中醫學對鼠疫防治之認識*

陳騰飛 張 偉 齊文升 馬成杰 劉清泉△

（1.首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 100010；2.中醫感染性疾病基礎研究北京市重點實驗室，北京 100010；3.首都醫科大學附屬北京地壇醫院，北京 100015；4.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053）

鼠疫是我國傳染病防治法規定的甲類傳染病，是一種自然疫源性疾病，我國存在12種類型的鼠疫自然疫源地。鼠疫的致病原為鼠疫耶爾森菌，主要在嚙齒類動物之間通過蚤類相互傳播。鼠疫在自然疫源地時有散發病例，目前治療鼠疫的特效藥物為鏈霉素，為提升治療效果常與其他種類抗菌藥聯合應用［1］。

鼠疫的流行歷史久遠，據醫史學家范行準研究［2］，“鼠疫可能在我國2世紀左右已由印度傳入”，對于鼠疫大流行，范氏認為“鼠疫自12世紀30年代在廣州登陸之后，就蔓延了今之山西、河南、河北諸省，人們用它的癥狀來做病名，如‘時疫疙瘩’‘大頭天行’‘陰毒’‘陽毒’等。它們已具備了鼠疫中的敗血癥、腺鼠疫、肺鼠疫等的病象”。本文就古代中醫參與鼠疫防治的概況、鼠疫的中醫病名、發病特點、核心病機、治則治法、方藥進行梳理，并探討在當今具備先進的防疫條件和特效藥物的情況下，中醫在鼠疫治療中可發揮的作用。

1 中醫參與鼠疫防治的歷史概況

范行準研究認為《金匱要略》的陰陽毒可能包含了鼠疫。但筆者認為陰陽毒其癥狀簡略，尚不足為憑，在此之后的醫學典籍中有更類似鼠疫的記述，如《千金翼方》論述［3］“凡惡核似射工，初得無定處，多惻惻然痛，時有不痛者，不痛便不憂，不憂則救遲，救遲則殺人，是以宜早防之……初如粟或如麻子，在肉里而堅似皰，長甚速，初得多惡寒，須臾即短氣”。金元四大家李東垣曾在濟源遭遇“大頭天行”之疫［2］，并擬定普濟消毒飲防治［4］，范行準認為此次疫病即鼠疫。但此后關于鼠疫，始終無專著系統論述。直到清末廣東鼠疫大流行［5］，醫家開始大量救治本病，并出版了一系列鼠疫專著。首部專著為吳宣崇所著《鼠疫治法》（1891年，廣東），其次為羅芝園之《鼠疫匯編》（1891年，廣東），尤其以羅氏著作流傳最廣影響最大。此后又出現了《急救鼠疫傳染良方》（1894年，廣東番禺）、《惡核良方釋疑》（1901年，廣東南海）、《鼠疫約編》（1901年，福建福州）、《鼠疫抉微》（1910年，江蘇嘉定）等系列鼠疫專著［6］。當時清朝政府尚無公共衛生防疫體系，這些醫家雖然挽救了大量的鼠疫患者，但比起十萬余人的死亡而言，無疑杯水車薪。

1894 年法國人耶爾森至香港疫區分離出鼠疫桿菌，鼠疫的致病源始為世人所知［7］。1910年東北鼠疫暴發流行，清政府任用伍連德采用“封城”“隔離”等“切斷傳播途徑”的防疫法，控制了鼠疫的蔓延，“肺鼠疫”可通過飛沫傳播亦在此時被發現。從此，鼠疫的病原學和傳播途徑已經明晰，現代的隔離防疫措施也逐漸開始推廣［8］。但當時針對鼠疫傳染源的控制、發病人群的救治仍然缺乏有效手段，中醫界仍在積極使用中醫藥方法繼續鼠疫防治工作，鼠疫著述更是借助出版事業的發達大量問世。隨著清政府1912年滅亡，國家陷入紛亂，缺乏強力有的行政干預手段，通過“切斷傳播途徑”方法防控鼠疫已經難以施行，如1917年晉綏鼠疫流行時便難以達到1910年的隔離防控力度，鼠疫有蔓延態勢，中醫曹巽軒、孔伯華等申請得北洋政府許可，前往疫區救治患者并取得成效，著成《傳染病八種證治晰疑》［9］。

2 中醫對于鼠疫之病名及發病之認識

“鼠疫”這一病名最早即由中醫提出，吳宣崇所著《鼠疫治法》即確定了“鼠疫”病名。在此之前的鼠疫歷次流行中，人們根據鼠疫患者之臨床癥狀賦予其病名，在醫籍中出現頻率較高的命名有“核瘟”“疙瘩瘟”“大頭天行”“陽毒”“陰毒”“蛤蟆瘟”“瓜瓤瘟”。各地因地域差異而出現的病名更是多樣化，如“發人瘟”“起核瘟”“老鼠瘟”等，僅廣東各縣對于鼠疫之稱呼便多達十余種［10］。在本病的流行中人們逐漸意識到本病發生與病鼠有關，但對于本病的暴發流行的認識，并未專注于病鼠，而是認為鼠疫作為一種“疫病”，其暴發流行與自然環境有密切關系。羅芝園論鼠疫暴發原因云［11］“城市污穢必多，郁而成沴，其毒先見。鄉村污穢較少，其毒次及。故熱毒熏蒸，鼠先受之，人隨感之，由毛孔氣管入達于血管，所以血壅不行也”。曹巽軒、孔伯華等論述晉綏鼠疫暴發流行的原因時，對于鼠疫桿菌及其傳播途徑已經有了明確認識，但仍注重從自然環境氣候等方面論述鼠疫流行之原因［9］“方今戰事幾遍全球，國內用兵亦經多時，馬革裹尸，血流成渠，加之去秋大水為災，入冬地氣閉塞，一旦初陽上升，乖戾不正之氣，隨在皆可感觸。茍衛生不能，表里兼至，即無傳染之影響，亦恐不免。執此以觀，則今流行時疫，又豈僅鼠疫之為患使然耶？”

對于人接觸疫毒后的發病，易巨蓀認為“疫者，天地惡厲之氣也。人感毒氣或從口鼻入，或從皮毛入，其未入臟與腑之時，必在皮膚肌腠經絡胸膈之間”［12］。疫邪進而“直行中道，流布三焦，散漫不收，去而復合，病入血分，故郁而暴發”［9］；“亦有因外感，或饑飽勞碌，或焦思氣惱，觸動而發”［9］。一旦發病，則疫邪充斥奔迫，輕淺者“微痛微熱，結核如瘰疬，多見于頸脅腌膀大腿之間——爾時體雖不安，猶可支持”［11］，重者即“脈閉體厥”［9］。以上醫家論述，基本代表了當時中醫界對于鼠疫起病原因、發病特點的認識。

3 中醫對鼠疫病機演變及危重程度之辨識

鼠疫之發病，為疫毒之邪在血分郁而暴發，其核心病機為“熱毒迫血成瘀”，此已成為治療鼠疫之臨床醫家之共識。在此核心病機基礎之上，不同患者之間因體質稟賦及病情輕重差異，病機演變有所不同。易巨蓀認為［12］鼠疫之病機演變分入臟與入腑，入臟者死，出腑者愈，“臟，心腎也，在心則譫語，神昏直視，在腎則牙關緊閉，失音難治；腑，胃也。在胃雖譫語仍有清時，口渴，便閉，此病甚輕”。羅芝園認為本病在熱毒成瘀之基礎上，可見傳表而現白虎湯證、傳里而現承氣湯證，毒甚而見熱閉心包之證［11］。易氏與羅氏所言基本吻合，傳表傳里之白虎證承氣證即“出腑”，毒甚至熱閉心包即“入臟”。易巨蓀所云“入臟”為心、腎二臟，是對鼠疫最嚴重傳變結果的高度凝練概括，但在個體患者中，并不僅限于心、腎，“舌卷囊縮、手足瘛瘲”等“肝風”癥狀亦可見到。

中醫對于鼠疫患者危重程度之辨識，主要從意識狀況、軀體癥狀、脈象3個方面進行。

1）從意識狀況對鼠疫患者危重程度之辨識：神清者病輕，譫妄煩躁者病重，躁擾不寧或昏迷如“尸厥”者病危，此為所有疫病危重程度之通用識別法，鼠疫亦不能例外。如吳瑞甫云［13］“其神氣清者，可多遷延數日”；羅芝園云［11］“爾時體雖不安，猶可支持，病尚淺也”；易巨蓀云［12］“在心則譫語，神昏直視，在腎則牙關緊閉，失音難治……在胃雖譫語仍有清時，口渴，便閉，此病甚輕”，此皆從意識改變的輕重程度來辨識鼠疫之危重程度。2）從軀體癥狀進行危重程度之辨識：羅芝園從淋巴結的外觀和伴隨癥狀進行辨識［11］，輕癥表現“核小、色白、不發熱”；稍重癥表現“核小而紅、頭微痛、身微熱、體微酸”；重癥表現“單核紅腫、大熱、大渴、頭痛、身痛、四肢酸痛”；危癥表現“陡見熱渴痛痹四證”或發病即“面身紅赤，不見結核”。易巨蓀從淋巴結腫大與發熱癥狀出現之時間先后，辨識鼠疫患者之輕重，其認為“大約以先發核為輕，熱核并發次之，熱甚核發又次之，病將終發核，始終不發核為重”；又從結核之部位辨識輕重，“以在頂，在脅腋，在少腹為重，在手足為輕”［12］。3）從脈象對鼠疫患者危重程度之辨識：曹巽軒等通過救治鼠疫發現楊栗山論瘟疫之脈完全適用于鼠疫，鼠疫患者脈象見“洪、長、滑、數”者為輕癥；脈象見“沉”、“甚而閉塞”者為重癥；脈象見“沉、澀、小、急”或“脈兩手閉絕或一手閉絕”同時多伴見四肢厥逆者為危證；脈象見“沉澀而微，狀若屋漏”或“浮大而散，狀若釜沸”者為死證［9］。

4 中醫對于鼠疫之治則治法及方藥應用

鼠疫由疫毒侵襲人體而發病，治療的基本原則在于透解毒邪。疫毒與正氣相搏，出現“熱毒迫血成瘀”之病機，針對此核心病機之治法為解毒、清熱、活血［11］。中醫在鼠疫防治中使用頻率最高，有效率最高的方劑為王清任《醫林改錯》之解毒活血湯。但亦有醫家在論述鼠疫治療時，反對早期使用解毒活血湯，認為早期使用苦寒、破血之品，有阻遏氣機之弊、開門揖盜之嫌，進而提出應早期透邪外出給邪以出路，如冉雪峰提出［14］“清芳潤透”之“太素清燥救肺湯”與改良版的“急救通竅活血湯”。

民國時期關于鼠疫之論，百家爭鳴，其間亦多有矛盾而不可調和之處。但如果還原歷史進行辨析則發現，論述鼠疫之醫家大約可分兩類：一類為疫區之醫家，所救治者大多為重癥鼠疫，就診時已是“熱毒迫血成瘀”狀態，故針對來勢兇猛之疫情極力推廣解毒活血湯，以救治更多患者，代表醫家如羅芝園、吳瑞甫、梁達樵等；另一類為非疫區之醫家，結合自身所治療的鼠疫疑似病例或鼠疫輕癥個案，從學術角度發論，代表醫家如張錫純、冉雪峰等。前者從臨床需求立論，適宜于鼠疫暴發大流行醫療資源匱乏之時的“通治”；后者從學術嚴謹立論，適宜于救治鼠疫散發病例之時，或醫療資源充?？梢詫崿F個體化精細化治療之時；二者并行不悖，缺一不可。以下則融合二者以總結出中醫對于鼠疫之完整認識。1）鼠疫之輕癥：多選擇四診合參，靈活辨證施治，總體原則為“給邪氣以出路”，避免寒涼阻滯氣機，多選用王孟英“治結核方”、梁達樵“辟穢驅毒飲”、易巨蓀所提倡之升麻鱉甲湯等加減，代表藥物如銀花、蒲公英、連翹、升麻、大青葉、鱉甲、生石膏、菖蒲、郁金等。2）鼠疫之重癥：多選用解毒活血湯類方加減，代表方如參與福建鼠疫治療的醫家李健頤之“二一解毒湯”［15］（按：即活血解毒經過21次改良后之版本），北方參與鼠疫治療的醫家曹巽軒等擬定有“溫役之經驗方”。3）鼠疫之危證：證見神昏、肢厥、身冷、瘀斑、脈伏等，通常先服用芳香開竅辟穢之急救中成藥，如紫雪丹、安宮丸、神犀丹、紫金錠等，或配合針刺委中等處出血，以急開邪閉，繼而使用上述重癥處方大劑，一日數劑。4）鼠疫治療中，不同患者會出現兼夾癥、并發癥等不同，對癥加減之法亦極為豐富，如肺鼠疫咯吐血水予鮮蘆根汁頻頻灌服，如敗血癥鼠疫服用解毒活血湯仍不效，予藏紅花二錢煮水送服真熊膽等。鼠疫之預防，各醫家亦曾擬定處方，或焚燒以辟穢，或內服以清熱濕，在當時缺乏衛生防疫體系的情況下，起了一定的作用。限于篇幅，茲不贅述。

5 中醫在當今鼠疫治療中的作用

上文詳述了古代中醫針對鼠疫之治療認識，本節重點探討中醫在當今鼠疫治療中可發揮的作用。因鼠疫為自然疫源性疾病，尚無有效疫苗，難以徹底滅絕。且鼠疫菌株已經出現了耐藥現象［16］。鼠疫作為一種烈性傳染病，鼠疫桿菌導致的外毒素血癥，可引起全身炎癥反應，出現感染性休克、DIC、急性腎衰竭、意識障礙、呼吸衰竭（肺鼠疫更為常見）等［1］?？咕幬镌谑笠咧委熤须m然至關重要，但上述并發癥并非單純依靠抗菌藥所能解決?；颊叩闹委熜枰匕Y醫學的全方位參與，進行綜合的臟器支持救治。中醫在以往鼠疫的治療中并非針對鼠疫桿菌起效，而在針對病機（即西醫所說之病理過程）用藥取效，所謂“熱毒迫血成瘀”即劇烈的炎癥反應誘發DIC的過程，解毒活血系列方即通過阻斷此病理過程而取效。西醫的特效藥物可以解決病原，在一定程度上減輕中醫所說的“毒”的產生和釋放，液體復蘇也可以在一定程度上緩解中醫所說的“熱”，也會掩蓋或延緩中醫所說的“迫血成瘀（DIC）”，但鼠疫患者基本的病理過程并未被改變，“熱毒迫血成瘀”的核心病機依然存在，中醫的清熱解毒涼血活血治療仍然存在優勢。

對于腺鼠疫患者腫大之淋巴結，《鼠疫診療方案》處理建議為“予0.5%～1%的鏈霉素軟膏涂抹，必要時可在腫大淋巴結周圍注射鏈霉素并施以濕敷，病灶化膿軟化后可切開引流”［1］。局部使用鏈霉素易誘導細菌耐藥。中醫針對腺鼠疫的淋巴結腫大積累之方藥可促進淋巴結消散或促使其成膿，以便早期切開引流，從而縮短病程，減少抗菌藥暴露時間，降低耐藥菌的發生率。

在鼠疫大流行期間各型鼠疫皆有發生，但從資料記載來看，古代南方醫家積累之鼠疫治療經驗更偏重于腺鼠疫、敗血癥鼠疫，對于肺鼠疫尚缺乏經驗?，F代通過特效抗菌藥物及呼吸機支持治療，肺鼠疫死亡率較前有所下降，但仍屬治療棘手之危重癥。通過近期針對肺鼠疫病例的臨床診治觀察發現，肺鼠疫歸屬“溫熱疫病”，符合“衛氣營血”傳變規律，又具有“三焦”傳變的規律，熱毒之邪或經口鼻傷及肺衛，病情深入出現熱毒內閉，陽氣暴脫之危癥。結合中醫溫熱病診治理論及鼠疫治療經驗，肺鼠疫臨證之時可分3期論治。1）初期癥見發熱，汗出，口渴，全身乏力，肌肉疼痛，咳嗽咯痰，偶有痰中血絲；舌紅苔薄，脈數。證屬邪犯肺衛，氣分熱盛，治療宜清熱解毒宣肺邪熱，麻杏石甘湯、銀翹散、白虎湯、清瘟敗毒飲（小劑量）、清燥救肺湯可供選用。2）極期癥見高熱，有汗，咳甚，咯黃痰或膿痰，痰中帶血，喘憋明顯，皮疹，舌紅絳，脈大，證屬熱毒閉肺，營血熱盛，治療宜清熱解毒，涼營宣肺，宣白承氣湯、清營湯、清瘟敗毒飲（中劑量、大劑量）可供選用。3）厥脫期癥見發熱，喘促持續加重，四末不溫，皮疹多，色暗，甚者神昏，脈微欲絕，證屬邪閉陽脫，治療宜回陽救逆，開閉瀉熱，獨參湯、參附湯、生脈散、承氣湯、安宮牛黃丸可供選用。

以上僅針對原發病鼠疫治療中，中醫藥所能發揮的作用進行了探討。而重癥鼠疫患者，一旦臟器衰竭即屬于危重癥范疇，中醫藥在危重癥救治中的優勢作用亦會在鼠疫重癥中得到體現，如針對ARDS的通腑瀉肺、針對AKI的活血通絡、針對應激性潰瘍的通腑瀉熱等，均是中醫藥在鼠疫患者整個治療中所能發揮的作用。隨著傳染病防護的嚴格執行，像1910年東北肺鼠疫那樣，大批醫師前赴后繼犧牲的局面已經一去不返，中醫臨床醫生可以在防護服下游刃有余地進行四診合參，本著“傳承精華，守正創新”的學術理念，在傳染病防控中更好地貢獻自己的力量。