ICU危重患者腸內營養的護理進展

侯文佼 羅艷彬* 張 平 秦雪倩 賀仁德 鄭 婷 沈珊珊 鄭珍珠 張耿惠

（北京中醫藥大學東直門醫院ICU，北京 100700）

現代營養療法指出，營養支持療法不僅供給機體營養，維持氮平衡，而且維持身體各組織器官的結構和功能，維持細胞代謝，同時參與調節生理和組織恢復，提高機體免疫功能[1]。李玉秋認為，患者長期依靠全胃腸外營養（total parenteral nutrition，TPN）供給營養會引起腸黏膜萎縮，通透性增加，免疫功能障礙和細菌移位[2]。腸內營養并發癥少于腸外營養，再給予合理護理管理效果更好。現將重癥監護室（intensive care unit，ICU）危重患者腸內營養支持及護理發展情況如下。

1 ICU危重患者特點及腸內營養的重要性

1.1 ICU危重患者特點 龔澤煉認為，由于病因，ICU患者會出現代謝紊亂、器官衰竭、抵抗力下降等癥狀。加強營養支持可以為機體提供能量，從而增強體質，是促進康復的重要治療方法。腸內營養是指通過胃腸道提供代謝所需的營養物質和其他營養物質的營養方式。與腸外營養相比，腸內營養具有通過胃腸道直接吸收和利用營養的優點，在生理上更相容，有利于維持胃腸黏膜的結構[3]。

1.2 腸內營養的重要性 趙玲玲提出，腸內營養為身體各部位的代謝提供營養物質及其他人體所必需的元素，在內部環境協調中起著關鍵性的作用。對于危重患者來說，腸內營養對于患者的身體質量、精神狀況、病情發展等具有關鍵性的影響[4]。營養治療是患者恢復健康的物質基礎。腸內營養通過接近生理的方式為患者提供蛋白質、脂質、碳水化合物、維生素、礦物質、微量元素和膳食纖維，從而為患者提供全面均衡的營養支持和能量支持，還可以提供一些具有藥理作用的特殊營養物質，保護腸道功能的同時促進患者康復。因此，腸內營養應是危重患者的首選。卜凡莉、梁楓提出，采用腸內營養時，應根據患者的代謝負荷和器官功能，適當補充能量，避免營養供應過多。腸內營養的不良反應多數因高血糖和過度喂養引起，聯合應用胰島素對血糖進行有效控制，有助于提高治療效果，特別是對長期在ICU治療的危重患者[5]。

2 ICU危重患者腸內營養的護理措施

2.1 人工氣道的護理 賀文成、鄭志剛提出，對于使用人工氣道的患者，確保足夠的氣囊壓力，即25～30 cm H2O，是防止吸入的最后一道防線。有學者對氣管插管患者吸入危險因素進行了探討，發現氣囊不足或充滿是導致吸入的主要醫源性因素。因此，足夠的氣囊壓力不僅可以保證有效的通風，而且可以防止食物回流[6]。李敏、程超[7]認為，臨床上采用氣囊壓力表對氣囊壓力進行監測，接觸式氣囊傳感方法可以快速判斷氣囊壓力是否足夠。此外，有學者建議，當使用聲門下吸引導管時，應每4 h吸一次膠囊內分泌物，并用適量生理鹽水沖洗。

2.2 嗆咳處理 羅艷霞[8]認為，因營養液引起患者咳嗽、窒息或氣促，可判定為吸入。鼓勵患者咳嗽、吸氣。必要時，通過支氣管鏡將營養液取出。

2.3 導管護理 孫麗娟等[9]提出，導管護理要確保位置正確、管線暢通。成人胃管深度一般為45～55 cm；首次放置空腸管時應拍X線檢查空腸管是否定位正確，鼻尖應有標記，方便交接。每種類型的瘺管，都應標明其穿過皮膚的位置。正確放置營養管后，應妥善固定營養管，防止營養管因窒息、嘔吐、翻身等原因脫落或移位。吳建霞提出為避免管路堵塞問題，在營養液輸注前后，可用溫開水沖洗管道。如果出現了管路堵塞的問題，一般要使用注射器及0.9%氯化鈉注射液進行推注，以此來疏通管道[10]。

2.4 腸內營養支持護理 腸內營養支持是ICU危重患者的常見治療方法。婁敏娟等[11]提出，通過口鼻飼管供給機體營養物質，可最大限度地維持胃腸黏膜屏障功能和胃的生理功能及結構正常。此外，腸內營養支持在ICU危重患者中的應用，也能有效降低其感染并發癥。對ICU危重患者實施腸內營養支持時，有目的的護理干預可以有效提高腸內營養支持的效果，降低并發癥的發生率。輸液途徑的選擇取決于患者的病情、進食時間、精神狀態和胃腸功能，有鼻胃管、螺旋鼻腸管、胃造口術、空腸造口術等。腸內營養的輸注途徑的選擇取決于疾病情況、患者承受能力、腸內營養劑的種類及喂養時間長短等。鼻胃管多用于幫助不可自主吞咽的患者輸入營養和水分或藥物，滿足患者機體需要。其優點是簡單方便易操作，缺點是易反流，引起誤吸，從而引發呼吸道感染。在鼻空腸管的鼻飼方式中，能使患者得到更好的營養支持，同時減少并發癥，是一種有效、安全的早期腸內營養途徑。螺旋鼻腸管是經鼻-小腸的喂養管道。在插管過程中，引導鋼絲可以將鼻腸管拉直，去除鋼絲后，由于材料已通過引導鋼絲成型，使得管道遠端為螺旋狀，從而可以穿過幽門，并最終停留在小腸的腸腔內。一般情況下，在胃功能正常時，鼻腸管通過引導鋼絲進入胃內后，在8～12 h以后通過幽門。這樣可以降低反流的發生率，患者對腸內營養的耐受性增加。胃造口術：該方法可減少管道對鼻咽部的刺激和不適，用于如昏迷、食管梗阻等長期不能進食需要腸內營養支持的危重患者[12]。營養泵能夠精確控制營養液輸注，同時還能有效調控營養液濃度和輸注速度，進而為患者提供可靠、有效的營養支持。目前，臨床上較為常見的輸注方式主要包括持續輸注、間斷輸注，不同輸注方式的療效存在一定差異[13]。①一次性輸注：將配制好的腸內營養液用50 mL以上注射器抽出，并緩慢注入鼻飼管內，每次250～400 mL，每日4～6次。該方法便于患者床上活動，但易引起胃腸道不適。②間歇重力輸注：通過腸內營養泵管，緩慢滴入胃內。每日4～6次，每分鐘30 mL。該方法簡單易操作，但同樣容易使患者產生胃腸道反應。③依靠營養泵連續輸注：將泵管放入營養泵中，與喂養管連接，緩慢連續泵入胃內16～24 h。速度可根據情況調整，適用于危重患者，依靠營養泵連續輸注營養物質的吸收效果優于間歇重力輸注，胃腸道不良反應較少。

2.5 體位護理 機械通氣患者常需接受早期營養支持治療，所采取的腸內營養管飼喂養過程中，如因嗆咳導致反流誤吸發生，可加重VAP的嚴重程度并延長患者ICU滯留時間。ICU危重癥患者床頭可抬高≥30°，既能預防胃內容物反流，又能預防呼吸機相關性肺炎[14]。

2.6 口腔護理 林令君等[15]認為，口腔護理應每日進行2次，有意識的患者應定期清洗口腔，以保持口腔清潔。適當的口腔護理不僅可以增加患者的舒適度，還可以減少口腔細菌的增殖，從而減少口咽細菌向呼吸道的移動和呼吸機相關肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的發生。

2.7 心理護理 魯艷認為，為了使患者更加積極、主動的配合早期腸內營養護理，護理人員要加強對患者的心理護理，如詳細向患者講解早期腸內營養支持的重要性、作用、注意事項等，同時還可以給予患者更多的關心和鼓勵[16]。一方面，在放置導管之前，需要說明放置導管的目的和方法以及可能出現的不適癥狀。另一方面，腸內營養輸入時，多數患者有胃腸道反應，如惡心，因此需要醫護人員的耐心指導與疏導。袁野認為，護理人員進行心理護理時需要向患者及家屬講解疾病相關知識，告知患者住院期間陪護及護理的重要性，保證患者家屬配合醫務人員積極治療患者病情，及時消除治療過程中的不良因素。可以通過口頭宣教、發放宣傳材料、多媒體等方式宣教和及時解答患者及家屬不理解的問題。患者了解病情，懂得預防，在一定程度上可以緩解患者心理壓力[17]。

2.8 并發癥預防護理 王榮英認為，在重癥監護室對危重患者進行腸內營養護理后，應注意并發癥的發生，以在一定程度上提高護理效果。首先，我們必須及時應對胃反流。為保證腸內營養順利供給，予患者鼻飼前，將床頭抬高30°～40°，應進行吸痰，避免窒息，以有效減少反流。行氣管切開術或氣管插管的患者應保證氣囊充盈，有效減少吸入性肺炎的發生率[18]。此外，陳曉明認為，護理人員在腸內營養護理過程中應該嚴格按照無菌操作規范，每24 h為患者更換1次鼻飼泵管。對于經胃喂養患者應該在48 h內對患者的胃內殘留物每4 h檢測1次，在48 h后對患者的胃內殘留物每6 h檢測1次，并對患者的腸鳴音進行定期檢測，確保患者的管道持續處于通暢狀態。護理人員基于臨床護理經驗針對腸內營養期間患者可能出現的并發癥應該提前采取有效的護理防范措施，降低并發癥的發生率，如護理人員應該在腸內營養期間嚴格控制營養液的質量和數量，有效防止腹瀉的發生；護理人員應該嚴格控制腸內營養液的輸注速度以及對患者的胃殘留物及時抽取，有效防止胃潴留以及消化道出血等并發癥的產生；護理人員應該為患者提供高纖維食物，有效避免代謝異常以及便秘等并發癥的產生[19]。最后，代謝并發癥的集中護理管理。宮雪梅等[20]提出，護士應在24 h內記錄出入院的患者人數，分析測量血脂、肝腎功能、電解質生化指標。及時收集資料上報醫師，有效優化腸內營養治療效率。

3 結 論

根據ICU患者的情況，選擇合理的營養支持模式，可使患者的營養狀況得到最大的改善，以促進患者早日康復。危重癥患者整體治療的重要組成部分之一是營養支持。優質護理使患者感到舒適，大大提高治療效果，縮短了患者的住院時間。充分了解代謝和營養狀況的變化，在對危重患者進行有效合理營養支持的基礎上，把握治療時機，選擇合適的治療方法，實時監測可能出現的風險，并采取積極措施以確保營養支持的最大效益。目前，在不同疾病或相同疾病不同階段，腸內營養給予的方式、數量、時間、效果和護理等方面仍存有爭議，如何解決這些問題是臨床營養支持所需要研究的重點。總之，為了減少患者痛苦，使其得到足夠的營養支持，我們需要不斷加強學習，同時結合臨床經驗，采取有效措施，提高對患者的護理質量，減少并發癥的發生。相信隨著醫學的發展，ICU危重患者腸內營養的護理措施會越來越完善，患者的健康會得到更好的保障。