中醫藥治療室性期前收縮研究進展*

張 垚 楊 繼 高晟瑋 張秋月 王保和△ 趙英強

（1.天津中醫藥大學，天津 300193；2.天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300250）

室性期前收縮是心律失常的一種，又稱為室性早搏，簡稱室早，指由于希氏束分叉以下心肌提前除極而發生的早于正常的心搏，是臨床上最常見的室性心律失常類型，發生在無器質性心臟病患者的短暫室性心律失常預后良好，但持續性室速和室撲與室顫極易引起心源性猝死［1-2］。目前西醫治療室性期前收縮主要依靠指南推薦的抗心律失常藥物和射頻消融術，然而抗心律失常藥物對竇律轉復和維持的作用有限，又易引起嚴重的心臟外器官不良反應，長期使用存在一定風險；射頻消融術費用較高，卻僅對部分患者有效，且遠期療效不佳，難以廣泛應用。近年來，大量臨床研究顯示中醫藥在室性期前收縮的治療上取得較好的臨床療效。現就中醫藥對室性期前收縮的研究進展綜述如下。

1 室性期前收縮的中醫認識

中醫古典醫籍中并無室性期前收縮的記載，但根據其發病時心慌、乏力、胸悶、短氣等臨床特點，將其歸屬于“心悸”“怔忡”等范疇。其基本病因病機多責之氣血陰陽虧虛，痰飲瘀血阻滯，導致心失所養，心脈不暢，心神不寧，發為本病。在病變初期因病致虛，隨著病情的加重和疾病的轉化，因虛致實，逐漸形成本虛標實之證。近年來，隨著中醫學的發展，對室性期前收縮的病因病機和辨證施治又有了進一步的認識。如余靖教授認為體虛勞倦、七情內傷、藥食不當是室性期前收縮發病的主要病因，病位雖在心，與肝、脾、腎關系密切。治療上重視氣血陰陽與臟腑生克制化的關系，并將室性期前收縮分為氣陰兩虛、心腎陽虛、心脾兩虛、肝郁化火、瘀阻心脈、痰阻心脈6種證候類型［3］。姚魁武教授認為室性期前收縮所致的心悸與心陽失守、心血不充、神不斂藏有關，多為本虛標實之證，治療以“燮理陰陽，安神定悸”為治療大法，重視宗氣、陽氣與神志對于心脈的調攝作用［4］。謝海波教授認為室性期前收縮無論是氣血陰陽虧虛，還是痰飲瘀血阻滯，均與脾胃功能息息相關，主張從“脾”論治［5］。趙海濱教授研究發現，室性期前收縮患者常出現脾氣虛弱與內生火熱并見的臨床癥狀，主張從“陰火”立論［6］。王承龍教授認為本病雖病位在心，但與肝密切相關，情志因素是本病的主要病因，強調從“肝”論治［7］。吳偉教授認為室性期前收縮的基本病機以心脈瘀阻為主，同時伴有心神不安的證候，治療上應以活血為要，心神同治［8］?？梢?，室性期前收縮的基本病機主要在虛（氣、血、陰、陽）實（痰、郁、瘀、火）兩方面，病位在心，與五臟相關，且病變易累及心神，治療上多以虛實為綱，標本兼治，臟腑兼顧，同時注重養心安神。

2 治法方藥

對于室性期前收縮的治療方法，除上述論述外，還有醫家強調本病的發病特點與“風證”有相似之處，外風、內風均可導致室性期前收縮的發生。臨床當在清熱、化痰、平肝、養血、滋陰的基礎上，應善加祛風熄風，同時重視補益心氣，養心安神，使心神得養，邪不可干而風自止［9］。方祝元教授認為室性期前收縮病機總屬“不和”，氣血陰陽虧虛、痰瘀互結是本病的基本病機。治療時多從“和法”辨治，通過益氣和血、調和營衛、平衡陰陽、交通心腎、心肝同治等方法共同調治，療效顯著［10］。林謙教授從“氣血”立論，認為心氣不足是室性期前收縮的基本因素，瘀血、痰熱等為繼發病理產物。主張益氣活血，清心化痰，安神復脈，創制參連復脈顆粒，臨床及實驗研究均顯示療效顯著［11］。近年來，諸如此類醫家多根據室性期前收縮的中醫病因病機及證候證素特點，通過專病專方、中成藥、中醫外治法等多樣化治療，取得了良好療效。

2.1 專病專方

2.1.1 自擬經驗方 全國名老中醫裴學義教授認為室早發病重要的病理因素是熱邪，當以“辛涼清熱”為法，創制了復律養心湯，方以鮮蘆根、鉤藤、蓮心三藥為君，清心瀉火除煩；遠志、百合、酸棗仁為臣，清心養血安神；佐以竹葉、苦參助蘆根、鉤藤、蓮子心以清熱。使邪熱去，脈律復，則心神安。楊陽等［12］研究觀察了復律養心湯聯合鹽酸普羅帕酮治療63例兒童頻發室性期前收縮中醫辨證為熱邪擾心證的臨床療效。結果顯示，加用復律養心湯能有效減少患兒24 h室性期前收縮次數，改善臨床癥狀。國醫大師劉志明教授從心腎立論，認為本病的病機為腎精虧虛，無法溫煦心主，使心失所養，以致氣虛不得固，心氣外泄。治療主張心腎同治，補益心氣，兼顧滋養腎陰，創制滋腎養心方。方中太子參、當歸為君，益氣養血；黃芪、生地黃、桑葚為臣，益氣升陽，滋養腎陰；佐以煅龍骨、甘松、酸棗仁，收斂心氣，鎮驚安神［13］。劉如秀教授繼承劉志明教授學術精華，1項關于滋腎養心方治療室性期前收縮心腎不交證的自身對照研究，在干預1個月后，結果顯示服用滋腎養心方能有效改善自主神經功能，提高迷走神經張力，降低交感神經張力，改善心悸、胸悶、倦怠乏力等臨床癥狀［14］。胡繼強等1項隨機、對照、安慰劑研究觀察了運用益氣復脈合劑能顯著提高室性期前收縮中醫證候積分，減少室早次數，安全性好［15］。戰志陽對72例頻發功能性室性期前收縮辨證為氣陰兩虛型患者進行前瞻性隨機、平行、對照臨床觀察，對照組給予穩心顆粒，試驗組給予自擬方劑柴甘止悸湯。結果顯示柴甘止悸湯能有效改善頻發功能性室性期前收縮患者中醫臨床癥候，明顯減少24 h室性期前收縮次數［16］。付玲等進行隨機對照研究，對照組給予酒石酸美托洛爾片，試驗組在對照組基礎上聯合定悸復脈湯，結果亦顯示定悸復脈湯能夠有效調節心臟自主神經系統功能，促使交感、副交感神經張力平衡，顯著降低心律失常發生率［17］。賈海忠總結多年臨床經驗，提出從中西醫結合角度，從微循環與升清降濁的關系出發治療室性期前收縮，“升清”（提供營養物質和能量）為主要手段，通過改善心肌微循環，達到“降濁”（廢物正常代謝）為主要目的，取得了很好的效果［18］。

2.1.2 經典名方化裁 經典名方簡稱經方，一般來源于古代古典醫學書籍或具有代表性的古代醫學書籍，長期以來被各代醫家所使用，其療效確切，效果明顯。除專病專方外，通過對經方合理化裁，只要方證相對，即可臨床使用，在一定程度上豐富擴大經方的應用范圍。黃連溫膽湯出自陸廷珍《六因條辨》，具有清熱燥濕、理氣化痰、和胃利膽之功效。痰火擾心是頻發室性期前收縮的常見一種證型。王冕等觀察黃連溫膽加減方聯合酒石酸美托洛爾治療頻發室性期前收縮的臨床治療效果，兩組在西醫常規治療基礎上，對照組給予口服酒石酸美托洛爾片，觀察組在對照組基礎上加服黃連溫膽加減方，結果顯示，黃連溫膽加減方聯用酒石酸美托洛爾，可顯著降低中醫證候積分、減少室性期前收縮發生頻率，總有效率95.24%，顯著高于對照組的69.57%，無明顯不良反應［19］。生脈散出自《溫病條辨》，由黨參、麥冬、五味子組成，具有益氣養陰，斂汗生津的功效。王喜玲等觀察了生脈飲聯合胺碘酮治療冠心病室性期前收縮的臨床療效，對照組給予胺碘酮口服，治療組在對照組基礎上聯合生脈飲，治療3周后，結果顯示治療組患者冠心病室性期前收縮次數顯著減少，治療組的治療可改善自主神經功能，保護血管內皮功能，臨床療效較佳，且安全性較高［20］。升陷湯出自張錫純《醫學衷中參西錄》，主治胸中大氣下陷，氣短不足以息。吳欣芳等研究發現，對照組給予鹽酸普羅帕酮片，治療組在對照組基礎上聯合升陷湯加味，治療4周后，結果顯示治療組療效較對照組有優勢［21］。此外，桂枝甘草龍骨牡蠣湯［22］、天王補心丹［23］、真武湯［24］等古方化裁應用也取得了良好的治療效果。

2.2 中成藥治療

中成藥是在中醫藥理論指導下，遵循君、臣、佐、使配伍原則，以中藥材為原料，按照規定的處方、生產工藝和質量標準生產的制劑。隨著中藥制劑（丸、散、膏、丹）的不斷規?；蜆藴驶?，具有抗心律失常作用的中成藥也相繼問世，這無疑為治療室性期前收縮提供了更多的選擇。且中成藥具有服用方便，便于攜帶、貯藏，價格低廉，選擇性強等特點，臨床應用十分廣泛。

2.2.1 參松養心膠囊、通心絡膠囊 參松養心膠囊和通心絡膠囊是由吳以嶺院士創新絡病理論研制而成的現代中藥制劑。其中參松養心膠囊由生脈散加減變化而來。方以人參、麥冬為君藥，補氣榮絡，養陰安神，桑寄生、山茱萸肉補腎培元，黃連、丹參清心活血，共為臣藥；佐以酸棗仁、五味子養心血、斂心陰，赤芍、土鱉蟲活血通絡，龍骨鎮驚安神。全方溫清并用，通補兼施，共奏益氣養陰，活血化瘀之功效。于良等認為參松養心膠囊可降低冠脈阻力、心肌耗氧量改善機體應激狀態，調節自主神經功能，研究證明應用美托洛爾聯合參松養心膠囊具有典型的增效減毒效果。實驗研究也證實，參松養心膠囊具有多離子通道阻滯作用，調節自主神經功能，抑制心室重構［25-26］。通心絡膠囊主要成分為人參、水蛭、全蝎、赤芍、蟬蛻、土鱉蟲、蜈蚣、檀香、降香、乳香、酸棗仁、冰片，具有益氣活血、通絡止痛的功效。方中以人參補益心氣為君，氣旺則血行；水蛭、土鱉蟲、全蝎、蜈蚣、蟬蛻活血化瘀、逐瘀通絡為臣，取其善走之性，通絡解痙，赤芍、冰片為佐使，具有活血散瘀止痛之效，使壅塞經絡得以通利。諸藥合用，補氣不壅滯，活血不傷正，共奏益氣活血，通絡止痛之效，相得益彰［27］。劉愛英通過一項RCT實驗探討通心絡膠囊聯合琥珀酸美托洛爾治療老年冠心病室性期前收縮，觀察組室性期前收縮改善狀況優于對照組，改善其血管內皮功能，并能顯著降低患者膽固醇水平，療效確切［28］。

2.2.2 通脈養心丸 通脈養心丸由東漢張仲景所著《傷寒論》中“炙甘草湯”方劑化裁，通過天津市名老中醫董曉初先生加減后成為院內制劑，經由國醫大師阮士怡教授進一步調整完善而成［29］。方中君藥為地黃、甘草，功效為益氣養陰，助心以補氣血陰陽之虛；臣藥為麥冬、五味子、黨參、制何首烏，以輔助君藥益氣滋陰；佐藥為龜甲、阿膠、雞血藤，功能滋陰養血，并通脈止痛；使藥為大棗、桂枝，不僅溫經通脈，又可以調和諸藥。本方中龜甲、阿膠得桂枝之辛散且使補而不膩；桂枝得麥冬、阿膠之滋潤而使溫而不燥，從而使本方體現了補氣不壅、溫陽不燥、養血不滯、滋陰不膩的特點［30］?，F代藥理研究表明，通脈養心丸可保護心肌缺血，增加缺氧耐受力，降低冠脈阻力，增加冠脈血流，抗動脈粥樣硬化和心律失常，增強心肌抗缺氧能力，抑制血小板聚集，增加纖溶酶活性［31-33］。孫希鵬等［34］1項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究，對照組給予酒石酸美托洛爾片，治療組在對照組基礎上聯合通脈養心丸，結果顯示治療組總有效率76.4%，明顯高于對照組51.4%，無明顯不良反應。

2.2.3 養心定悸膠囊 養心定悸膠囊由石藥集團生產，是目前臨床醫師認可的抗心律失常藥物。該藥由地黃、麥冬、紅參、大棗、阿膠、黑芝麻、桂枝、生姜、炙甘草9味藥物組成。方中以炙甘草為君藥，補益中氣、化生氣血，地黃、麥冬、阿膠、麻仁滋陰補血以養心陰，人參、大棗補氣益胃、滋生脈源，桂枝、生姜辛甘，溫陽通脈，全方養血益氣，復脈定悸，具有與通脈養心丸類似作用［35］。李霞等觀察養心定悸膠囊聯合西藥治療缺血性心肌病心力衰竭合并室性期前收縮的臨床療效及對心功能的影響，結果顯示聯合治療組患者臨床總有效率、心功能指標較常規治療組改善明顯，而室性期前收縮發生次數、心率、血壓、心肌損傷標志物、隨訪死亡率均顯著明顯低于對照組，隨訪明顯低于常規治療組［36］。秦煥等臨床研究發現，養心定悸膠囊聯合比索洛爾除可明顯降低24 h室性期前收縮次數外，還可改善心衰患者左室射血分數，降低NT-proBNP水平，改善生活質量［37］。實驗研究證實，養心定悸膠囊可有效減輕細胞內氧自由基損傷、鈣超載和心肌能量代謝障礙，提高細胞活力，降低細胞LDH水平，升高細胞eNOS活性，降低細胞iNOS活性及NO含量，提高磷酸化eNOS蛋白表達，抑制iNOS蛋白表達［38-39］。

此外，有關養心氏片［40］、步長穩心顆粒［41］、銀丹心腦通軟膠囊［42］等在室性期前收縮治療的臨床報道中也顯示療效顯著。

2.3 中醫外治法

中醫外治法（針灸、耳針、穴位埋線等）具有操作簡單、安全性強、無明顯藥物依賴性等優點。多項研究表明，采用中醫外治方法在降壓、調定心率、改善心肌缺血、治療焦慮抑郁等方面具有特殊治療意義，采用中醫外治法結合藥物治療不僅能增加外治法的療效，而且優于單純藥物治療，臨床可信度較高。譚睿［43］分別運用連礞湯灌腸和鹽酸美西律口服對痰瘀交阻型室性期前收縮患者進行隨機對照實驗，結果表明在改善中醫臨床癥狀、提高患者的生活質量方面，連礞湯灌腸組優于美西律口服組，但在減少室早發生頻率上沒有明顯差異。熊新林等［44］隨機對照研究顯示，在內關、神門、心俞穴位埋線聯合口服穩心顆粒治療頻發性室性期前收縮，在臨床療效、糾正頻發室性期前收縮方面優于單純口服穩心顆粒，具有臨床推廣意義。鄒演梅等［45］把使用腹針和非經非穴位點針刺治療室性期前收縮進行隨機對照實驗，結果表明腹針治療能夠明顯減少期前收縮、心悸發作次數和持續時間，調節心臟自主神經功能，提高功能性室性期前收縮患者的心率變異性，改善患者生活質量，安全有效，無明顯毒副作用。李金容［46］的1項隨機對照試驗報道，以常規劑量的酒石酸美托洛爾片治療基礎治療組加用寧心解郁方聯合耳穴壓豆治療頻發室性期前收縮屬肝郁氣滯、痰火擾心證，結果顯示治療組能明顯改善患者的主要臨床癥狀、減少24 h動態心電圖室性期前收縮次數，并改善心率變異性、Lown分級水平，而且具有較好安全性。

3 不足與展望

綜上所述，室性期前收縮屬于中醫學“心悸”“怔忡”等治療范疇。其基本病機主要在虛（氣、血、陰、陽）、實（痰、郁、瘀、火）兩方面，病位在心，與五臟相關，且病變易累及心神，治療上多以虛實為綱，標本兼治，臟腑兼顧，同時注重養心安神。文獻研究顯示中醫藥能從減少心室室性期前收縮發作次數和持續時間，改善心功能及微循環，調節心臟自主神經功能，改善生活質量等多方面治療室性期前收縮，療效確切，無明顯不良反應。然而，通過文獻梳理也發現其中的一些問題：對于心悸病因病機和治療方法幾乎是“百家爭鳴”、各抒己見，各醫家對本病的認識主要依靠自身臨床觀察或進行師承學術經驗總結，未形成統一規范的認識，辨證分型也缺乏統一標準，治療上多是以個人經驗用藥為主，選取藥物配伍沒有規律可循；在研究類型上，尚缺乏大樣本的臨床研究，部分臨床研究開展不夠深入、試驗周期短、療程長短及療效評價指標不統一、缺乏遠期的療效觀察，發表文獻質量偏低等，因此所得結論有待進一步考證。這也提示我們中醫藥在治療室性期前收縮上還有很多研究問題需要進一步探索。如應當采用流行病學調查結合德爾菲法等專家論證的方式，規范室性期前收縮病因病機及證候證素特點，形成規范的室性期前收縮診療方案或專家共識，并進一步開展大樣本、多中心的臨床研究，同時，注重將基礎研究與臨床研究相結合，進一步明確室性期前收縮的作用機制、作用靶點和中藥組分等，是今后進一步努力的方向。