俯臥位通氣早期腸內營養的研究進展及護理問題

倪 娜 王聰聰 陸 麗 李 紅

（鞍鋼集團公司總醫院普外二病房，遼寧 鞍山 114021）

俯臥位通氣（prone position ventilation，PPV）在救治急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）尤其是中重度ARDS患者的臨床應用日益廣泛，已被公認為嚴重ARDS患者的挽救性治療方法。2019年末，新型冠狀病毒導致的肺炎肆虐全球，在救治由新冠病毒肺炎導致的嚴重ARDS機械通氣（mechanical ventilation，MV）策略中，PPV的效果再次得到驗證[1-3]。關于在PPV模式下實施早期腸內營養（early enteral nutrition，EEN）的文獻并不多，而關注PPV模式下實施EEN護理問題的文獻則更少。基于此，本文主要綜述PPV模式下EEN的研究進展及相關護理問題。

1 MV患者實施EEN的重要作用

1.1 腸道喂養的生理作用 胃腸道的功能之一是從食物和水中攝取、消化、吸收營養物質[4]。對于危重患者來說，胃腸道結構與功能的維護與完整具有至關重要的臨床意義。直接向胃腸道提供營養物質是保證胃腸道黏膜的營養功能以及其他功能的重要方法。除了食物對腸黏膜的直接營養作用外，腸道喂養產生了消化與吸收所需要的綜合性反應，并導致了促胃液素釋放肽、縮膽囊素、神經緊張素和其他作用于血管的激素及神經肽的釋放，這些肽類物質具有營養作用。其中，神經緊張素具有保護腸黏膜結構與功能的作用，并可刺激腸黏膜生長。促胃液素釋放肽可刺激回腸和空腸黏膜生長，防御細菌和病毒的入侵。

1.2 危重MV患者胃腸道病理生理變化 危重MV患者因為缺血缺氧、全身氧輸送下降引起腸道血流量減少，腸道內pH值向酸性環境轉變。血流量減少會誘導細胞凋亡，使腸黏膜細胞增殖減少，腸黏膜變薄，腸吸收面積減少。腸道內營養物質缺乏導致腸道內出現組織水腫、內皮損傷和毛細血管滲漏，進而引起腸吸收不良、腸黏膜屏障損傷、腸道內細菌菌群失調和內毒素易位等，進一步削弱了腸道黏膜的屏障功能和免疫功能，促進內環境紊亂，誘發炎性反應和免疫失衡，為進一步發展為多器官功能障礙綜合征創造了條件，增加了感染、器官衰竭等并發癥的發生風險，最終導致住院時間延長、醫療消耗增加，甚至引起患者死亡[5]。

1.3 EEN能夠保持腸道完整性、增強腸道組織免疫防御能力 EEN能提供機體必要的營養物質，通過腸內途徑實現營養目標，有助于維持腸道的生理功能，促進胃腸道動力和消化吸收功能的恢復，防止腸絨毛萎縮，降低腸道通透性，通過刺激腸道灌注保護缺血再灌注損傷，進而影響腸道相關淋巴組織，保護腸道免疫功能，同時降低感染率、改善創面愈合、減少生理應激，并維持腸道黏膜完整性。另外，EEN可調節危重患者的免疫連鎖反應，通過維持腸黏膜緊密連接和絨毛高度來保持腸道的完整性[6]。而腸道的完整性對維持腸道相關淋巴組織的功能至關重要，保證了胃腸道內分泌激素以及分泌型免疫球蛋白A的釋放，有助于調節機體的免疫反應，減輕疾病的嚴重程度。此外，EEN具有保護危重患者腸上皮屏障功能和維持免疫功能的作用[7-8]。EEN可通過改善腸黏膜屏障功能，促進腸黏膜修復，穩定腸道菌群，抑制過度免疫反應，最終減少繼發性感染和ICU獲得性肌無力的發生，促進危重患者的快速恢復[9]。

2 PPV患者實施EEN治療的胃殘余量測量

2.1 MV患者測量胃殘余量存在的爭議 鼻飼管留置和EEN的實施必然存在并發癥的風險，如胃過度膨脹和誤吸等。對EEN患者營養耐受情況、誤吸和胃食管反流風險評估通常采用胃殘余量（gastric residual volume，GRV）測量。一般以50 mL注射器吸取進食一定時間后的剩余胃內容物來獲得GRV的具體數值。在理論上，GRV代表了胃內未被消化而剩余的食物，是胃腸蠕動能力和排空能力的替代指標[10]。關于GRV的測量目前仍存在較大的爭論。2015年，加拿大臨床實踐指南認為，GRV的臨界值可確定在250～500 mL，建議每4 h或8 h進行GRV測量。2016年，美國重癥監護醫學學會和美國腸外營養學會聯合發布的指南指出，GRV測量可從ICU護理標準中去除。現有證據和指南傾向于去除GRV測量。是否對危重患者尤其是MV患者進行GRV測量以及測量標準的不統一是目前GRV測量所面對的主要問題。

2.2 在PPV模式下的GRV測量 在PPV模式下實施EEN的GRV測量尤其值得關注。相關研究發現，在進食3 h和6 h后，俯臥位和仰臥位的GRV測量值沒有差異[11]。但是Reignier等[12]發表于2004年的研究發現，在PPV模式下實施EEN的第1、2、4天，俯臥位和仰臥位的GRV差異小，但有統計學意義（P＜0.05）。誠如上述，大部分研究認為在PPV模式下實施EEN對GRV測量值沒有影響。最近的研究發現，放棄GRV測量可明顯提高EEN的目標熱量達標率，同時不增加并發癥的發生率，甚至可減少胃腸動力藥物的使用劑量、減少胃腸道并發癥的發生[10]。但對于PPV這種特殊體位MV方法來說，放棄GRV測量是否能夠得出相同的結論目前還缺乏相關證據。

3 在PPV模式下實施EEN的并發癥

在PPV模式下對患者實施EEN容易合并以下并發癥：EEN不耐受事件、呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）、營養不良。

3.1 EEN不耐受事件 EEN不耐受事件被定義為需停止EEN、高GRV、發生嘔吐或反流。約60%的危重患者會出現胃排空延遲現象，增加了EEN不耐受事件的發生風險。護理工作者可采取一些護理措施來預防或阻止EEN不耐受事件的發生[13]。實施EEN前使用促進胃腸動力藥物、在幽門后置管喂養、保持床頭抬高以及持續24 h給予EEN，這些護理措施均會提高PPV的EEN耐受性。對GRV密切監測、調整EEN喂養速率也被認為是提高EEN耐受性的可靠護理措施。

3.2 呼吸機相關性肺炎 在MV情況下實施EEN可因為食物反流進入氣管和肺導致VAP，PPV體位特殊，實施EEN在理論上更易導致VAP的發生。PPV實施EEN前提下發生VAP的研究并不多。Reignier在前后2項研究中評估了PPV實施EEN前提下VAP的發生情況。發表于2004年的研究中，仰臥位和俯臥位的VAP發生率相似[12]。發表于2010年的研究中，10例（29%）對照組和9例（24%）PPV組患者VAP發生率比較差異無統計學意義（P=0.58），兩組間ICU停留時間差異無統計學意義（P=0.56），與對照組相比，PPV組ICU病死率和總病死率均顯著降低（P=0.04，0.009）[14]。最新發表的一項薈萃分析表明，根據現有證據，在仰臥位通氣和PPV之間，實施EEN的VAP發生率差異無統計學意義[13]。目前，尚缺乏在PPV模式下實施EEN導致VAP的前瞻性隨機對照試驗來驗證VAP的發生是否與PPV實施EEN相關。仰臥位通氣下通過集束化護理策略可降低VAP的發生，在PPV實施EEN的前提下，集束化護理策略能否降低VAP的發生未見相關報道，隨著PPV的不斷推廣，更多的相關研究將會陸續發表。

3.3 營養不良 危重患者營養不良是一個全球公共衛生問題，患病率為40%～60%[9]。Mogensen等[15]對23 575例危重患者進行了研究，其中4 644例患者實施了MV治療，約30%的患者存在營養不良，3%的患者體質量過輕，診斷為營養不良的患者在出院后90 d內的病死率升高，再入院或需要到康復機構繼續治療的比例也明顯升高。PPV患者因為特殊體位的緣故對營養物質的需求高于其他MV患者，在實施EEN的過程中出現不耐受事件將影響營養物質的攝入，如果出現營養不良會導致脫機困難、MV時間延長、住院時間延長、醫療消耗增加以及病死率升高[4]。通過采取恰當的護理措施可提高PPV患者的EEN耐受性[10]，進而能夠減少營養不良情況的發生，最終促進PPV患者的康復，改善臨床預后[14]。

4 討 論

雖然關于PPV模式下實施EEN的文獻資料不多，但目前歐洲指南推薦在PPV模式下實施EEN，這說明對PPV患者實施EEN是安全可行的。但對PPV患者實施EEN還有眾多的臨床問題需要解決，包括并發癥、繼發性感染、營養不良的發生情況，能否縮短機械通氣時間、ICU住院時間及住院總時間，能否減少醫療消耗，能否確切降低病死率、改善臨床預后，這些問題都需要更多的前瞻性隨機對照臨床試驗予以驗證。

基于上述問題，今后的前瞻性隨機對照研究應致力于解決以下問題：①設計開發一種合理方案，指導和監測護理人員在PPV時安全有效的實施EEN。②在PPV模式下EEN并發癥或EEN不耐受事件的發生率。③在PPV模式下實施EEN改善患者臨床預后情況。其中安全性和耐受性的研究尤為重要，有助于為今后的診療規范和指南的發布提供強有力的證據支持。