沈金鰲辨治泄瀉思想探析

潘 一 張凱鈺 王資涵 周俊兵

（1.南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇 南京 210023；2.南京中醫藥大學中醫學院·中西醫結合學院，江蘇 南京 210023）

沈金鰲，字芊綠，號尊生老人，清代無錫人，著名中醫學家，其著有《雜病源流犀燭》三十卷，其中多處提及沈氏對于泄瀉的辨治思想和對歷代醫家治療泄瀉經驗之評述。《沈芊綠醫案》中記載了沈金鰲治療各類疾患的驗案500余例，其中不乏治療泄瀉的案例。筆者現不揣淺陋，結合沈金鰲的部分醫案，將其辨治泄瀉的思想探析如下。

1 濕兼諸邪，困脾致瀉

沈金鰲十分強調濕邪在泄瀉病因中的重要地位，在《雜病源流犀燭》之“泄瀉源流”篇，沈氏開宗明義地指出“泄瀉，脾病也。脾受濕不能滲泄……是泄固由于濕矣”[1]79，這與李中梓“無濕不成泄”的觀點類似。《黃帝內經》中“春傷于風，夏生飧泄”“暴注下迫，皆屬于熱”“清氣在下，則生飧泄”等描述，更強調風、熱、寒、虛等病因導致泄瀉，針對這些病因沈氏提出，若脾運健旺、水濕得運，則內濕無以生，而外邪亦難以獨傷脾而致瀉。風、熱、寒、虛之邪，必兼夾濕邪方可致瀉，沈氏據此對泄瀉分類并給出相應方藥，如“其濕兼風者，飧泄也，肝受風邪，煽而賊土，至夏濕氣蒸郁，故脈弦腹鳴，下利清谷。宜平胃散加羌、獨、升、柴”[1]79，指出了風邪兼夾濕邪可致泄瀉，長夏濕氣較盛，又值外風引動內風而致肝木乘克脾土，故可見脈弦、腹鳴等肝木亢旺之象，治療上則以平胃散燥濕行氣和胃，加羌活、柴胡等風藥升陽除濕，兼能順肝性而舒肝氣。此外，沈氏還提到“其濕兼熱者，下腸垢也……宜六一散，或胃苓湯加黃連”；“其濕兼寒者，鴨溏也……宜附子理中湯加肉桂，或以蒼術、白術、干姜、吳茱萸、砂仁、蘇葉等”；“其濕兼虛者，虛瀉也……宜四君子湯加升、柴，升陽除濕湯”[1]79。

沈氏認為，“《難經》又有五泄，實與《內經》之證約略相似……是難經所言，雖定屬六氣，不與《內經》相合乎”[1]79，兩書在對于泄瀉的認識上有一脈相承之處，而《難經》所言五泄亦為以濕為主，六淫邪氣乘襲所致。如胃泄為風乘濕，治宜胃風湯（人參、白術、茯苓、當歸、白芍、肉桂）；脾泄為暑乘濕，治宜香薷湯（香薷、厚樸、黃連、扁豆子）合桂苓甘露飲（肉桂、豬苓、滑石、赤苓、澤瀉、石膏、寒水石、甘草）加生姜；大腸泄為燥乘濕，治宜五苓散；此外，沈氏亦將小腸泄歸因為火乘濕，將大瘕泄歸因為先寒濕而后變為熱泄，與后世醫家將此二者歸于“痢疾”范疇的主流觀點相左，有待進一步考證、研究。

2 審因論治，臟腑同調

沈氏認為，泄瀉病位多位于脾、大腸，由濕邪引起，辨治在于明確其病因，并根據病證虛實寒熱之不同立法治療。泄瀉病因以“六淫”為多，沈氏除了對《黃帝內經》《難經》所描述的泄瀉病因病機進行了分析，還論述了風泄、火泄與暑泄的病因及證治。風泄多由“春傷風”所致，風邪襲肺，衛表不和，故可見“惡風自汗”。肺與大腸相表里，而風為陽邪，其善行而數變，易傳于大腸經而迫腸中水谷外泄，故風泄多為暴瀉，治宜胃風湯健脾益氣、養血祛風。此處“風泄”與上文“胃泄”均運用胃風湯治療，屬于同證同治。雖風泄病因以風邪為主，胃泄病因以濕邪為主，但二者病機皆為風濕乘襲，故均以胃風湯治療。火泄即張仲景所說的“協熱自利”，表熱入里，濕熱搏結，壅滯腸腑，故證見腹痛腸鳴、口干煩渴、喜飲冷水、小便赤澀、瀉水樣便、里急后重、瀉后尚覺滯澀，沈氏選用黃芩芍藥湯（黃芩、芍藥、甘草）治療。暑泄則是受暑邪所致之泄瀉，暑濕傷中，則見煩渴、尿赤，暑熱迫津外泄則見自汗、面垢，暑易挾濕，下迫腸道，則暴泄如水，治宜清暑利濕，方選“茹苓湯、桂苓甘露飲或以生姜炒黃連為君，葛根、升麻佐之”。除六淫外，飲食傷中所致之“食泄”，痰濕蘊肺、大腸不固之“痰泄”，水濕聚于腸腑所致之“水泄”，以及傷酒泄等，均應細審病因。實證泄瀉須審證求因，虛證泄瀉多由體虛勞倦，應從脾腎著手論治。泄瀉為脾病，虛證泄瀉補虛首當健脾，脾氣不足無以升清而下陷者，為滑泄，治宜補中益氣湯升陽止瀉。脾虛無以制濕，胃腸不固，則為濡泄，治宜運脾化濕，多用四苓湯、胃苓湯等淡滲利濕止瀉。

泄瀉之病位在脾，多由脾失轉輸，水濕下迫大腸而發，故健脾燥濕為治瀉之常法。沈氏指出，泄瀉的治療固然應當以理脾為主，但同樣需要兼顧其他臟腑，通過治肺、腎、大腸來止瀉。肺與大腸相表里，風邪襲肺，肺失通調，水濕下注則易發為“風泄”。“此外又有風泄，惡風自汗……或瀉而風邪內縮，必汗之，宜桂枝麻黃湯”[1]79，所描述的癥狀與現代醫學“胃腸型感冒”的癥狀相類似，均為感冒癥狀兼見腹脹、腹瀉等消化道癥狀，因此治療上應當肺腸同調、表里雙解，以麻、桂、杏等宣肺解表，配以和胃化濕止瀉之品。“痰泄”的治療同樣體現了治肺以通腑的思想，針對濕痰阻肺、大腸不固所導致的泄瀉，沈氏以二陳湯加海浮石、竹瀝等清肺化痰之品治療，或以“吳茱萸湯溫服碗許”，探吐痰涎，化痰和胃以止瀉；針對久瀉不止，日夜無度之“滑泄”，其采用脾腸同治之策，所選方劑“固腸丸”中，除了健脾溫中之品，更多的藥旨在澀腸止瀉，如訶子、赤石脂、枯礬等，其治療“大腸滑泄而小便精出”所選“萬全丸”中，更是以大劑量赤石脂甘溫澀腸；若為五更泄瀉之“腎泄”“晨泄”，則又當脾腎同調、太少兼顧，即“治脾胃不應，擬治少陰”[2]39，以茯苓、山藥健脾，補骨脂、山萸肉益腎，再合肉桂、茴香補火溫中，佐五味子澀腸止瀉，共奏溫腎暖脾、固腸止瀉之功。

3 靈活用藥，攻守兼施

3.1 病在太陰，必用術、芍、草 沈氏強調，“此證（泄瀉）不論新舊，皆太陰受病，不可離白術、芍藥、甘草”[1]79。白術為“脾臟補氣健脾第一要藥”，張志聰《本經逢原》[3]稱“補脾胃藥以之為君”，其甘溫苦燥，善于補氣健脾，燥化水濕，對于泄瀉，白術既能夠燥濕利水止瀉以治其標，又能夠健運脾氣以治其本，實乃止瀉之良藥。白芍主入肝、脾二經，能柔肝平肝，調和肝脾，治療肝郁脾虛所致泄瀉，《神農本草經疏》[4]論芍藥能“制肝補脾”。白術配白芍作為“痛瀉要方”的核心藥對在臨床上廣泛運用。甘草味甘入脾，補益中氣的同時尚可調和諸藥，緩解部分藥物的烈性，減輕中藥湯劑對胃腸道的刺激。除上述三種藥物之外，沈氏還喜用陳皮醒脾、悅脾以祛濕止瀉。筆者總結《沈芊綠醫案》中治療泄瀉的20則醫案發現，雖然各則醫案泄瀉類型、所選處方各不相同，但陳皮、茯苓（或茯神）用到19次之多，可見醫家之重視。此二者并非止瀉專藥，但都能通過祛濕邪而安脾土。陳皮理氣燥濕，更有醒脾之功，俾脾氣旺而濕自除，運用陳皮治療泄瀉是李中梓“治瀉九法”之“燥脾法”的典型代表。

3.2 分利水濕，活用車、苓、澤 針對致泄之濕邪，沈氏首推淡滲分利法，其援引《醫學入門》原文為佐：“凡泄皆兼濕，初宜分利中焦，滲利下焦”，“治泄補虛，不可純用甘溫，甘則生濕，清熱亦不可用太苦，苦則傷脾，惟淡滲利竅為妙”[1]80，強調了泄瀉初起、濕盛困脾之候的治療原則為分利水濕。具體用藥上，沈氏法《濟生方》之“車前子煎湯調五苓散”。車前子甘寒沉降，功擅利尿通淋、滲濕止瀉，是“利小便以實大便”的代表藥物。彪雅寧等[5]發現車前子可上調腹瀉模型大鼠小腸組織水通道蛋白4基因和蛋白表達水平，增加小腸對水的吸收，調節水液代謝，從而發揮止瀉作用。五苓散為利水滲濕之代表方，其中澤瀉量大為君，甘淡沉降入腎、膀胱經，主司利濕之功，茯苓、豬苓助君滲利水濕，又佐白術健脾以制水、桂枝發汗以利濕。沈氏治瀉喜用茯苓，茯苓藥性甘淡，功擅利濕而不傷正，不論泄瀉寒熱新久，但見濕困脾運之證候均可用，屬于“治瀉九法”之“淡滲法”范疇。

3.3 強調升陽，多投升、柴、防 沈氏在論述“虛泄”時說“人之清氣本上升，虛則陷下”[1]79，強調“氣陷”是久泄、虛泄以及“老人諸泄”的重要病機，沈氏主張取法東垣，以四君子湯加升麻柴胡或升陽除濕湯加減治療。“升陽除濕湯”首載于《蘭室秘藏》[6]，方中以升麻、柴胡、防風、羌活四味升陽以助脾氣升清，以蒼術、陳皮、豬苓、澤瀉除濕邪，以神曲、麥芽、炙甘草和中助運。荷葉亦為升陽之品，如“下利，腹脹妨食，宜用溫通（焦白術、茯苓、炮姜炭、川厚樸、谷芽、廣皮、荷葉邊）”[2]38，表明“虛泄”的治療主要以“溫通”為主，故在健脾利濕的處方基礎之上加炮姜炭溫中，厚樸辛溫開通中焦氣滯，而之所以用性稍偏涼之荷葉，乃取其升發清陽之功。

4 遣方用藥，特色鮮明

4.1 重視溫脾養胃 治療泄瀉以化濕邪為要，而濕為陰邪，故整體上以溫藥燥化為主。筆者統計了《沈芊綠醫案·泄瀉》中治瀉的20篇醫案中所用的144味藥物，發現其中藥性偏溫熱的有90味，占據全部藥物的62.5%，而藥性偏寒涼的僅14味，可見沈氏對于溫中化濕法的重視。脾胃互為表里，故治脾需兼顧和胃、護胃。臨證中，沈氏多用六神曲、半夏曲、炒谷芽等消食和胃，以助運化。胃喜潤惡燥，若過用溫燥易傷胃陰，故其常反佐偏涼之白芍配伍炙甘草酸甘化陰以柔養胃陰，兼顧脾胃、平調中焦而共奏止瀉之功。此外，倘若用到苦寒之品如黃芩時，常配伍川厚樸、谷芽等平調寒熱；當用到滋膩之品如熟地黃時，會標明“炒松”，以防其礙胃，都體現出護胃的思想。

4.2 久瀉治宜固澀 李中梓提出的“治瀉九法”，其中“固澀”法位列最末，并非因其效果不著，而是泄瀉初起時多為實證，以調整臟腑陰陽入手，以前八法為主，便可取效，但久瀉者多脾虛胃弱，非峻補可以止，故當佐收斂固澀之品，以期先控制癥狀，再徐圖緩治。書中多次用到“補骨脂、肉豆蔻”藥對，既可溫腎暖脾，又可澀腸止瀉。此外，沈氏也會用味澀之烏梅肉、黑殼建蓮以收澀止瀉，“久瀉加山茱，建蓮……真是如響斯應”[2]71。黑殼建蓮即蓮子，其性平，味甘、澀，有補脾止瀉之用。仝小林院士亦喜用蓮子配伍芡實、薏苡仁組成治療脾虛泄瀉之基礎小方[7]。

5 結語

沈金鰲治療泄瀉之思想上承《內經》，又旁征博引各家學說闡釋中醫泄瀉理論的源流發展，理法方藥較為完備。沈氏強調濕邪是泄瀉之基礎病因，并舉例說明濕邪兼夾其他“六淫之邪”或其他邪氣乘濕而導致泄瀉的證治；治療上重視脾胃、大腸、肺、腎等多臟腑整體調治；方藥選擇首以健脾和胃理中焦之品，“不可離白術、白芍、甘草”，“淡滲利竅”常選擇車前子、茯苓、澤瀉等，“必用升提陽氣之品”如升麻、柴胡、防風、荷葉等，久瀉又宜澀腸止瀉，藥如補骨脂、肉豆蔻、蓮子等。沈金鰲治療泄瀉思想及其醫案對于拓寬臨床治療泄瀉之思路、指導遣方用藥有一定的參考價值。