基于“動靜筋結點”針刀治療神經根型頸椎病機制探討*

唐志杰 王澤宇 劉天宇 付 磊

（湖南中醫藥大學第二附屬醫院，湖南 長沙 410000）

神經根型頸椎病（CSR）是頸椎病中最為常見的類型之一，占整個頸椎病發病率的50%～60%［1］。其發病機制主要是由于頸椎外源性穩定以及內源性穩定被破壞，使髓核突出、關節突關節及鉤椎關節增生、椎體移位以及頸椎生理曲度改變，導致椎間孔變窄，壓迫C5～C8脊神經根而產生相應神經支配區域感覺、運動障礙。CSR具有發病人數迅速上升、發病年齡逐漸年輕化的特點，已經嚴重影響人們的生活質量。西醫治療CSR無特殊治療手段，大多以藥物改善循環、營養神經、非甾體類鎮痛藥等治療，具有短期鎮痛、消炎效果，但存在胃腸道損傷的副作用。中醫目前多采用針刀、針灸、推拿、刺絡等治療，效果可觀，但仍有部分患者遠期療效欠佳。本文通信作者付磊在臨床中采用針刀療法結合動靜筋結點治療CSR療效明顯，且復發率較前明顯下降。故本文旨在探討常規針刀術后遠期療效欠佳的原因，并探討基于“動靜筋結點”針刀治療神經根型頸椎病機制，為臨床治療神經根型頸椎病提供新思路并舉例明之。

1 神經根型頸椎病與經筋

頸椎穩定性主要分為內源性與外源性，前者為靜力平衡，其結構有椎體、椎間盤、韌帶、附件等；后者是動力平衡，其組織有肌肉、肌腱、筋膜等。在長期頸椎病的臨床實踐和生物力學的研究中，有學者提出“筋骨失衡，以筋為先”的理論［2］，筋與骨本就是對立統一體，筋主動，骨主靜，兩者相互為用，共同完成人體運動，但在日常生活中，直接導致骨損傷的情況不多見，大多以慢性損傷為主，慢性筋骨病損先從經筋的損傷開始，進而影響到靜力平衡的骨與關節。《素問·痿論》曰“宗筋主束骨而利機關者也”，經筋不僅是運動肌運動的重要組成部分，還能保護肌肉、骨關節；經筋的功能也導致了在慢性損傷的過程中，其成了主要受損傷的組織。經筋的病變始終貫穿于CSR發病的全過程。

2 經筋與筋結點

經筋病變中病理關鍵是筋急，其病理產物是筋結點。臨床上常見引起經筋急的病因有以下3類。1）邪結于筋。張景岳在《景岳全書》說“蓋痹者，閉也，以血氣為邪所閉，不得通、行而病也”。意思是外感邪氣侵犯人體，結聚在筋骨，使氣血運行不暢，不通則痛，痛則筋急。2）累積勞損。《素問·宣明五氣篇》曰“五勞所傷，久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋”，長時間的重復同一關節運動以及保持一個不良姿勢很久，必然會使經筋受損，經筋通過繃緊、痙攣的方式保護肌骨。3）外力傷筋。直接或間接的外力損傷，在筋膜結構受損或慢性勞損后，軟組織受到保護性收縮以及炎性介質釋放，繼而筋急。如疾病進一步發展，則可在經筋循行上觸及硬結、條索病理產物，稱之為“筋結點”，其卡壓神經、血管后，在局部可形成無菌性炎癥，同時可影響遠端的氣血供給，形成血不榮筋，故有“結解”則經絡通、氣血和、陰陽平，正如《靈樞·刺節真邪》所言“此必有橫絡盛加于大經，令之不通，視而瀉之”。可見“橫絡”致使經脈氣血不利，故治療CSR的關鍵在于解除“橫絡”卡壓。

3 CSR常規治療點——靜態筋結點

靜態筋結點是指CSR患者在“弓弦網眼”理論下頸項局部所形成的較為固定的筋結點。有學者提出“弓弦網眼”理論與經筋理論具有強相關性［3］。“弓弦理論”是指將人體骨骼定義為弓，與骨相連的軟組織為弦，而經筋是軟組織形態的高度概括［4］，故經筋可作為弓弦理論里的弦；針刀醫學來看，由于弦的慢性勞損，最終會影響弓的結構，“點線面體”理論結構是大多數學者認可的理論，以弦的慢性勞損為始，繼而弦兩端產生筋結點［5］，又以弦的走行為橋梁，以解剖層次為面，再以不同解剖層次為體，形成以點到線、以線到面、以面到體的立體網絡狀病理構架，即“網眼理論”［6］。“弓弦網眼”理論認為是在弓弦結合部最先出現筋結點，因此處應力最大，繼而會影響到與之相對應的弦，從一個點的疼痛到線性疼痛，最后引起弓本身出現病變。在慢性損傷的CSR患者中，弓已經發生了病變，反推之，與之相連的弦也發生了病變，而病變最嚴重的應當是弓弦結合部，于是在“弓弦網眼”理論下出現了“T”型定位松解法［7-8］，后來又有學者提出“頸六刀”定位法［9］、兩點三線定位法［10］等對其進行補充。

筆者通過以上主流針刀定位方法總結針刀治療CSR常用選點如下：項平面、頸椎棘突間、關節突關節上的關節囊、橫突后結節和兩側肩胛骨內上角，以上選點均為頸椎上弓弦結合部和關節突關節上的關節囊，也就是CSR患者高發筋結點所在部位，稱之為靜態筋結點。在臨床中，治療頸椎局部靜態筋結點療效可觀，但仍有部分患者遠期療效欠佳。

4 常規針刀術后遠期療效欠佳原因分析

CSR患者早期大多是頸型頸椎病，以頸部酸痛不適感為主，大部分患者頸椎活動受限，少數可出現上肢放射痛，此時針刀頸項局部尋找靜態筋結點治療有著很大的優勢，其具有高治愈率及低復發率［11］，但CSR患者遠期療效卻不盡人意。分析其原因，CSR患者大多有頸椎結構性改變及可在頸項部觸及較多筋結點，針刀將頸項局部“橫絡”松解后，打破了原有的病態平衡，造成平衡紊亂，因為針刀松解本就起到了減張效果，可改善局部血液循環，減輕局部癥狀，但松解后的肌肉會被力線上緊張的肌肉被動牽拉，導致癥狀的反復發作。此類患者病史可長達數年，除了局部有靜態筋結點，遠端已產生筋結點，只處理頸項局部，病情會暫時好轉，但在新的病態平衡下，遠端筋結點通過經筋的力線傳導對頸項部軟組織長時間牽拉，最終會在頸項局部產生新的筋結點。除此之外，部分醫師因局部廣泛松解缺乏精準評估疾病力學失衡的原因，傷及正常組織結構從而加重局部炎性滲出，炎癥代謝產物又刺激肌肉產生疼痛。當肌肉受到損傷引起疼痛時，該塊肌肉會出現保護性痙攣。肌痙攣的出現使得局部軟組織發生異常高應力，微循環障礙進一步加重，炎癥代謝產物增多，形成惡性循環。針刀術后頸部肌肉長期處于緊張痙攣狀態，使得血液循環障礙，繼而血管通透性增強，血內大量的致痛物質滲出，同時伴有軟組織的異常應力，使得頸部軟組織轉變為組織粘連、纖維化、瘢痕，從而使得癥狀反復發作，遠期療效欠佳。

因此，我們在治療CSR時不應只關注于局部，而要有整體思維，積極尋找發病因素以及新病態平衡后產生的遠端筋結點以達到更加完善的療效。

5 CSR的又一治療重點——動態筋結點

動態筋結點是循經遠端的筋結點。從經筋角度看，十二經筋分布特點可概括為“結、聚、交、合”，經筋“結”“聚”的特點使之成為關節活動、肌肉運動的結構基礎，“交”“合”的特點促使其能夠相互影響、協調統一。《黃帝內經》曰“病在筋，調之筋”，當患者已經出現神經根型頸椎病的臨床癥狀時，說明筋已傷，筋不是一個點，而是一個立體的面，此時循經遠端刺激動態經筋點治療項痹的機制是疏通經絡促進氣血運行，松解遠端動態筋結點以恢復經筋功能。

有研究發現［12］，肌筋膜與經筋的循行路線相似度非常高。兩者的結構、功能、治療原則、臨床效果相關性都很高［13］，肌筋膜鏈理論打破了“肌肉孤立學說”，人體肌肉不是孤立存在的，肌肉之間是由筋膜相連，而肌肉與骨骼也是由筋膜和相應結締組織連接，筋膜將零散的肌肉和骨骼組成了肌肉骨骼系統，在這個系統中張力和收縮力之間維持著平衡，相互協調和相互制約以保持各個部分的張力與收縮力的平衡，從而維持人體在動靜狀態下的平衡。人體所產生的運動以及靜態維持都是由一條條力線協同完成的，當在病理狀態下，人體將會調動全身力線共同去代償，以確保整體的功能的平衡，也就是局部影響整體，例如神經根型頸椎病患者的頸椎上附著的肌肉處于負載狀態，這個狀態會讓整個人體一起去協調適應，當負載太大，超出了整體的適應范圍時，結構就會被破壞。因而在局部-整體的代償理論下，CSR患者出現的靜態筋結點并不都是頸項局部的問題，而是由與其相關力線上的肌肉長期受力所致，所以有時候單純在局部施治效果并不理想。當頸椎旁的肌肉長時間處于負壓狀態，勢必會通過筋膜力線傳導影響到遠端而產生新的筋結點，此處也為動態筋結點。

總之，當患者已經診斷為CSR時，說明骨關節或椎間盤已有病理改變，根據“弓弦網眼”理論，頸項部肌肉已經形成了負載狀態，進而產生了靜態筋結點，但此時遠處是否有動態筋結點，需進一步觸診檢查。

6 神經根型頸椎病的筋結點找尋

結筋病灶點的解剖實質就是瘢痕結締組織［14］，其有3個明顯特征：按壓疼痛敏感、可觸及組織中有結節、條索以及分布在十二經筋之上［15］。筋結點處一般多有壓痛，壓痛處筋膜成分較多，血管及組織較少，神經根受累后，其內組織不能釋放營養物質，導致肌肉局部代謝增加，產生血管收縮物質，隨著時間發展逐漸發生肌肉攣縮，可形成條索結節，肌肉攣縮后加重血管受壓情況，使肌肉供血情況進一步惡化，繼而有害物質積滯產生酸痛等癥狀，并形成筋結點［16］。有研究表明，通過觸診確定的結筋病灶點，如條索、結節等指下感覺與肌骨超聲影軟組織厚度增厚的影像學征象的高度統一［16］。

靜態靜結點觸診包括1）檢查骨性標志附近筋結點：枕骨下周圍（項平面）一頸椎棘突下及棘突旁一橫突周圍一肩胛骨內上角周圍。2)動態筋結點觸診：在頸部附近首先通過觸診確定筋結點或疼痛區域，再通過經筋循行路徑將其劃分至相應的經筋，按照經筋循行順次按壓、推循過程中，指力由輕漸重，循序漸進，觀察肌肉是否會有條索狀筋結或塌陷等特殊現象。如有發現筋結則進行針刀治療，如沒有，則不需要治療，根據患者情況而定。

7 病案舉隅

患某，女性，43歲，文職人員。2020年11月7日，因“頸肩部疼痛4年余，加重伴右上肢麻木1月余”首次就診，患者4年前因長時間電腦前工作出現頸肩部脹痛，有時脹痛感可至右上臂外側，曾多次到社區門診就診，考慮“頸型頸椎病”，針灸、推拿等治療后可緩解，但病情易反復發作。1月前，因加班后自覺頸肩脹痛加重，同時出現右上肢麻木，麻木感可放射至右側拇食指。查體：頸椎活動度受限［前屈23～26°，后伸30～31°，側屈屈曲（左）：23～25°；屈曲（右）：19～21°；旋轉（左）：31～34°；旋轉（右）：30～32°］。專科檢查：步入病房，步態正常。C4/C5、C5/C6棘突間、棘突旁壓痛明顯，四肢淺深感覺對稱正常，四肢肌力正常，四肢腱反射正常，右側臂叢神經牽拉試驗（+），余無異常，VAS評分6分，頸椎正側位片示：頸椎生理曲度變直，C3～C7椎體邊緣顯示增生變尖，C4～C5、C5～C6椎間隙變窄。舌暗紅，舌下絡脈粗，苔少，脈弦澀。西醫診斷：神經根型頸椎病。中醫診斷：頸痹，瘀血阻絡證。

治療經過：根據“弓弦網眼”理論，觸及頸項部靜態筋結點，其具體定位為：在C4/C5及C5/C6棘突間及旁開2.0 cm的左右關節突關節定點，共6點，每周1次，共2次。第1次治療后，患者癥狀好轉，但肩頸部仍有酸痛，右上肢麻木仍有，于是1周后再次進行第2次針刀治療（具體定位操作同第1次）。治療后，患者頸肩部疼痛有加重趨勢，遂于2020年12月17日來本院門診復診，現癥見：頸肩部疼痛，伴有明顯沉重、酸困感，疼痛部位涉及后背、右上肢抬舉不利，右手手指端麻木，寐欠安，余無不適。查體：項部未見皮下血腫，原有C5～C6棘突間、關節突筋結壓痛點現已無壓痛，右上肢外展小于100°，余無不適。基于經筋理論，在手足三陽筋循行部位進行觸診檢查，發現患者三角肌中束、小圓肌、大圓肌、右肘關節伸肌總腱、豎脊肌骶骨止點處可明顯觸及筋結點。選取以上動態筋結點，予以針刀治療。經治療，患者右上肢運動及麻木癥狀明顯好轉，頸肩部癥狀較前稍有緩解，治療后1周電話隨訪問，患者頸肩部已無不適感。1個月后隨訪，頸肩部不適感僅在長時間工作后出現，且程度輕，右手活動已無障礙，麻木感已消失。

按：患者頸椎病病史4年之久，頸部肌群已形成病態平衡，且已經通過力線傳導影響到了遠端組織形成了動態筋結點，而“頸六刀”松解術從頸椎局部靜態筋結點入手，多次在同一部位解結，造成局部炎性滲出增多，出現了項部沉重、酸困感，因頸部靜態筋結點已解開，打破了原有的病態平衡，又因遠端動態筋結已經產生，從而出現了新的病態平衡，這時導師從經筋理論出發，尋找與神經根型頸椎病相關聯的手足三陽筋遠端的動態筋結點，并予針刀松解，將新出現的病態平衡打破，從而恢復正常生理平衡。

8 結 語

隨著研究的深入，在治療CSR中，人們已經意識到“先治筋，后治骨”的重要性，但如何“治筋”仍值得探討。筆者選擇筋結點作為治療點是因為經筋損傷是由連續病理過程中的損傷和修復再生共同組成，而當患者出現病理產物筋結點時，大多都不能進行自我修復，需要干預治療。目前臨床上針刀治療一般用于患者軟組織損傷不能自我修復而引起的一系列較為嚴重的癥狀，對比針刺、灸法、拔罐、推拿等臨床常用治療方法來說，針刀更適合于有結構改變的疾病。CSR正屬于有結構改變的疾病，所以針刀療法較其他療法來看，在病程和療效上都具有顯著優勢。但針刀仍屬于一個閉合性手術，治療過程中仍會有一定程度的損傷，不可在局部反復刺激。故本文提出頸項局部靜態筋結點與遠端動態筋結點相結合，一來可以避免針刀在局部的反復刺激，加重炎性滲出，二來可以從整體出發，調整患者的病態平衡，減少復發率，無疑對神經根型頸椎的療效大有裨益。