運用《傷寒論》扶陽法治療皮膚病臨證舉要

余倩穎 宋 瑋

（成都中醫藥大學附屬醫院，四川成都610072）

陽氣乃萬物之根、立命之本，具有溫煦機體、抗御外邪、維系陰陽相對協調的功能[1-2]。《黃帝內經》重視陽氣，《素問·生氣通天論》中記載：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。”《傷寒論》之扶陽思想源于《黃帝內經》，并繼承和發揚了《黃帝內經》重陽學術思想，高度重視固護陽氣，將扶陽理念貫穿始終。正如柯琴《傷寒論注》[3]道：“有陽則生，無陽則死。”扶陽，就是保護、溫助、宣通、調理陽氣。仲景用扶陽法治療疾病，或單法應用，或配合其他治療方法，用藥精當，配伍嚴謹，充分顯示了陽氣對于人體各種功能運動的主導作用[4]。

扶陽法在皮膚病中的運用機理大致有以下幾種：首先，皮膚病患者若給予大量苦寒瀉火之劑，外敷清涼解毒之藥，或使用大量抗生素，紅熱疼痛等急性癥狀消失，炎癥局限，逐漸形成一個稍紅微熱隱痛的木硬腫塊，消之不散，亦不作膿，這就是陽證轉半陰半陽的表現[5]，可予扶陽；其次，皮膚病證治應重視扶助脾陽，脾陽傷則藥物無法吸收；再次，皮膚病患者伴氣血虧虛、脾胃虛弱、肝腎不足者，應強調扶陽法。臨證應查其隱，觀其顯，察其變。

1 和營堅表、解表護陽論治寒冷性蕁麻疹

寒襲肌表，因寒主收引，使毛孔、腠理閉塞，體表處于封閉狀態，把寒邪屏蔽在體表而不能進入體內，體內的陽氣也不能向外發散，體表得不到陽氣的溫煦。當體內的陽氣大量向體表調動，體表的陽氣充足了，郁勃之陽就奮起勃發，沖破體表的封閉，與寒邪接觸，出現正邪交爭。在陽氣與邪氣斗爭的過程中，陽氣被消耗，故寒邪束表、衛閉營郁，應予和營堅表、解表護陽。

寒冷性蕁麻疹寒郁肌表證癥見：風團色白，劇癢，可泛發全身，遇寒加重，得暖則減，畏寒肢冷，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊或浮緩[6]。治療既要和營堅表，又要固護脾陽，使風寒得解而里氣調達，體現了《傷寒論》散寒以護陽的理論。外邪犯表，衛陽抗邪于表而不能顧護于里，導致里氣升降失常，病程日久，營衛之氣已虛，在表尚有小寒閉郁，治以和營堅表、解表護陽，方選桂枝麻黃各半湯。取麻黃湯發汗解表，疏達皮毛；取桂枝湯調和營衛，扶正祛邪。

案1.王某，男，20歲。2018年6月2日初診。

全身反復出現紅色風團，瘙癢，此起彼伏，伴發熱、腹瀉，5 d。經他院治療，發熱、腹瀉已愈。刻下：全身起大片紅色風團，瘙癢難忍，微惡寒，無明顯汗出，口中和，舌體偏胖大，舌質淡紅，苔白厚，脈浮略弦。診斷：寒冷性蕁麻疹，證屬寒郁肌表。治法：和營堅表，解表護陽。予桂枝麻黃各半湯化裁，處方：

炙麻黃6 g，桂枝10 g，杏仁6 g，白芍10 g，大棗20 g，炙甘草6 g，荊芥10 g，防風10 g，生姜皮10 g，白鮮皮10 g，桑白皮10 g，冬瓜皮10 g。7劑。每日1劑，分3次飯后溫服，每次100 mL。

6月10日二診：風團明顯減少，瘙癢明顯減輕。前方去白鮮皮，再服7劑，煎服法同前。

后以他病來診，稱藥后未見風團復發。

按：患者微惡寒、身癢、脈浮，乃太陽表證之桂枝麻黃各半湯方證；初起伴有下利，并口中和，考慮證在太陰。經治療后下利止而風團、瘙癢未消，仍需疏解太陽表證，然要考慮太陰脾虛，故不可單獨用麻黃劑解之，宜合用桂枝劑。《傷寒論》第276條云：“太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。”桂枝湯可用于治療“太陰病”下利之兼表證者，而本案患者考慮“太陽與太陰合病”，故取桂枝麻黃各半湯小發其汗，解表固護脾陽。加荊芥、防風、白鮮皮者，加強疏風止癢之力；加桑白皮、生姜皮、冬瓜皮者，以皮治皮，健脾利濕止癢。二診時患者瘙癢明顯緩解，故去白鮮皮。

2 開通玄府、溫通發散論治尋常型銀屑病

外寒宜發散，以達到通達陽氣之用；陽虛宜溫通，以發揮運行經脈氣血之效。玄府暢通，開合有度，則氣血津液流通無阻，體溫正常，代謝產物開泄有路。一旦玄府郁滯不通，郁結于肌膚腠理則化熱、化火、生濕；病程日久，邪熱痰濕瘀血互結，又因久病耗傷氣血，虛實相兼，則要扶助陽氣，使氣血充沛，玄府得養，開合復常。

尋常型銀屑病陽虛外寒證癥見：皮損淡紅色或暗紅色，冬季發作或加重，畏寒肢冷，舌淡胖。治療既要溫養陽氣，又要通達發越，使陽氣通達而不耗散，體現了《傷寒論》辛溫發散的理論。患者陽虛寒閉，少陰陽 衰，陰寒內盛，表寒郁久，邪無出路，治以開通玄府、溫通發散法。方選麻黃附子細辛湯，溫陽以消陰翳，散寒給邪出路。方中附子溫里振奮陽氣，麻黃解表祛邪，細辛既助附子鼓動腎氣，又助麻黃散寒。陽氣之體需顧護，陽氣之用求通達。

案2.李某，女，34歲。2017年11月19日初診。

患銀屑病5年多，冬重夏輕，多方治療效果欠佳。刻下：頭皮、軀干、四肢均覆蓋大片暗紅色斑塊及厚層鱗屑，干燥而瘙癢，有少許新發點滴狀及小片狀皮疹。患者形體略偏胖，訴平素不易汗出，若汗出暢快則皮疹有好轉，怕吹空調，疲倦甚，欲寐，四肢逆冷，舌體胖大、邊有齒印、質淡黯，苔白而潤，脈沉細。診斷：尋常型銀屑病，證屬陽虛外寒。治法：溫陽散寒，開通玄府。予麻黃附子細辛湯化裁，處方：

熟附子20 g，麻黃10 g，細辛3 g，茯苓30 g，麩炒白術20 g，赤芍10 g，生姜20 g。10劑。水煎，每2日1劑，每日3次，每次100 mL，飯后半小時溫服。

12月1日二診：藥后皮疹顏色明顯變淡，鱗屑減少，精神明顯好轉，身體沉重感減輕，口稍干。前方已中的，附子減為10 g，麻黃減為5 g，加生薏苡仁30 g、紫蘇葉15 g，再服14劑，煎服法同前。

12月15日三診：軀干皮疹基本消退，精神振奮，四肢轉溫。前方加當歸10 g、川芎15 g、丹參30 g，再服20劑，煎服法同前。

藥后患者皮疹全部消退，遺留色素沉著。隨訪至今，未見復發。

按：本案患者銀屑病數年不愈，已成頑疾，患者疲倦欲寐、怕冷、無汗、四肢逆冷、脈沉細，雖新發紅斑、鱗屑，屬銀屑病進展期，但不可就此辨為血熱證[7]。此皆因少陰陽衰，陰寒內盛，寒邪郁久，邪無出路，故予麻黃附子細辛湯振奮頹衰，溫陽散寒透表，給邪以出路。患者陽虛衛外不固，寒濕之邪侵襲，郁于肌表，不得宣泄，故發為紅斑、鱗屑[8]。平素不易出汗而瘙癢，汗出暢快則皮疹好轉，此強烈提示了水濕郁阻肌膚、玄府閉塞之病機存在，故予重用麻黃因勢利導，開玄府，發越肌表之寒濕[9]。藥后患者皮疹改善，口稍干，再加生薏苡仁清熱利濕，并能治“肌膚甲錯”，因恰逢冬季故加紫蘇葉以溫透。三診加當歸、川芎、丹參之類補陰血之藥，不直補陰，而于“陽中求陰”，達到陽生陰長，陰陽平衡之效。

3 扶陽溫脾、調理中州論治慢性濕疹

人體體表的陽氣化生于下焦，補充于中焦，宣發于上焦。精血津液的化生、輸布及代謝產物的傳送與排泄，也全賴陽氣的推動。“虛人傷寒建其中”，故里虛兼表，當先建中補脾，益氣血之源，待正氣充盛，再議解表。正如《素問·陰陽應象大論》所述之“形不足者，溫之以氣”，故中焦沉寒痼冷，寒濕不去，應予扶陽溫里、調理中州。

慢性濕疹脾虛夾寒濕證癥見：皮疹色淡紅或暗紅，搔抓后滲出液清稀，伴脘腹脹滿喜溫喜按、畏寒肢冷，舌淡胖或暗、邊有齒痕，脈沉或濡緩。治療既要健脾助運，又要溫化寒濕，使脾陽健運而寒濕去，體現了《傷寒論》扶陽以溫里的理論。脾陽脾氣虛，運化失司，寒濕滯留，治以扶陽溫脾。方選理中湯，溫中散寒，健脾燥濕。方中人參、炙甘草健脾益氣，干姜祛寒逐飲，白術苦溫燥濕，脾陽得運，中州調和，則寒濕可去。

案3.黃某，男，3歲。2018年4月15日初診。

面部紅斑丘疹、丘皰疹，伴瘙癢，反復發作4個月，加重泛發全身半月。于外院診斷為濕疹，以中西藥多次治療未效。患兒形體偏瘦弱，平素常流口涎，連綿不斷，曾就醫服藥未改善。刻下：顏面部散在粟米大小丘疹、斑丘疹，色紅，有抓痕，瘙癢劇烈，可見部分皮損搔抓后淡黃色液體滲出，部分結痂，伴神疲，納欠佳，二便尚可，舌淡紅，苔薄，脈弱。診斷：慢性濕疹，證屬脾虛寒濕。治法：扶陽溫脾。予理中湯加味，處方：

黨參6 g，麩炒白術10 g，干姜3 g，炙甘草3 g，桂枝6 g，白芍6 g，大棗3枚，荊芥6 g，紫荊皮6 g。5劑。水煎，1日半1劑，每日3次，每次100 mL，飯后溫服。

4月22日二診：藥后皮疹減輕，且流口涎一癥亦基本消失，效不更方，再進3劑（煎服法同前）而愈。

按：患者全身紅斑丘疹、瘙癢為主要癥狀，兼見流口涎、納差等脾虛癥狀，結合舌脈，符合脾虛夾寒濕證。太陰脾虛，不能攝津，則口流稀涎不斷。《傷寒論》第396條：“大病瘥后，喜唾，久不了了，胸上有寒，當以丸藥溫之，宜理中丸。”求其病機，病程日久損傷太陰脾，輕則脾氣虧虛，重則脾陽受損，脾陽不足則寒濕生，不能攝津，故見喜唾流涎諸癥[10]。本案雖以濕疹求治，但辨證處方必從脾陽虛病機中求之，方能治本，故選用理中湯健脾溫中，僅稍加荊芥、紫荊皮疏風止癢。

4 扶陽固表、固陽攝陰論治多汗癥

太陽病，汗不得法，導致汗出淋漓不止，陰陽兩傷，須固陽以攝陰。陰傷源于汗泄，汗泄源于陽虛不固，故應扶陽固表止汗。正如陸淵雷言：“津傷而陽不亡者，其津自能再生，陽亡而津不傷者，其津亦無后繼，是以良工治病不思津傷而虞陽之亡。”仲景尤其注意顧護陽氣為先，若陰陽兩虛，宜先回陽，后救陰。正如《傷寒論》第29條云：“得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽。”故陽虛不固，汗出淋漓不止，應予扶陽固表、固陽攝陰。

多汗癥陽虛不固證癥見：自汗盜汗，汗后全身發冷，伴神疲氣短，面色白，舌淡胖邊有齒痕，苔薄白，脈沉細。治療既要扶陽固表，又要斂陰止汗，使邪祛陽旺，表固汗止，津液自復，體現了《傷寒論》扶陽以固表的理論。有形之陰液不能速生，無形之陽氣所當急固，何況陽生則陰長，陽氣恢復，氣化功能正常，陰液就可以自行恢復，治以固陽攝陰法。

案4.陳某，女，35歲。2017年5月10日初診。

自汗不止3年余，汗流如雨，稍動即加重。平素疲倦甚，惡風，稍吹空調、風扇即覺不適，口渴，喜熱飲，久有背寒冷痛，胃脘不適，納差，飲食生冷則大便稀溏。舌淡黯，苔淡黃膩，脈沉細弱。診斷：多汗癥，證屬陽虛不固。治法：固陽攝陰。予桂枝加附子湯加味，處方：

熟附子15 g（先煎），桂枝15 g，酒白芍10 g，干姜10 g，大棗20 g，黃精30 g，炙甘草10 g。5劑。每日1劑，分3次飯后溫服，每次100 mL。

5月16日二診：藥后汗出明顯減，乏力好轉，訴服藥后胃部舒適，口渴癥狀好轉。前方調整，熟附子改為10 g，再進10劑。

服藥后精神好轉，背冷消失。

按：本案患者汗出、惡風，當屬太陽表虛證；又因疲倦甚、脈沉細弱無力，為陷于陰證無疑。故予桂枝加附子湯。汗生于陰而出于陽，汗出越多，衛陽越虛，肌腠不能固密，營陰隨之外泄，于是出現了傷陽損陰的結果[11]。助陽即可固表，固表即可斂汗，斂汗即是攝陰。方選桂枝加附子湯，調和營衛，扶陽固表。初診方以黃精為主藥，其益氣固表止汗之功昭著，甚至略勝黃芪一籌。二診時患者汗出減少，故將熟附子減量恐傷陰液。

5 溫陽潛鎮、引火歸元論治面部皮炎

腎陽為人體陽氣之本，職司固秘，以潛降為順，浮越則病矣。火氣潛密，即是少火，陰平陽秘，以平為期。若腎陰虛陽浮之虛火，可于大隊壯水之藥中加入少許辛熱之品，“招之誘之，則相求同氣，而虛陽無不歸原矣”，即所謂導龍入海、引火歸元。此外，傷寒外感，雖見太陽表證未解，但若兼見神衰抗力不足，又呈虛性之興奮者，可合用溫潛之法。故腎陰陽虧虛而導致虛火外浮，應予溫陽潛鎮、引火歸元。

面部皮炎陰火上炎證癥見：面部紅斑，干燥脫屑，丘疹，毛細血管擴張，色素沉著，不同程度瘙癢、緊繃、灼熱甚或疼痛。治療既要溫補先天之陽氣，又要下潛上浮之陰火，溫潛并舉，引火歸元，體現了《傷寒論》溫陽潛鎮的理論。陽虛陰寒內盛，逼陽于上，或陰陽皆虛而相互格拒，浮陽不斂，治以溫陽潛鎮、引火歸元。

案5.史某，女，49歲。2018年6月10日初診。

面部彌漫性潮紅1年余，伴灼熱感，干燥脫屑，瘙癢，日曬、季節轉換時尤甚。曾外用他克莫司乳膏治療，停用則紅癢、刺痛復起。口渴喜少量溫飲，小便頻，大便常干結。長期痛經，血塊多，色黯黑。平素口腔潰瘍反復發作，疼痛異常。刻下：面部皮膚變薄，毛細血管外露，色紅不退，灼熱感明顯，皮損干燥，上覆細小鱗屑，劇烈瘙癢，舌淡紅略黯，苔薄，脈沉細無力。診斷：面部皮炎，證屬腎陽虧虛、虛火上炎。治法：溫陽潛鎮，引火歸元。予四逆湯合潛陽封髓丹化裁，處方：

熟附子30 g（先煎），干姜15 g，生甘草20 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，龜甲20 g，淫羊藿20 g，天冬30 g，砂仁10 g，黃柏10 g。5劑。水煎服，2日1劑，每日3次，每次100 mL，飯后溫服。

6月21日二診：藥后明顯好轉，面部潮紅已基本消退，灼熱感及脫屑明顯減輕，稍瘙癢，口腔潰瘍部分愈合。初診方生甘草加至30 g，煎服法同前，連服半個月，諸恙全消。

按：患者面部潮紅、灼熱、瘙癢、刺痛為主癥，結合舌脈，辨為陰火上炎證。腎陽虛衰，蒸騰氣化無力，津不上承，津液缺乏，加之虛火上擾，故口渴喜飲；因陽虛飲停不化，故喜溫飲而不多飲；腎陽溫煦失司，膀胱失約，故小便頻；津液枯燥，腸胃干澀，故大便難；腎陽不足，沖任胞宮失于溫煦，經血運行不暢而致瘀，故經血色黯夾血塊；經血不下，瘀血壅阻，不通則痛，發為痛經。年老病久，腎水虧乏，陰不抱陽，火失其制，常離位上奔，古人喻為“水淺不養龍”。少陰腎陽不足，腎陰虧乏，龍雷之火上奔無制，故發面赤而熱、口腔潰瘍。治宜遵循“益火之源，以消陰翳；壯水之主，以制陽光”之法。方選四逆湯合潛陽封髓丹，引火歸元。《神農本草經》認為，甘草既“主五臟六腑寒熱邪氣”，又能“堅筋骨，長肌肉，倍力，金瘡，解毒”，現代藥理研究亦證實甘草不僅對面部皮炎具有修復作用，亦有利于促進口腔潰瘍的愈合，被稱為“黏膜保護劑”，故于二診時加重生甘草劑量。