史、吸煙史等。

1.2 診斷標準 患者入院時經頭顱CT、MRI檢查，確診為非急性期腦卒中；根據2010年美國糖尿病學會診斷標準[5]：(1)有典型癥狀(多飲、多尿以及不明原因的體重減輕)，空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。(2)無典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，應再重復測量1次，如仍達以上值者，可以確診為糖尿病。(3)無典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，口服葡萄糖耐量試驗2 h血糖≥11.1 mmol/L的患者，可以確斷為糖尿病；患者有上述3項中的任意一項即可診斷為2型糖尿病。

1.3 排除標準 (1)合并惡性腫瘤、急性心肌梗死的患者；(2)合并其他內分泌疾病的患者；(3)昏迷的患者。

1.4 方法

1.4.1 影像學檢查:檢查應用日本ALOKA 公司prosoundα10 型彩色多普勒超聲診斷儀，10 MHz線陣探頭，由2位有經驗的超聲科醫師嚴格按照操作規范進行操作，檢測頸動脈內的中膜厚度(頸動脈斑塊形成的診斷標準參照全國臨床檢驗操作規程：IMT<1.0 mm為正常，1.0 mm≤IMT≤1.2 mm 為IMT增厚，IMT>1.2 mm判斷為斑塊形成)、斑塊數目和大小；檢測回聲情況，低回聲或等回聲稱為軟斑，強回聲稱為硬斑，混合回聲為混合斑；軟斑與混合斑為易損斑，硬斑為穩定斑塊[6]。

1.4.2 評估相關因素：清晨空腹>12 h，取肘靜脈血5 ml，測定空腹血糖(FPG)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、載脂蛋白a[Apo(a)]、載脂蛋白b[Apo(b)]，判斷2組檢測值的差異，并檢測其與IMT值的相關性。

2 結果

2.1 一般資料比較 2組患者性別比、年齡、吸煙史及高血壓史比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般臨床資料比較 n=60

2.2 頸動脈斑塊檢查結果比較 2組患者IMT厚度、檢出頸動脈斑塊概率及斑塊性質比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者頸動脈粥樣硬化檢查結果比較 n=60,例(%)

2.3 2組患者空腹血糖、血脂、IMT值檢驗結果比較 糖尿病組患者FPG、TG、Apo(b)、LDL、IMT值均高于非糖尿病組，差異有統計學意義(P<0.05)；糖尿病組患者HDL、Apo(a)值均低于非糖尿病組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組TC進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者空腹血糖、血脂、IMT值檢驗結果

2.4 IMT值與空腹血糖、血脂的相關性分析 頸動脈IMT值與FPG、TG、LDL、Apo(b)呈正相關(P<0.05)，與HDL、Apo(a)呈負相關(P<0.05)；與TC相關性不明顯(P>0.05)。見表4。

表4 IMT值與血脂指標的相關性分析

3 討論

腦卒中是一種世界范圍發病率非常高的神經系統疾病，常發于中老年患者當中，近些年發病年齡有年輕化趨勢。腦卒中也稱為腦中風，臨床分為出血性和缺血性兩大類。非急性期腦卒中患者在臨床上多表現為偏癱、失語、感覺障礙、吞咽障礙、認知障礙等，嚴重影響患者的生活質量，而頸動脈斑塊是卒中的獨立危險因素，是預測卒中風險的重要指標[7]，會增加腦卒中的罹患風險，加重病情。糖尿病患者更易引起動脈硬化，且程度重，并發癥多，主要包括大血管以及微血管病變，大血管病變多集中在腦血管、心血管、周圍血管，微血管病變以腎病變、視網膜及皮膚血管為主。腦卒中合并糖尿病患者的發病機制較為復雜，在早期不易被發現，如果早期處理不及時，將對患者的康復治療及預后產生不良影響。應加強對腦卒中合并糖尿病患者的宣教，強調以預防為主，在改變原有的生活方式的基礎上，嚴格控制血糖，以餐后血糖最為關鍵。在常規治療中進行抗血小板治療、調整血脂的濃度以及適當的抗凝等治療，這對該人群的防治有非常積極的意義。胰島素的應用可以在比較短的時間里快速地控制血糖濃度，也可以避免患者口服降糖藥所帶來的一些不良反應。腦卒中合并糖尿病患者的臨床表現多以腦梗死為主，以腔隙性腦梗死和多發性腦梗塞較常見，而且比較容易產生廣泛的微小血管病變，造成多部位的腦梗死。梗死主要發生在額葉和顳葉。 該人群的臨床癥狀主要表現為一側肢體的乏力、麻木，頭昏，肢體活動不靈活，記憶力減退，言語欠清。但臨床少見有運動或語言功能障礙，給早期的診斷帶來困難。

本研究中非急性期腦卒中合并糖尿病組較非糖尿病組比較，糖尿病組的頸動脈斑塊發生率明顯升高，頸動脈內膜中層增厚多、且易損斑塊多，進一步表明由于糖尿病誘發血脂代謝紊亂所導致的頸動脈粥樣硬化對腦卒中的發生率起了重要的作用。相關研究表明血糖升高可引起血脂代謝紊亂導致動脈粥樣硬化以及血管廣泛玻璃樣變性的發生，從而加快頸動脈斑塊形成的速度[8]，本研究中糖尿病組較非糖尿病組頸動脈斑塊發生率高，結果與相關研究一致。既往研究發現，IMT是評價動脈硬化的重要指標，IMT值增加是動脈粥樣硬化發展過程的主要形態學變化，常伴隨糖尿病的發展而成遞進趨勢[9]。本研究中糖尿病組較非糖尿病組頸動脈內膜中層增厚多，與目前研究觀點一致。血脂紊亂與動脈粥樣硬化密切相關，IMT值能夠對腦血管疾病進行早期預測，當脂質代謝異常時，脂肪易沉積于動脈內膜下，促使內膜內膜中層增厚，逐漸形成粥樣斑塊。高膽固醇血癥促進血管內皮細胞功能損傷，其中TC、TG、LDL-C水平升高均是動脈粥樣硬化斑塊形成的主要原因。血液循環中HDL-C水平降低是動脈粥樣硬化的危險因素，HDL-C做為保護性的膽固醇，具有抗動脈粥樣硬化的作用，相關文獻報道腦卒中合并糖尿病的危險因素之一是TG的升高，糖尿病是頸動脈粥樣硬化的重要原因[10]。已有研究證實，>50%的糖尿病患者合并有各種類型的血脂異常，糖尿病直接影響了脂質代謝，進一步加重內膜損傷和血管平滑肌細胞增殖，從而增加動脈粥樣硬化危險，使頸動脈粥樣硬化的發生率明顯升高。血糖升高還可導致血管內膜損傷和血管平滑肌細胞增殖，進一步加重動脈粥樣硬化病變；血糖控制越不理想，更易加重血管內膜損傷和血管平滑肌細胞增殖。

本研究中糖尿病組較非糖尿病組TG值增高，且IMT值與TG值呈正相關；Apo(a)可以促使膽固醇轉化為膽固醇酯，促進周圍組織中膽固醇的清除及運輸，進而起到抗動脈粥樣硬化的作用[11]；Apo(b)主要存在于IDL、LDL-C、VLDL 的微粒中，與此同時ApoB100 也是LDL-C 微粒和LDL-C受體之間相連接的重要組成部分，其作用是使LDL-C 被內在化，進入血管內膜的下層，促進LDL-C 的氧化，加快血管平滑肌細胞膽固醇吸收，進一步增加罹患動脈粥樣硬化的風險[12]；既往臨床研究顯示，LDL的濃度達到一定的程度之后，會通過受損血管內皮的細胞間隙進入到內膜下，與蛋白聚糖類物質相互結合，且被氧化成OX-LDL之后就具有較強的細胞毒性，導致了膽固醇的積聚，形成泡沫細胞，這些物質構成動脈粥樣斑塊脂質的核心，從而增加斑塊的脂質含量，從而加劇動脈粥樣硬化斑塊的形成[13]；HDL顯著下降為血脂紊亂的表現之一，且與動脈粥樣硬化的形成呈現出負相關性，能夠帶出泡沫細胞中的膽固醇轉運給肝臟進行代謝分解，導致外周血膽固醇的濃度升高，誘發或加重動脈硬化[14]。本研究中糖尿病組的FPG、LDL、TG、Apo(b)、IMT數值均高于非糖尿病組(P<0.05)，HDL、Apo(a)、值低于非糖尿病組(P<0.05)；與上述分析基本相一致，說明以上因素均參與了動脈粥樣硬化發生發展的過程。本研究相關性分析表明，IMT值與FPG、TG、LDL、Apo(b)值呈正相關(P<0.05)，與HDL、Apo(a)值呈負相關(P<0.05)，表明FPG、TG、LDL、Apo(b)水平越高，HDL、Apo(a)水平越低，IMT厚度增加的可能性就越大，從而加快頸動脈粥樣硬化斑塊的發展，加重患者病情。

綜上所述，非急性期腦卒中合并2型糖尿病對頸動脈斑塊形成具有重要影響，表現為頸動脈斑塊發生率高、易損斑塊多，IMT增厚多且ITM值與血脂具有相關性，臨床上可以通過檢測糖尿病患者的血糖、血脂、及IMT值的差異，早期進行積極有效的針對性干預，從而預防腦血管事件的發生。但本研究屬于單中心回顧性研究，尚需大規模、多種心、前瞻性研究來進一步證實。