吳又可治疫思想探析

林黃果 高宇浩 王犀子 蔡 彥

（1.廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東省中醫院，廣東 廣州 510120；2.廣東省中醫急癥研究重點實驗室，廣東 廣州 510120；3.廣東省中醫院中醫藥防治傳染病重點研究室，廣東 廣州 510120；4.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405）

吳有性（1582—1652），字又可，明末清初傳染病學家，其代表著作《溫疫論》[1]是中醫傳染病學歷史上最具劃時代意義的著作，后世贊譽：“古無溫疫專書，自有性書出，始有發明”（《清史稿·吳有性傳》）。我國雖然很早就有關于瘟疫的記載，如《素問》“民病瘟疫早發，咽嗌乃干，四肢滿，肢節皆痛”、“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”，《傷寒論》及后世隋、唐、宋、元諸醫家的著作中，對于這種易流行、有傳染、起病急、病勢兇的瘟疫證治皆有大量記述。但真正通過大量臨床實踐的探索總結，對瘟疫發病證治進行專題研究，并有所突破和創新，逐漸形成相對獨立、較為完整的瘟疫學說還是以吳又可《溫疫論》作為起點。

《溫疫論》對“溫病”“瘟疫”的證因脈治作了全面的闡述，是中醫瘟疫學的奠基之作，后世中醫傳染病學專家多在《溫疫論》的基礎上進行豐富和發展，形成了別具特色的中醫傳染病學。時至今日，《溫疫論》的治疫思想對于現代中醫傳染病學的研究和臨床診治仍然具有重要的指導意義，現探析如下。

1 瘟疫的發病

1.1 戾氣侵襲，有甚他氣 《溫疫論》首創戾氣學說，認為瘟疫的發生乃感天地之戾氣，“溫疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種戾氣所感”，首次提出了瘟疫的發病是由于感染了一種特殊的致病物質，其傳染性極強，而且致病力亦非普通六淫邪氣所比，起病急驟，傳變迅速，變化無常，部分病情發展險惡。吳氏強調“疫氣者亦雜氣中之一，但有甚于他氣，故為病頗重”，瘟疫致病嚴重程度絕不能與常見的“六淫”感邪相提并論。從《溫疫論》中可以看出，治療要重視戾氣的特點：其一，“因其毒甚，傳變亦速，用藥不得不緊”，治療上要盡快逐邪外出，截斷疫氣的侵襲，因此用藥應相對峻猛，如用承氣湯之類；其二，“夫疫乃熱病也”，應重視疫毒的存在，切不可如治療六淫之邪那般單用祛風、化濕法，要注重清解戾氣；其三，戾氣經過治療后可出現病情反復，但不會持久，即“如爐中伏火，撥開雖焰，不久自息”。

1.2 正氣存內，邪亦可干 《素問》言：“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”人體正氣充足可抵御外邪，阻礙疾病的發生，若正氣虛弱，邪氣入里，則發為疾患。吳氏認為戾氣侵襲時，雖正氣存內，但邪亦可干，“此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病”，癘氣致病“則又不拘于此”，疫邪致病力特強，既往無論是否強壯，均有發病的可能，表明正氣抵御疫邪的作用具有一定的局限性[2]。臨床發現，年齡、體質因素或可影響疾病潛伏時長，卻無法阻止疾病的發生發展。但吳氏并未否定正氣之作用，一方面提出“本氣充滿，邪不易入，本氣適逢虧欠，呼吸之間，外邪因而乘之”，在疫病流行之際，有人發病，有人不發病，正是取決于體質和正氣，強調溫疫病發病的前提是正氣不足；另一方面言及“正氣稍衰者，觸之即病”，正氣的強弱與瘟疫的發展息息相關，正氣虛弱或年老體弱者更易被戾氣侵襲，其發病更為迅猛，預后相對較差。由此得出：正氣并不能完全遏制瘟疫的發生，瘟疫致病首要因素為戾氣，攻邪應居主導位置；同時，正氣仍然在瘟疫的發生發展過程中起著極其重要的作用，因此，扶助正氣仍然是我們治療的重點，但要注意扶正而不留邪。此外，《溫疫論》有言“蓋溫疫之來，邪自口鼻而入，感于膜原，伏而未發者，不知不覺”，瘟疫發病尚與伏邪有關，癘氣侵襲人體后一般會潛伏一段時間才逐漸發病，其發病情況與普通外感疾病并不相同，西醫稱之為潛伏期。

2 瘟疫的傳變——邪伏膜原，其變有九

明清之前，受仲景《傷寒論》之影響，外感多從六經辨證，而瘟疫由于其病因并非六淫邪氣，注定其傳變與尋常不同。吳又可針對戾氣的特殊性提出邪伏膜原的說法。最早提及膜原學說的仍是《素問》，其言“寒氣客于腸胃之間，膜原之下”，《溫疫論》對此進行了發揮：“邪自口鼻而入，則其所客，內不在臟腑，外不在經絡……是為半表半里，即《針經》所謂橫連膜原是也”，認為戾氣侵襲，首先伏于膜原之中。隨著疫毒日盛，如人體正氣旺盛，正邪交爭在膜原之中，繼而邪從外而解。若正氣虛弱，邪盛則可能出現內陷。吳氏創立“表里九傳”辨證，將疫邪離開膜原后的傳變分為“但表不里、但里不表、表而再表、里而再里、表里分傳、表勝于里、里勝于表、先表后里、先里后表”等九種方式[3]，并進一步指出戾氣從外而解的表現為出現斑消或者汗解，即所謂“三斑四汗”（斑疹、紫云斑、桃花斑；自汗、盜汗、狂汗、戰汗），與病邪停留的部位相關，若戾氣留于氣分則見汗證，若留于血分則見斑證。

根據“膜原九變”理論，瘟疫發病特點為初期疫毒外侵，伏于膜原，其后發于特定臟腑。以肺之瘟疫為例，主要是疫毒夾雜寒濕之邪從口鼻而入，伏于膜原，繼而發動，侵犯肺氣，正邪交爭而出現發熱癥狀，隨后戾氣入里，導致肺失宣肅，氣機升降失司而出現咳嗽咯痰氣促。肺與大腸相表里，大腸傳導失控而出現腹瀉，其后日久化熱，血停成瘀，濕熱、瘀血、毒邪進一步加重肺之氣機紊亂，形成惡性循環。中期疫毒熾盛，可轉化為表里俱熱之實熱證，甚至更進一步入營入血，氣血兩燔。如若正氣虛衰，可出現陽氣暴脫、亡陰亡陽，或疫毒迅速內陷，引起內閉外脫等危急癥候。溫病后期，疫毒耗氣傷陰，邪衰正亦虛，故出現氣陰兩傷或肺脾氣虛。

3 瘟疫的治療

3.1 開達膜原 《溫疫論》言：“溫疫初起，先憎寒而后發熱，日后但熱而無憎寒也”，認為戾氣伏于膜原之中，初發之時，正邪交爭相持，氣機失衡，肺氣上逆，氣血津液輸布紊亂，故而出現發熱、頭身痛、咳嗽咯痰、脈數等癥狀。但膜原處于半表半里，張再良[4]認為，此時若用汗法，邪深藏不得出，若用下法則有引表邪內陷之嫌，正如《溫疫論》所言：“此邪不在經，汗之徒傷表氣……又不可下，此邪不在里，下之徒傷胃氣。”針對這個難題，吳又可開創治療膜原戾氣之先河，立達原飲（檳榔、厚樸、草果仁、知母、芍藥、黃芩、甘草）一方“直達其巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原，是以為達原也”，為開達膜原之法打下基礎。但在瘟疫診治之時，又需深明吳又可創立本方之用意，化達原飲于方中，不必拘泥于方藥的加減。

對于達原飲的描述，《溫疫論》言“檳榔能消能磨，除伏邪，為疏利之藥，又除嶺南瘴氣；濃樸破戾氣所結；草果辛烈氣雄，除伏邪盤踞”，可以看出此三味在治療方中不可或缺，為開達膜原之要藥，但知母、芍藥、黃芩、甘草這四味，“不過調和之劑，如渴與飲，非拔病之藥”，可隨證加減，后世俞根初便以此化裁柴胡達原飲宣透膜原。因此，患者出現脅痛、口苦，考慮邪熱溢于少陽，可加柴胡疏肝解郁，解表退熱，并疏解少陽半表半里之邪；出現頭痛身重、寐差，考慮邪游于陽明，可加葛根解肌發表、解熱生津；出現納差、舌有齒印、便溏，考慮邪毒傷于太陰，可加蒼術、茯苓、白術健脾化濕，再加焦三仙健運脾胃。對于瘟疫初起，正邪交爭之時，可細細斟酌，辨明邪之所湊，然后擬定處方，可求達原飲之意，但不需拘泥于原方。

3.2 逐邪為要 戾氣不同于六淫邪氣，其發病來勢迅猛，傳變無常，稍一遲緩便可能病情直轉而下，邪勝正敗。因此，吳氏強調“祛邪為第一要義”，并且提出“大凡客邪貴乎早治，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病患不致危殆”，認為要在疾病初起就要盡早逐邪外出，若是正邪交爭日久，氣血津液大量耗傷，則病情危重。戾氣從口鼻侵襲而入，開始伏于膜原，此時可依上遵達原飲治療，但此后“伏邪動作……或從外解，或從內陷”，快速傳變，達原飲已不適合。針對戾氣外解，吳氏提出“疫邪為病，有從戰汗而解者，有從自汗、盜汗、狂汗而解者”的“汗法”；針對戾氣內陷，吳又可善用“有里證急，雖有斑，非下不愈者”的“下法”；若戾氣停留于胸膈，“宜瓜蒂散吐之”的“吐法”。三法相互配合以收逐邪外出之功，正如吳氏所言：“用汗、吐、下三法以決之。”

吳氏尤其善用下法[5]，觀《溫疫論》上卷，有將近一半內容都是談及“下法”以及下后情況，如：“初則晝夜發熱，日晡益甚，即投承氣，晝日熱減，至夜獨熱者，瘀血未行也，宜桃仁承氣湯”，正是吳氏“下法”之精髓，常用承氣類方、三消飲等通下逐邪之方，慎用破氣苦寒之品。吳氏還提出了“勿拘結糞”的方針：“其人平素大便不實，雖胃家熱甚，但蒸作極臭，狀如黏膠，至死不結”，瘟疫患者大便往往失常，因此驅邪要“勿拘結糞”。為了讓時醫盡快攻下逐邪，吳氏強調“溫疫可下者，約三十余證，不必悉具”。

在疫病的治療中，最好的治療方法是使病邪有路可出。蔡春茜等[6]認為“攻下宜早、攻下宜盡”、“善用大黃”，才能使病邪得以祛除。由此可見，“汗法”“下法”是臨證之時確切有效的逐邪大法，瘟疫邪氣傳變迅猛，對于在重癥早、中期的病人，若本氣尚存，要注意及時攻下，選用承氣湯等湯方，排毒外出，以免進而傳變內陷。對于急危重者要注重“數日之法，一日行之”，緊隨病情變化而及時更換方藥，必要時內服外治同時并用。筆者臨證之時發現，部分瘟疫患者年齡偏大，正氣虛衰，因此使用下法要注意中病即止，如《溫疫論》所言：“凡年高之人，最忌剝削，設投承氣，以一當十”，小心斟酌劑量，祛邪外出的同時而不傷正氣。

3.3 后期調護 戾氣侵襲，正邪交爭之后，耗氣傷津，會對人體造成一定的損害，此時一定要注意后期調護，否則一劑不慎，前功盡棄。吳又可強調后期宜注重顧護人體正氣，尤其應注意調養脾胃，創立了承氣養榮湯、柴胡清燥湯等攻補兼施之方[7]。《溫疫論》言：“大病之后，蓋客邪新去，胃口方開，幾微之氣，所以多與、早與、遲與皆不可也。”后期調護應重視健脾養胃，所謂“有胃氣則生”，不可妄投寒涼之品以免損傷胃氣。對于瘟疫恢復期，由于前期疫毒侵襲及使用抗病毒、抗細菌等寒涼西藥，損傷肺脾元氣，此時正氣已虧，疫邪已衰，當此邪衰正虛之時，重點在于“脾胃”二字，只有調補肺脾之虛，化生正氣以和邪，才可邪去而正不傷，否則一味攻邪，邪去而正氣大敗，非善治。養正之方很多，諸如四君、異功、生脈、六君、理中、建中、附子劑等方，亦應根據病情酌情選擇，但《溫疫論》也提醒“臆度其虛，輒用補劑，法所大忌。凡用補劑，本日不見佳處，即非應補”，“暴解之后，余焰尚在，陰血未復，大忌參、芪、白術，得之反助其壅郁，余邪留伏……日后必變生異證”，運用補法一定要慎重，切忌妄投補劑，閉門留寇。

吳氏針對瘟疫后期調護，十分推崇“調理之劑，投之不當，莫如靜養節飲食為第一”，認為用藥不當反而會導致疾病反復，推薦通過靜養飲食來調節脾胃功能，在《溫疫論》下卷中特立“論食”“論飲”兩節來詳細述說。在“論食”中提及進食需循序漸進，“先與米飲一小杯”，再“漸進稀粥”，之后“當與粥飲迎之”，并且列舉醫案，分別提及“調理兩月平復”“食粥半月”，認為飲食調節不可求一日遂成，要慢慢調護。在“論飲”中則提及后期熱盛傷津，可以使用“梨汁、藕汁、蔗漿、西瓜皆可備不時之需”。

4 結語

吳又可對瘟疫的發病、病機及治法方藥等提出不少獨特的學術見解，對后世治療瘟疫（中醫熱病或急性傳染病）仍有較好的指導意義。首次指出溫疫的致病因子是“異氣”，又稱“疫氣”“癘氣”“戾氣”等，其傳染性極強，是對溫疫病因的創見。病機方面提出戾氣侵襲，首先伏于膜原之中；將疫邪離開膜原后的傳變分為九種方式，創立“表里九傳”辨證。治療上創立達原飲，開創治療膜原戾氣之先河，并注重疫病的后期調護。