兒童及青少年股骨干骨折的治療現狀研究

羅忠開

兒童股骨干骨折為一種常見骨折,占兒童全部骨折的1.4%～1.7%［1-3］。其治療方式臨床目前主要包括保守與手術治療兩種。不管采用何種治療方式,均應遵循不影響患兒骨骼正常發育的原則。年幼患兒治療應將其骨折的軸線與旋轉畸形恢復作為關注重點,青少年治療則需重點關注達到更理想的復位。臨床選擇治療方式應注意考慮到患兒適應證的選擇,否則不僅加大手術難度,還會導致骨折部位久不愈合、成角畸形等嚴重后果。美國骨科醫師協會(AAOS) 在臨床實踐指南中認為股骨干骨折最好的治療方式由骨折類型與患兒年齡決定［4,5］。

1 兒童股骨骨折的原因及分類

相關資料顯示：兒童股骨干骨折男童的發生率是女童的2.6 倍,且骨折多發年齡階段為1～3 歲與青春期早期,致病主要原因包括高處墜落傷和交通事故 等［6,7］。導致骨折的原因普遍與年齡存在密切關聯,未開始走路幼兒骨折絕大多數與受虐相關。隨著兒童身體的發育,較為脆弱的編織骨逐漸轉化為堅韌的板層骨,兒童年齡超過6 歲其股骨干骨折需借助較強大的外力方可形成。當前臨床針對兒童股骨干骨折的分類還無統一標準,依據患兒骨折周圍軟組織狀況可將其分為開放與閉合兩種；依據骨折斷裂端狀況分為橫型、螺旋型、斜型、粉碎型四種；依據骨折部位分為近、中、遠段三種。

2 治療方式

干擾兒童選擇治療手段的因素較多,年齡、體重、骨折類型、并發損傷等因素均可影響選擇。其中起決定作用的因素是患兒年齡與骨折類型。年齡≤5 歲 的患兒臨床通常采用保守治療,包括Pavlik 吊帶、牽引和髖人字石膏固定?！?.5 歲的幼兒首選Pavlik 吊帶；0.5～5 歲的幼兒其臨床主要選擇牽引或髖人字石膏固定。5～15 歲患兒選擇的治療方法較多,如外固定架、鋼板、髓內釘(包括柔性釘和堅硬釘)等均可選擇。

2.1 0～0.5 歲骨折患兒的治療方式 0～0.5 歲年齡段嬰幼兒骨折愈合較快,具有較強的自我矯正能力,少量移位與成角均可自行矯正。該類患兒首選Pavlik 吊帶,此法操作方便,將患兒大腿采取屈曲外展位,由于幼兒的骨骼具有較強的再塑能力,因此可允許骨斷位置存在≤2 cm 的重疊或者成角度數≤30°,患兒越小其再塑能力越強,允許成角度數越大。龍江濤等［8］在對0～0.5 歲股骨干骨折患兒應用髖人字石膏與 Pavlik 吊帶治療的對比中發現,前者的臨床優勢主要體現在比較穩固,對患兒骨折斷端對線可較好的維護,而且疼痛程度相對較低,但也存在患兒基礎麻醉后易發生皮膚并發癥問題。應用Pavlik 吊帶治療則未見存在并發癥病例。若臨床應用Pavlik 支具使患兒骨折部位復位不理想或發生短縮畸形狀況,建議增加應用人字形石膏治療,是否應用牽引則需依據臨床具體情況而定。

2.2 0.5～5 歲骨折患兒的治療方式

2.2.1 髖人字石膏固定 0.5～5 歲年齡段患兒傳統保守療法為髖人字石膏固定。該種方法臨床優勢主要有愈合率較理想、經濟安全,無較多專業手術器械需求,預后效果理想,治療后患兒肢體不等長和骨不愈合等并發癥發生率低。楊立勛等［9］,Younis 等［10］在對患兒應用該種治療手段后發現療效顯著且安全,因此認為0.5～5 歲患兒應用髖人字石膏固定方法治療安全有效。但若患兒為復合傷、斷端縮短超過2 cm 或存在皮膚并發癥,則不適用該法治療。

2.2.2 牽引后石膏固定 臀式牽引方法是將患兒雙腿的皮膚進行牽引,向上懸掛而讓其兩端髖關節屈曲90°和膝關節盡量伸展。此種牽引手段隨著患兒年齡的增加更易影響其患肢供血,再加上患兒長期臥床所引起的皮膚刺激、潰爛等問題,增大了臨床護理難度,故≥2 歲的患兒不建議應用該法。股骨遠端骨牽引較適合年齡較大或體重較重患兒,患兒持續屈髖屈膝90°,不影響肢端血供,穩定的骨牽引可助其獲得更理想的對線,將骨折成角及短縮控制在有效范圍內。但在具體操作時必須借助X 片檢查以了解治療的具體效果以及依據恢復狀況指導調整骨牽引,直至完全滿意復位為止。

2.2.3 彈性髓內釘內固定 美國骨科醫師協會認為對于4～5 歲的患兒彈性髓內釘與石膏均可用于該年齡 段［11］。固定用彈性髓內釘治療小兒股骨干骨折與傳統的石膏外固定治療相比,能增加患兒早期活動,并使其更快地重返學校［12-14］。該種治療方式不需切開傷口,可經皮穿入,術后瘢痕較小,患兒可早期進行床下活動,縮短了其住院時間。但該手術需對患兒進行全身麻醉,先復位骨折,將釘子借助兩個小切口逆行插入股骨內外兩側近端,呈雙弓形分布,弓形頂點在骨折端,借助髓腔內的三點接觸形成支撐,從而使得兩根弧形相對的彈性釘互相對抗制衡,有效預防了骨折斷端發生再次移位。選取髓內釘直徑的國際標準約為髓腔最狹窄部位的40%［15］。依據我國兒童體質相對較弱、運動量相對較小與術后家長監管較嚴等現狀,臨床可將髓內釘直徑選擇范圍定為髓腔最狹窄部位的30%～40%。由于長斜形與螺旋形等骨折穩定性不高,而彈性髓內釘固定的抗旋轉能力也相對較差,因此術后還需予以輔助外固定。臨床通常選擇髖膝關節可調節支具予以輔助固定。

2.3 5～15 歲骨折患兒的治療方式 5～15 歲骨折患兒,石膏固定治療發生并發癥率較高,臨床普遍選擇手術方式治療。主要術式包括彈性髓內釘固定、帶鎖髓內釘固定、外固定支架固定、鋼板內固定等。選擇彈性髓內釘在該年齡段低能量股骨干骨折患兒中較常見。該種治療手段無需進行切口而避免了骨膜剝離,使得骨血供給保持正常,有助于加快骨折愈合速度。術中對患兒軟組織損傷較小,這也是患兒家屬最易接收到一種術式。再加上應用彈性髓內釘可促使骨折端達到解剖復位而增強穩固性,患肢能夠盡早活動和利于愈合。該方式適用于骨干橫行與短斜型骨折,不適用軟組織損傷與體重較重患兒以及粉碎性與不穩定型骨折患兒。帶鎖髓內釘固定常用于治療青少年股骨干骨折。臨床優勢：能使骨折端更穩定,提升對骨折旋轉的控制,降低發生骨不愈合與畸形愈合和再次骨折風險,患兒恢復較快,肌肉萎縮與畸形愈合等風險極低,還能為粉碎性骨折與不穩定型骨折提供較良好的穩定條件。國外學者Miller 等［16］,Ellis 等［17］在相關研究中發現,相較于彈性髓內釘與非帶鎖髓內釘,應用帶鎖髓內釘治療非穩定型股骨干骨折療效更好且并發癥率更低,但因應用帶鎖髓內釘入路容易損傷患兒的旋股內側動脈,繼而引發股骨頭缺血壞死等并發癥。故臨床為了防止此類并發癥風險,可選擇其他入路方式進行手術治療。Martus 等［18］在對已公開發表的文獻整理分析后認為,采用股骨粗隆外側入路是一種較為有效的治療手段。通過轉子外側入路有助于保護股骨頭血液供給與大轉子生長板,但該法存在弊端主要體現在手術需擴髓而破壞了骨髓內的結構,易導致骨延遲愈合或骨不愈合等并發癥。個人提議年齡≥12 歲或體重＞50 kg 的 患兒選擇該種術式,并借助大轉子外側入路進行治療。

外固定支架固定原理為利于患兒骨折上下兩端鉆入相互平行的螺紋釘,并使其與骨干垂直,再與外部鏈接螺紋釘固定骨折。該種手術臨床優勢主要體現在對不需要切開與充分顯露患兒骨折端,患兒骨膜及機體均不會遭受到其他損傷,血液循環也不會受影響,利于骨折愈合和降低感染幾率。該治療手段的并發癥主要包括針道感染與再次骨折,前者發生率較高,但多為較表淺的感染。導致該種情況的原因可能與外固定后患兒不愿進行膝關節活動有關。該法具有骨折端穩定性好、手術時間短與愈合率高、保持對位能力強等臨床優勢。但也存在切口長、骨膜剝離范圍廣等不足,患兒易出現感染、延長愈合與再次骨折等風險。

3 討論

兒童股骨干骨折是一種常見損傷,在治療兒童股骨干骨折時應依據年齡選擇合適的治療方法［19,20］。由于兒童機體正處于生長發育期,且不同生長發育期骨骼存在各自特點,年齡越小兒童骨骼愈合能力愈強,其生長再塑形能力也較強,故臨床治療兒童及青少年股骨干骨折時不能簡單套用成年人的治療方法。年齡≤5 歲 的患兒臨床可選擇非手術的保守療法,5～12 歲或體重≤50 kg 的穩定性橫形或短斜形骨折患兒適用彈性髓內釘治療,而長度不穩定及股骨近端骨折則適合選擇肌下鋼板或外固定架治療；年齡≥12 歲以及體重＞50 kg的患兒則可選擇帶鎖髓內釘或肌下鋼板治療,但需注意預防股骨頭缺血性壞死等并發癥。

總之,股骨干骨折患兒治療方法的選擇應充分考慮其年齡、骨折類型及自身個體特點等因素,并結合醫師專業技能與臨床經驗,選擇最適用于患兒的治療方案。