王玉璽治療銀屑病之經驗

李志鴻 袁孟珂 楊素清 金 娟 范玉坤

（1.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江哈爾濱150040；2.黑龍江中醫藥大學，黑龍江哈爾濱150040）

全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師王玉璽教授從事中醫外科臨床、教學工作50余載，對銀屑病的治療有著十分豐富的臨床經驗，取得良好的臨床療效，現將王教授治療銀屑病之經驗介紹如下。

1 審證求因，因地制宜

王教授認為風、寒、濕邪是北方銀屑病致病的主要因素。《醫宗金鑒·白疕》云：“白疕之形如疹疥，色白而癢多不快，固由風邪客皮膚，亦由血燥難榮外。”風邪致病，不僅包括外風，亦有內 風引起。“傷于風者，上先受之”[5]122，風為陽邪，易襲陽位，侵襲人體，多由上而發，故患者發病多起于頭面。風邪客于肌膚腠理，與血氣相搏，擾于營衛皮肉之間，不能沖擊為痛，便發為癢。久病耗傷陰血，血虛化燥生風，致肌膚干燥脫屑、瘙癢。風性善行而數變，走竄無定，故銀屑病或發于軀干，或發于四肢，或發于頭部，或發于全身，發無定處。患者遍身瘙癢，皮疹處上覆鱗屑，抓刮滲血，鱗屑散落。王教授認為營衛郁滯、風盛血燥為銀屑病的基本病機[6]。

《素問·異法方宜論》[5]56有言：“北方者，天地所閉藏之域也，其地高陵居，風寒冰冽，其民樂野處而乳食。”黑龍江地處北方寒冷之地，高寒多風，陰冷潮濕，冬季漫長，極易感受風寒濕邪。寒為陰邪，寒邪侵襲人體，易耗傷陽氣。一方面，陽氣的耗傷會導致機體抵抗病邪的能力下降，容易引起疾病的發生；另一方面，寒性凝滯，風寒濕邪侵襲肌膚，氣血津液運 行受阻，或郁而化熱，發于肌膚，或經脈阻滯，肌膚失于濡養，干燥脫屑而發為本病。或者素體正氣虧虛，臟腑功能失調，脾腎陽虛內生寒濕。此外，臟腑陽氣虛衰，也可導致寒氣內生而發為本病。《素問·至真要大論》[5]362曰：“諸寒收引，皆屬于腎”，“諸濕腫滿，皆屬于脾”。若其人素體本虛，或過食生冷，脾胃損傷，內生寒濕，每因外感引動而發為此病。故在治療上，王教授也注重詢問患者飲食居處、生活習慣等，適時加以溫陽之品如肉桂、補骨脂、細辛、吳茱萸、小茴香等，常常收到良好的治療效果[7]。

《溫病條辨》[8]曰：“濕為陰邪，自長夏而來，其來有漸，且其性氤氳黏膩，非若寒邪之一汗而解，溫熱之一涼則退，故難速已。”脾主運化，喜燥惡濕，若外感濕邪，或久居濕地，濕邪浸淫，或飲食不節，脾土困厄，脾陽不振，運化失司，水濕內生，導致濕邪泛溢肌膚而發病。濕為陰邪，其性重濁，黏著難愈。故濕邪為患，阻于經絡，客于肌膚，氣血津液運行失常。銀屑病表現為皮損部位鱗屑肥厚黏滯，搔抓流漬，病程較長，同時伴有頭身困重、脘腹脹滿、肢倦便溏、舌苔膩等癥狀，易于反復發作[9]。濕邪易阻滯人體氣機，濕邪入侵人體，陽氣奮起與之抗爭，濕勝則陽微，病程日久，易耗氣傷陽，甚則正氣虧虛，故銀屑病后期，多表現為虛實夾雜證。“傷于濕者，下先受之”[5]122，濕性趨下，易襲陰位，久居濕地，或涉水從業者，銀屑病皮疹多由下而發，小腿居多。

《醫學入門·遍身部》有言：“疥癬皆血分熱燥，以致風毒克于皮膚……風癬即干癬，搔之則有白屑。”患者飲食失節，過食辛辣肥厚之品，傷及脾胃，郁久化熱；或風邪挾熱，入于肌膚；或因情志不暢，肝氣不舒，氣機失調，內生郁熱，入于血分，發為本病。或患者素體陽熱偏勝，感受外邪，外邪入里化熱，熱極生風化燥，肌膚失于濡養，從而引發紅斑瘙癢。火熱易傷津耗氣，熱盛煎灼津液，迫津外出，氣隨津耗，津氣虧耗，運行無力，經脈不通，氣血運行阻滯，日久致血瘀，肌膚失于濡養而成頑疾。

2 分期論治，隨癥加減

2.1 進行期 此期患者多由濕熱內蘊，復感外邪而誘發，正如《靈樞經·百病始生》[10]所言：“此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形。兩實相逢，眾人肉堅，其中于虛邪也，因于天時，與其身形，參以虛實，大病乃成。”即該病的發生由內因陳伏，外因誘發，體現《內經》“因加而發”的發病特點。臨床表現為皮損色鮮紅，鱗屑多，瘙癢明顯，并相繼有新發皮損，或伴有肢體困重、大便秘結、小便黃赤等，舌紅苔黃膩，脈滑數或浮滑。治療宜清熱涼血、祛風除濕，方以消風散加減。若患者秋冬發病（或復發），或在寒冷時節皮損增多，皮疹色淡，鱗屑銀白，多在人體上部及暴露部位，遇寒加重，畏寒肢冷，少汗或無，便溏，舌淡苔薄白，脈沉細或緩。辨為風寒挾濕之證，治以祛風散寒化濕，王教授自擬祛風敗毒湯（荊芥、防風、羌活、獨活、蒼術、威靈仙、當歸、川芎、烏梢蛇、蜈蚣、白鮮皮、甘草）治療[11]。

臨床癥見皮損色紅、口臭明顯等屬熱重者，重用石膏、知母、黃芩、生地、牡丹皮、赤芍等清熱涼血；鱗屑色白瘙癢等風邪表現明顯者，以荊芥、防風、蟬蛻、炒蒺藜等祛風散邪；鱗屑厚重、皮損以下肢明顯、伴有大便黏膩等濕重明顯者，重用蒼術、黃柏、苦參、厚樸、羌活、獨活、土茯苓、威靈仙等燥濕、祛濕、利濕[12]；若瘙癢癥狀重者，加白鮮皮、地膚子等除濕止癢；若鱗屑厚而堅者，可加入浙貝母、牡蠣軟堅散結；若點狀出血現象明顯者，可加入側柏葉涼血止血；伴有咽痛者，以大青葉、板藍根、半枝蓮、牛蒡子等清熱解毒利咽或加木蝴蝶清肺利咽；外感癥狀明顯如惡寒發熱咳嗽等，可加麻黃、桂枝、杏仁、白芍、紫菀、款冬花等（桂枝湯或麻黃湯加減）；情志抑郁者，可以柴胡疏肝散加減；睡眠欠佳者，可加遠志、夜交藤、龍眼肉；上肢重者加入桑枝引經，下肢重者加入牛膝、獨活，軀干部位皮損多者可加柴胡、郁金。

2.2 靜止期 此期多為血瘀風燥，皮損多暗紅，鱗屑厚，癢重，無明顯新發皮損，舌質黯淡、苔白，脈沉細。治療宜活血祛風除濕[13]。在進行期用藥基礎上，減少清熱涼血用藥，根據病情適當加減祛風除濕之藥，同時加入當歸、丹參、雞血藤（手足涼用）、鬼箭羽（手足熱用）等活血通絡；或以烏梢蛇、蜈蚣祛風通絡，既息內風又搜經絡之風；頭部癢重、鱗屑多者可選用透骨草、苦參、側柏葉、地膚子、黃精熬湯外洗。

2.3 退行期 此期多血虛風燥，或氣虛血瘀，有少量或無新發皮疹，原有皮損逐漸平復，可有色素沉著斑，伴乏力，舌質淡紅苔少，脈緩或沉細。治療重在養血活血、滋陰益氣及對癥治療，或以當歸飲子加減養血潤燥，或以四君子湯益氣扶正，或以柴胡疏肝散疏肝理氣，同時不忘清除余邪及兼以活血。常用白術、陳皮、茯苓、白扁豆、炒山藥補脾益氣，山楂、神曲、麥芽健脾消食，白芍、熟地、當歸、沙參、麥冬滋陰養血，柴胡、郁金、香附、枳殼疏肝理氣。

（1）將有毒物品用在食品保鮮或改性方面。如利用苯甲酸鈉抑制西紅柿腐爛、硫酸銅把發蔫的蔬菜染成綠色、硼砂消除變質火腿的異味、三硬脂酸甘油延長動物油保存時間。

3 祛風之法，貫穿始終

臨床上疾病的發生發展往往非單一邪氣引起，總由多種病邪相兼夾雜而致病，風為百病之長，常與寒、濕等邪合并，形成風寒、風濕等侵襲人體。葉天士言：“病之因乎風起者多也”，風邪為外邪致病的先導。疾病初發的進行期，常由外風誘起，在治療上著重祛風散邪；靜止期多有血瘀風燥，治療宜活血祛風；疾病退行期血虛風燥，治療重在養血祛風潤燥。可見，祛風之法伴隨銀屑病治療的始終。

4 后期調養，注重脾胃

《素問·平人氣象論》[5]75云：“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死。”強調了胃氣的重要性。疾病的發生和痊愈是一個邪正斗爭的過程，脾胃強健，則后天滋生有源，氣血充足而正氣強，不易發生疾病，或雖病而易愈，反之則易病且難愈，皮膚病的發生發展亦是如此，正如《外科正宗·癰疽治法總論》所言：“蓋瘡全賴脾土，調理必要端詳。”該病內有濕熱陳伏，外有邪氣誘發，治療周期相對較長，病程中風、寒、濕邪與血氣相搏結，易損耗陰血，傷及正氣。脾胃為后天之本，氣血生化之源，故在疾病后期，邪氣漸退之時，要注重培護后天之本，輔助正氣，一方面正氣充足利于余邪的清除，另一方面固護正氣可以防止病情反復[14]。

5 驗案舉隅

李某，女，22歲。初診日期：2018年1月22日。

患者自述3年前無明顯誘因胸背部散在出現紅斑，上覆鱗屑，瘙癢明顯，于當地醫院就診，診斷為銀屑病，自行購買甘草酸苷、止癢洗劑等藥物間斷治療，病情反復，逐漸發至全身。刻診：1周前因感冒后誘發加重，軀干部、四肢散在紅斑，色澤鮮紅，大小不一，上覆白色鱗屑，有新發疹，刮拭后有點狀出血現象、薄膜現象，瘙癢，伴咽部疼痛，大便黏滯不爽，舌質紅、苔黃膩，脈滑數。診斷：銀屑病（進行期）。辨證為濕熱蘊結，風邪在表。治法：清熱涼血，祛風除濕。予消風散化裁，處方：

荊芥10 g，防風10 g，羌活10 g，獨活10 g，當歸15 g，川芎10 g，赤芍15 g，蟬蛻10 g，牛蒡子10 g，蒼術15 g，黃柏10 g，苦參10 g，生地20 g，陳皮10 g，甘草10 g。14劑，每日1劑，水煎，每日2次飯后溫服。

2月12日二診：患者于1月30日月經來潮，停藥1周，后繼續服用，現下肢少量新發紅丘疹，原有皮疹漸消退，無明顯咽痛，舌質淡紅、苔黃膩，脈滑數。在原方基礎上加知母10 g、川牛膝10 g、蜈蚣1條。14劑，水煎，每日2次飯后溫服。

2月26日三診：原有皮損漸消，色澤暗紅，無新發丘疹，鱗屑厚，瘙癢明顯，乏力，舌質淡、苔白，脈滑微數。于二診方基礎上加浙貝母15 g、白鮮皮10 g、地膚子10 g、太子參10 g。14劑，水煎，每日2次飯后溫服。因月經將至，囑患者經后服藥。

3月17日四診：皮損漸平，乏力，口渴，舌淡苔白，脈沉弦。調整處方如下：茯苓15 g、陳皮10 g、炒麥芽15 g、當歸10 g、白芍15 g、雞血藤10 g、生地10 g、炒蒺藜10 g、川牛膝10 g、甘草10 g。14劑，水煎，每日2次飯后溫服。

四診后未再復診，電話隨訪患者皮損已退，無其他不適。

按：患者素體濕熱內蘊，病程日久，復感外邪，從陽化熱而誘發加重，濕熱邪毒與血氣相搏，外發于肌表而生斑疹，熱極生風，風盛化燥，肌膚失養而生鱗屑。該患者皮疹鮮紅，瘙癢明顯，又大便黏滯不爽，風、濕、熱邪合而為病，治療上選用《外科正宗》之“消風散”化裁。癢自風來，止癢必先疏風，故以荊芥、防風、牛蒡子、蟬蛻辛散透達、疏風散邪，使風去癢止。羌活、獨活、蒼術祛風除濕；苦參、黃柏清熱燥濕；陳皮健脾行氣化濕；赤芍、生地清熱涼血。濕熱蘊結日久易耗傷陰血而致瘀滯，故用川芎、當歸行氣活血，同時兼取“治風先治血，血行風自滅”之意。甘草調和諸藥同時固護脾胃。諸法相合，以祛風為主，配伍祛濕、清熱、養血之品，祛邪兼扶正，使風邪得散、濕熱得清、血脈調和，疹消癢止。

二診時患者有所好轉，下肢仍有新發皮損，結合舌脈熱象仍在，故加知母清熱瀉火，川牛膝引藥下行，蜈蚣以搜經絡之風，祛外風的同時兼顧息內風。三診時患者明顯好轉，病情漸穩，皮損部位鱗屑厚重，瘙癢明顯，熱象漸減，濕象依舊明顯，加白鮮皮、地膚子燥濕止癢，浙貝母軟堅散結，同時因患者乏力，故加太子參以調補正氣。四診時患者皮損逐漸消退，以正氣損耗為主，故治療重在調補脾胃以固后天之本，予以茯苓、陳皮、炒麥芽等健脾消食；同時調補陰血，以當歸、白芍、生地、雞血藤補血滋陰活血；在補的同時不忘清除余邪，故加用炒蒺藜、川牛膝等除濕祛風，直至痊愈。