肌骨超聲對類風濕關節炎與痛風性關節炎的鑒別診斷

李成耀

（遼寧省丹東市中心醫院超聲科，遼寧 丹東 118002）

痛風是長期嘌呤代謝障礙及尿酸排泄障礙引起組織損傷而出現的一種炎癥性關節炎，以血尿酸增高、痛風石形成、關節畸形、急性關節炎反復發作及腎實質性病變等為主要臨床特點[1-2]。近年患病率持續上升，尤以沿海地區更甚。近期流行病學調查表明，痛風患病率達到1%～2%，好發于40歲以上中老年患者，男性多于女性，且近些年發病趨于年輕化[3-4]。痛風性關節的早期診斷比較困難，X線與CT通常在痛風6～12年才能顯示痛風性關節改變[5]，而MRI雖然能夠早期檢查出骨侵蝕與痛風石，但費用高，一般人難以接受。而關節穿刺等其他檢查手段只有在少數醫院中開展。肌骨超聲通過高頻探頭對位置表淺的關節、肌肉進行檢查，本研究中旨在探頭肌骨超聲對類風濕關節炎與痛風性關節炎的鑒別診斷價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年9月至2018年9月128例類風濕關節炎患者與114例痛風性關節炎患者作為研究對象，均符合2015年歐洲抗風濕病聯盟/美國風濕病學會痛風分類標準[6]，類風濕關節炎患者中男55例，女73例，年齡37～66歲，平均（45.95±8.04）歲；痛風性關節炎患者中男80例，女34例，年齡39～69歲，平均（43.95±9.55）歲。兩組患者性別、年齡等基線資料對比無明顯差異，P＞0.05。

1.2 方法 所有患者均接受肌骨超聲檢查，使用Philips EnVisor系列HD7彩色超聲診斷儀，線性探頭3～15 MHz。囑患者取坐位，對肩關節、膝關節、肘關節、近端指間關節及腕關節、踝關節及第一跖趾關節進行掃查，通過灰階超聲觀察每個關節有無痛風石形成、腱鞘炎、滑囊、骨膜增生、骨面、骨化、軟組織腫脹等，通過能量多普勒觀察滑膜上血流。陽性征象包括：①關節腔可見液性暗區。②雙側關節滑膜比較，一側關節滑膜明顯增厚。③尿酸鹽結晶沉積，即可見雙軌征、痛風石影像。④骨侵蝕，骨表面不光滑，存在局部凹陷缺損。⑤滑膜內可見血流信號。

1.3 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件分析處理數據，計數資料以率表示，采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，采用t檢驗。以受試者工作特征曲線（ROC）分析各超聲表現對類風濕關節炎與痛風性關節炎的鑒別診斷效能。P＜0.05表示有明顯差異。

2 結果

2.1 類風濕關節炎與痛風性關節炎的超聲表現比較 痛風性關節炎：滑膜增生141個；滑囊炎94個，平行線91個，骨化59個，血流55個，腱鞘炎41個，骨侵蝕31個，痛風石22個，軟組織腫脹15個，高回聲點11個，韌帶內高回聲11個。類風濕關節炎：滑膜增生148個；滑囊炎91個，平行線24個，骨化64個，血流51個，腱鞘炎69個，骨侵蝕58個，痛風石0個，軟組織腫脹14個，高回聲點0個，韌帶內高回聲1個。類風濕關節炎與痛風性關節炎在平行線、腱鞘炎、骨侵蝕、痛風石、高回聲點、韌帶內高回聲等超聲表現具有明顯差異（P＜0.05）。

2.2 各超聲表現對類風濕關節炎與痛風性關節炎的鑒別診斷效能 平行線的敏感度為49.50%，特異度為88.40%，陽性預測值為83.90%，陰性預測值為68.10%；腱鞘炎的敏感度為30.40%，特異度為55.70%，陽性預測值為40.70%，陰性預測值為48.30%；骨侵蝕的敏感度為12.90%，特異度為70.50%，陽性預測值為35.20%，陰性預測值為44.10%；痛風石的敏感度為7.90%，特異度為100.00%，陽性預測值為100.00%，陰性預測值為50.60%；高回聲點的敏感度為7.70%，特異度為97.30%，陽性預測值為85.00%，陰性預測值為57.30%；韌帶內高回聲的敏感度為5.60%，特異度為98.00%，陽性預測值為81.50%，陰性預測值為56.90%。

3 討 論

痛風是一組以晶體性關節炎反復發作并伴隨強烈疼痛為主要臨床癥狀的代謝性疾病，我國痛風患者數多達150萬人[7]。研究表明，酸性條件下，過高的尿酸析出結晶并大量沉積在關節及皮下組織，尿酸單鈉晶體被中性粒細胞吞噬后，一些細胞因子（如白細胞介素、白三烯等）釋放，導致關節局部炎癥形成，最終引起急性痛風性關節炎[8-9]。在多種影像檢查方法，如X線、雙源CT、超聲、MR中，超聲檢查高尿酸血癥及痛風無疑是一種效能與費用相對平衡的方法，具有無創、無輻射、重復性好、有效實惠的優點。肌骨超聲可顯示骨皮質表面，因而便于正確觀察是否有骨侵蝕，還可通過彩色多普勒顯示炎癥部位的血流情況，從而反映炎癥的嚴重程度。雙軌征、痛風石、痛風性滑膜肉芽腫是痛風的超聲特征性表現[10-11]。平行線的超聲表現為關節軟骨表面可見一條平行于軟骨下方骨表面高回聲的條帶，亦呈高回聲、不規則，兩條高回聲線間為無回聲透明軟骨。而痛風石則呈斑片狀稍強回聲，伴或不伴聲影。而其他滑膜增生、骨侵蝕等為痛風的非特征性超聲表現，如一些其他類型的關節炎（骨性關節炎、類風濕關節炎等）也有此超聲表現[12-13]。研究表明，雙軌征與痛風的病程有關，尿酸鹽沉積于軟骨表面即可形成雙軌征，病程越長越容易出現雙軌征[14]。羅欣等[15]研究表明，痛風石與骨侵蝕的發生與痛風病程呈正相關，≥3年組雙軌征、痛風石及骨侵蝕發生率顯著高于＜3年組，提示隨著痛風病程的遷延，患者體內尿酸鹽沉積負荷增加，需積極降尿酸治療。本研究結果顯示，類風濕關節炎與痛風性關節炎在平行線、腱鞘炎、骨侵蝕、痛風石、高回聲點、韌帶內高回聲等超聲表現具有明顯差異。ROC分析顯示，平行線、腱鞘炎、骨侵蝕、痛風石、高回聲點、韌帶內高回聲的敏感度依次降低，而特異度方面，痛風石能夠達到100.00%，同樣陽性預測值也能夠達到100.00%。高回聲點和韌帶內高回聲的特異度也高，分別達到97.30%、98.00%。

綜上所述，肌骨超聲在鑒別診斷類風濕關節炎與痛風性關節炎方面具有較高的價值。