劉持年辨治胃脘痛驗案3 則

劉海亮 王中琳

（1.山東中醫藥大學，山東濟南250011；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東濟南250011）

指導：劉持年

胃痛為中醫內科常見疾病，又稱“胃脘痛”，常伴有嘈雜、反酸、噯氣、惡心、嘔吐等消化系統癥狀。現代醫學的急/慢性胃炎、胃/十二指腸潰瘍、胃神經官能癥、胰腺炎、膽囊炎等疾病均可參考中醫學“胃脘痛”辨證施治。劉持年教授為全國名老中醫藥專家、山東省名老中醫，師從著名中醫藥學家周鳳梧先生。他醫理精深，執中融西，用藥輕靈平和，依據脾胃生理病理特點，注意胃氣的顧護。筆者不揣淺陋，現將其診治胃痛驗案3則整理如下。

1 虛寒夾瘀案

吳某，女，74歲。2016年10月17日初診。

主訴：胃脘疼痛10余年，加重4個月。曾于某院行胃鏡檢查示多發息肉伴淺表性胃炎、十二指腸球部潰瘍。刻下：胃脘部隱隱刺痛，痛及脅肋及下腹部，服生冷之品則痛劇，活動后則痛減，食欲可，因胃痛不敢飲食，大便質稀，夜眠欠佳，每于凌晨3時醒來，時感胸悶。舌質紫黯、苔薄白，脈沉弦。西醫診斷：慢性淺表性胃炎、十二指腸球部潰瘍；中醫診斷：胃痛。辨證：脾胃虛寒，瘀滯胃絡。治法：溫中散寒，活血通絡。方選四君子湯加味，處方：

炙黃芪15 g，黨參15 g，茯苓10 g，炒白術10 g，砂仁5 g（后下），浙貝母10 g（搗碎），厚樸10 g，醋延胡索10 g，清半夏10 g，炙甘草5 g，佛手10 g。7劑，每日1劑，水煎，分2次服。

10月24日二診：胃痛減輕，食欲佳，大便質稀改善，眠淺易醒。上方加炒酸棗仁15 g、百合15 g，砂仁加量為10 g，7劑。

11月7日三診：諸癥緩解，胃痛明顯減輕，眠淺易醒改善，食欲佳，二便調。上方去清半夏、佛手，加蒲公英15 g，14 劑。藥畢癥減，隨訪3個月胃痛未作。

按：患者脾胃久病，后天虧損而虛寒內生；胃為多氣多血之腑，脾氣虧虛日久而血行不暢，胃痛久病入絡；瘀血阻滯胃絡，進而影響肝肺氣機。本證屬本虛標實，脾胃虛寒為本、氣滯瘀血為標，方以四君子湯加味。方中炙黃芪、黨參、茯苓、炒白術健脾益氣，砂仁、醋延胡索活血行氣，清半夏、厚樸行氣化痰，佛手理氣舒肝。病久胃氣失于和降，經云“胃不和則臥不安”，脾胃久病，中氣虧虛，凌晨3時肺經當令，母病及子，肺失宣肅，故眠淺易醒、胸悶，浙貝母“清心潤肺，主胸 腹氣逆”[1]，以助安眠。二診加酸棗仁、百合養血安神；三診加蒲公英解熱涼血，臨床藥理研究表明蒲公英甾醇具有胃腸保護及廣泛抗菌消炎作用[2]。劉師認為老年久病患者應慎用攻逐破血之品，故擇用醋延胡索、砂仁等活血通絡行氣類藥物，以免出現破血耗氣之弊。全方溫陽健脾與活血通絡并行，胃陽得溫、胃絡得通、胃氣得降，收獲良效。

2 濕熱蘊中案

孫某，女，52歲。2017年3月13日初診。

主訴：胃脘灼痛伴嘈雜半年余。半年前因暴飲暴食，遂胃脘部灼痛，嘈雜，脅肋脹滿不適，胸悶痞滿，口氣臭穢，噯氣頻，時干嘔，不欲飲食，睡眠尚可，大便質稀，小便黃。舌黯紅苔黃厚膩，脈弦滑數。西醫診斷：慢性胃炎；中醫診斷：胃痛。辨證：濕熱蘊結，肝脾失和。治法：調和肝脾，清熱化濕，條達氣機。方選半夏瀉心湯合麥門冬湯加減，處方：

炒白術15 g，茯苓10 g，佛手15 g，竹茹10 g，澤瀉10 g，清半夏10 g，黃連5 g，天花粉15 g，麥冬15 g，甘草5 g。7劑，每日1劑，水煎，分2次服。

3月20日二診：胃部灼痛、嘈雜、噯氣減輕，脅肋脹滿改善，干嘔基本消失，食欲增強，余癥同前。上方去澤瀉，加干姜5 g、北沙參10 g，7劑。服藥后胃痛向愈，隨訪半年胃痛未作。

按：脾為濕土之臟，胃為燥土之腑，濕生于脾，熱聚于胃，濕熱結聚胃脘，中焦氣機阻滯，可見胃脘灼熱嘈雜、胸悶脘痞；肝脾失和氣機不利即見脅肋脹滿、大便質稀；胃經濕熱則見口氣臭穢、納呆。肝主疏泄條達氣機，以陰血為用，協調脾胃升降。脾胃為氣機升降樞紐，水谷充盛氣血有源，肝脈得以濡養，肝血充而肝氣調。初診方中炒白術、茯苓健脾益氣；佛手疏肝理氣；竹茹、清半夏、澤瀉除濕化痰；黃連清熱燥濕；天花粉與清半夏配伍除濕化痰、寬胸理氣；麥冬與清半夏配伍燥潤相濟、降逆止嘔；甘草調和諸藥。

“陽明燥土，得陰自安”，劉師重視胃陰濡養，二診應用北沙參甘涼質潤靈動之品，以滋肺胃陰津，另佐少量干姜溫陽，使得津液得化，以助復胃陰而降胃腑。他認為臨床組方“藥不在多，唯求其功，藥不貴繁，獨選其能，只要符合組方法度，即是良方”。全方寒溫并用可除濕熱、調和肝脾以利氣機，契合病機，乃獲佳效。

3 膽熱胃寒案

包某，男，69歲。2016年8月17日初診。

主訴：胃脘部疼痛不適10余年。患者有慢性淺表性胃炎、膽結石病史，情志惱怒起病。刻下：胃脘部隱痛，食后加重，按之痛減，飲食不耐寒熱，腹部脹滿不適，口干，口苦，眠淺易醒，夜眠夢多，大便干，小便黃。舌質淡黯、舌體胖大，苔薄膩微黃，脈沉細。西醫診斷：慢性淺表性胃炎、膽結石；中醫診斷：胃痛。辨證：膽熱胃寒。治法：清熱利膽，溫胃散寒。處方：

吳茱萸5 g，茵陳15 g，梔子5 g，柴胡10 g，龍膽草5 g，清半夏10 g，黨參10 g，白芍10 g，谷精草10 g，郁金10 g，蒲公英20 g。7劑，每日1劑，水煎，分2次服。

8月24日二診：諸癥悉減，便干同前，舌黯紅苔薄白，脈沉弦。上方加桂枝10 g、虎杖10 g。7劑。服藥后諸癥悉減，癥情向愈，隨訪3個月胃痛未作。

按：患者因情志惱怒起病，肝膽疏泄不利而氣機郁滯，久而化熱化火，加之年高體弱，脾胃虛寒后天不足，土失木疏運化無力則痰濕內生，適逢夏月暑濕氤氳，內外合濕，濕熱搏結于肝膽。治當清利肝膽、溫中散寒。以茵陳蒿湯、梔子大黃湯、吳茱萸湯、小柴胡湯合方加減治之。方中吳茱萸苦辛性熱、散脾胃痼寒；茵陳、梔子清熱利濕、通降腑氣；柴胡、龍膽草疏肝理氣、清泄膽熱；清半夏化痰散結；黨參益氣溫中；白芍“最消腹里痛滿，散胸脅之痞熱”；谷精草苦溫發散、瀉肝經郁熱；郁金行氣化瘀；蒲公英涼血清熱。二診加桂枝溫化陽氣，配白芍調和營衛；加虎杖散瘀通腑。全方溫脾益氣與利膽清熱并行，寒熱并調，藥證相合，收獲良效。