蘇云治療中氣下陷型脫肛的經驗

劉江浩,蘇 云,張建曉,勾鳴強

(1.山西中醫藥大學,山西 太原030024；2.山西中醫藥大學附屬醫院,山西 太原030024)

脫肛又稱直腸脫垂,是發生于消化道末端的一種疾病,以肛管、直腸黏膜、直腸全層,甚至部分乙狀結腸向下移位,脫出肛門外為主要特征[1],并伴有肛門括約肌松弛、盆腔臟器下垂、Douglas窩下移等解剖學改變,少數患者還伴有肛門失禁、便秘的發生。脫肛在普通人群中的發病率為0.5%[2]。現代醫學認為,脫肛與解剖因素、盆底及肛門組織松弛、腹內壓增高有關[3]。《神農本草經》曰:“主賊風……跌筋及脫肛,驚癇攣縮。”首次記載了脫肛的病名。中醫認為,脫肛與先天稟賦不足、發育緩慢、勞倦房欲、產育用力、久病體虛、年老體弱等因素有關。

蘇云教授,主任醫師,碩士研究生導師,山西省名中醫,山西中醫藥大學附屬醫院肛腸病防治中心主任,從事肛腸疾病的臨床研究已有30余年,在各類肛腸疾病的診療方面有豐富的臨床經驗,尤其對中醫藥治療脫肛有獨到的理論和見解。蘇云教授認為脫肛的病因病機復雜,病位雖在大腸,但涉及五臟,跟肺、脾、腎三臟關系密切。脾居中焦,主升清運化,能吸收胃內的精微物質并散布于全身臟器,多種病因導致脾運化功能失司,不能散布精微于全身,致氣血不足,筋肉失養,臟器無力維系,下陷而成脫肛。故治療該類疾病應以培補三焦、固澀升提為原則,該類患者也常伴有肛門瘙癢,黏膜糜爛充血,因而局部常辨證為濕熱蘊結,診療時應注意治療其兼證。

1 病機及治法

1.1 培補三焦以治本 脾居中焦,脾氣主升,一為升清運化,化胃內水谷為精微以散布于五臟,充養四肢百骸。土生金,土不足則金必虛,《脾胃論》曰:“夫脾胃虛弱,必上焦之氣不足。”故脾胃虛則容易累及肺臟,致肺氣虛。脾為后天之本,腎為先天之本,腎臟精氣充盛賴于脾胃精微之濡養,脾胃精微轉化賴于腎陽之溫煦,二者相輔相成,互助互存,脾胃功能失司,必累及下焦以致腎氣不足。二為升舉內臟,脾氣主升以維持五臟本位,脾胃氣不足,則見臟器不足以維系,大腸下陷而發為脫肛。此外,氣為血帥,血為氣母,氣血同源,氣不足日久則氣血俱虛,見全身倦怠,乏力,嗜睡,氣短聲低,面色萎黃。故補益中焦氣血、兼補肺腎為治療該病之根本。

1.2 收澀升提以固脫 中氣下陷之脫肛,脾虛不攝為根本,故虛者應補之。《素問·至真要大論》曰:“下者舉之。”《臨證指南醫案》曰:“總之脾胃之病,虛實寒熱,宜燥宜潤,固當詳辨。其于升降二字,尤為緊要。”蘇云教授認為,卑而下者所不及也,需以升舉之藥治之,故陷者應舉之。徐之才曰:“澀可去脫,皆是治脫肛之法也。”脫肛者,臟器下垂而脫出肛外,需以酸澀藥治之,故脫者應固之。脫肛雖以中氣不足為根本,但應標本兼治,靈活用藥,配合收澀藥、升提藥治療,一收一提,效果更佳。

1.3 清熱祛濕治兼證 脾為太陰濕土,主運化水液,喜燥而惡濕。脾燥則升,脾氣虛則運化水液功能失司,水液不能輸布,停聚于中焦而發為痰飲水濕,故見精神疲憊、倦怠。《素問·太陰陽明論》曰:“傷于濕者,下先受之。”濕性重濁、趨下,水濕在下焦蘊結,日久郁而化熱成為濕熱,在肛門局部表現為潮濕、瘙癢、糜爛。

蘇云教授認為,體質虛弱為中氣下陷型脫肛的重要病因,但又不單純表現為中氣不足的證候特點,常伴有肺腎氣虛、血虛等表現。該病以中氣下陷、固攝失司為主要病機,但局部易出現濕熱蘊結,有虛實夾雜的病機特點,故對脫肛患者的辨證應謹而慎之,整體辨證與局部辨證相結合,以標本兼治、重在治本為原則,以培補三焦、固澀升提、清熱祛濕為主要治法,靈活加減用藥。

2 治療經驗

2.1 中藥湯劑 蘇云教授臨床多使用補中益氣湯加減治療中氣下陷型脫肛。基礎方為黃芪15 g,黨參片15 g,白術10 g,茯苓15 g,炙甘草15 g,牛膝10 g,當歸10 g,陳皮6 g,升麻9 g,柴胡12 g,五味子6 g。氣虛甚者,黃芪、黨參片加至30 g；血虛甚者,加阿膠6 g,熟地黃12 g；兼脾腎陽虛者,加干姜9 g,炮附片9 g(先煎),淫羊藿12 g；兼見白膩苔,濕盛者,加蒼術9 g,砂仁9 g(后下)；兼見黃膩苔,濕熱蘊結者,加黃芩片9 g,黃連片6 g；兼寒凝氣滯者,加木香12 g,炒白芍9 g；兼血瘀者,加炒桃仁9 g,紅花9 g；兼便秘者,加火麻仁15 g；兼久咳者,加訶子9 g,蛤蚧6 g；兼久瀉久痢者,加炒白扁豆12 g,肉豆蔻9 g,烏梅9 g；兼痔瘡伴出血者,加槐花9 g,地榆9 g；兼肛門潮濕瘙癢者,加黃柏9 g,苦參9 g。

2.2 中藥熏洗 脫肛患者多伴有肛門局部直腸黏膜充血、水腫、糜爛,局部用藥能使藥效直達病所,且腸道周圍血運豐富,加上熱氣的熏蒸作用,藥物更易吸收,從而發揮清熱燥濕止癢、收斂固澀、活血消腫等功效。蘇云教授常用中藥熏洗方組成:五倍子30 g,苦參30 g,石榴皮30 g,枯礬30 g,煅龍骨30 g(先煎),蓮房20 g,五味子20 g,芍藥20 g,荊芥20 g。煎取藥液1 000 m L,取1/2藥液與沸水按1∶1的比例配比,先進行5～10 min的肛門熏蒸,待藥液溫度適宜后坐浴15 min,早晚各熏洗1次。

2.3 中藥注射 中藥湯劑結合中藥熏洗能夠控制誘因,改善癥狀,對于肛門局部已發生解剖學改變的患者則需要配合中藥注射干預治療。蘇云教授臨床常使用價格低廉、效果顯著的消痔靈注射液,以酸可收斂、澀可固脫為原理,使局部組織產生無菌性粘連,達到固定直腸及其黏膜的作用[4]。黏膜下注射法適用于Ⅰ、Ⅱ度脫肛,可將直腸黏膜與肌層進行無菌性的粘連固定,其要點是越過齒線,精確控制進針深度,多層次、多點位均勻注射；直腸周圍注射適用于Ⅱ、Ⅲ度脫肛,可將游離的直腸與周圍組織粘連固定,其要點是精確尋找進針位置,多點位扇形注射；以上兩法根據病情需要可以單獨應用或聯合應用,必要時還可以配合黏膜結扎術及肛門、黏膜緊縮術。

對于注射療法失敗或者伴有其他盆腔臟器脫垂的復雜性癥狀,則需要采用經腹會陰手術或腹腔鏡手術等治療,再輔以中藥治療,可取得好的療效。

3 典型病案

患者,男,36歲,以“肛門腫物脫出5年余,加重3 d”為主訴于2019年3月25日在肛腸科門診就診。患者5年前飲酒后排便時發現肛門有腫物脫出,無明顯疼痛、瘙癢,無出血及黏液滲出,便后脫出物可自行回納,患者平素體質虛弱,伴有大便干燥,排便時喜用力努掙,每次如廁時間20 min以上,發病后未予重視。5年來,病情進行性加重,每次如廁必有腫物脫出,脫出物短則3～5 cm,長則6～8 cm,癥狀嚴重時需用手還納,無明顯疼痛、便血,肛門自覺潮濕瘙癢伴有墜脹感,內褲上常有淡黃色污穢物,因羞于啟齒,未曾到醫院就診,自行涂用“馬應龍痔瘡膏”后效果不佳。3 d前因工作通宵加班,次日排便后出現肛門腫物脫出且不能還納,用手輔助還納后再次脫出,肛門墜脹感加重,伴有全身乏力、精神差,為求進一步診治,今日來肛腸科就診。現癥見:肛門有墜脹感、潮濕瘙癢感,常有便意,全身乏力,面色萎黃,氣短聲低,納可,眠差,舌淡苔薄,脈沉細。專科檢查示:蹲位檢查發現直腸全層脫出,呈淡紅色,長達8 cm左右,觸之有彈性,黏膜有充血水腫伴有糜爛,肛門口有淡黃色黏液滲出,肛門括約肌松弛,手法復位后可再次脫出。西醫診斷:直腸脫垂(Ⅱ度)。中醫診斷:脫肛,中氣下陷型。給予內服方藥:黃芪30 g,黨參片30 g,白術10 g,茯苓15 g,炙甘草15 g,牛膝10 g,當歸10 g,陳皮6 g,升麻9 g,柴胡12 g,五味子6 g,火麻仁15 g,苦參9 g,黃柏9 g。煎取藥液400 mL,每日1劑,早晚分服。局部辨證為濕熱蘊結,給予中藥熏洗:五倍子30 g,苦參30 g,石榴皮30 g,枯礬30 g,煅龍骨30 g(先煎),蓮房20 g,五味子20 g,芍藥20 g,荊芥20 g。早晚各熏洗1次。同時囑患者進行提肛鍛煉,避免勞累,養成良好的排便習慣,控制排便時間,保持心情舒暢。

2019年4月25日復診:患者全身乏力癥狀改善,納眠較前好轉,舌淡、苔薄白,脈沉細,但仍有肛門腫物反復脫出,肛門鏡檢查發現直腸黏膜堆積,黏膜充血糜爛較前緩解,肛門松弛。為進一步治療,行中藥消痔靈注射療法(直腸黏膜下及直腸周圍)、縮肛術。術后當日臥床休息,流質飲食1 d,使用聚乙二醇4000控制大便3 d[5],常規使用抗生素預防治療3 d。辨證后給予中藥內服:黃芪30 g,黨參片30 g,白術10 g,茯苓15 g,炙甘草15 g,牛膝10 g,當歸10 g,陳皮6 g,升麻12 g,柴胡12 g,五味子9 g,火麻仁15 g,苦參9 g,黃柏9 g,雞血藤9 g,紅花6 g。同時外用中藥熏洗治療,方劑同前。術后第2日排便1次,大便質軟,未見肛門腫物脫出,無墜脹感、潮濕感,無里急后重感,無明顯疼痛及出血。7 d后癥狀明顯好轉,準予出院,繼續中藥口服及外用熏洗鞏固治療1個月。

2019年5月25日門診復查:肛門無腫物脫出,無墜脹感、潮濕感,無里急后重感,無明顯疼痛及出血,大便每日1次,質中,無全身乏力,精神好,納眠可,舌淡、苔薄白,脈沉。指診未觸及黏膜堆積,肛門括約肌功能良好,指套無血及黏液。肛門鏡下黏膜色淡紅,無明顯充血水腫及糜爛。停止藥物治療,囑患者調節飲食,避免勞累,保持好的排便習慣,適當進行肛門功能鍛煉。

按語:此案患者初診見肛門腫物反復脫出,直腸黏膜有充血水腫及糜爛,肛門潮濕瘙癢,排便困難,伴有身體乏力、面色萎黃等全身癥狀,舌淡苔薄,脈沉細,患者平素體虛,面色萎黃,氣短聲低,勞累后病情加重,皆為脾氣虧虛之象,中醫四診合參后整體辨證為中氣下陷證。內服中藥方中,黃芪味甘微溫,入肺、脾經,可補益中氣,補脾益肺,升陽固表,為君藥；黨參、白術、茯苓、炙甘草補中益氣,且白術、茯苓能健脾祛濕,共為臣藥；當歸活血養血,協黃芪、黨參補氣養血,牛膝補肝腎、強筋骨,協當歸活血化瘀,又可引藥下行,陳皮與諸多甘藥配伍,有益氣調中升陽之功效,三者共為佐藥；柴胡能引少陽清氣上升,升麻可引胃氣上升以復臟器本位,五味子兼補肺腎,入中宮以益脾胃,又能澀腸固脫,共為使藥；火麻仁潤腸通便；苦參、黃柏清熱燥濕；炙甘草調和諸藥。諸藥配伍,共奏健脾益氣、補肺益腎、升陽舉陷、收澀固脫之功效。脾虛則濕盛,且濕性趨下,日久蘊而化熱,在下焦成濕熱蘊結之象,故見肛門局部潮濕瘙癢、黏膜充血糜爛,辨證為濕熱蘊結證。中藥熏洗方中,五倍子、苦參、枯礬清熱燥濕,解毒消腫；石榴皮、五味子、煅龍骨澀腸固脫；蓮房、荊芥、赤芍活血散瘀。諸藥合用,共奏清熱燥濕止癢、收斂固澀、活血消腫之功效。二診時患者全身乏力及潮濕瘙癢感減輕,黏膜充血糜爛明顯緩解,但仍有肛門腫物反復脫出,且肛門松弛,循效不更方原則,內服方在原方基礎上加雞血藤、紅花以活血通經,繼續以原方中藥熏洗,再配合消痔靈注射療法及縮肛術,以恢復肛門直腸的功能及解剖位置。三診復查時患者肛門部功能正常,脫肛癥狀消失,全身癥狀良好。整個治療過程整體辨證與局部辨證相結合,標本兼治,療效顯著。

4 小結

脫肛是肛腸科常見疾病,由于該病發病部位特殊及發病初期不影響日常起居,患者待病程較長且出現較多并發癥時才選擇就診,不僅錯過了治療的最佳時期,也增加了治療的難度。中醫治療脫肛具有獨特的優勢,診治病程長、病機復雜的患者時,在詳細辨證的基礎上將整體治療和局部治療相結合,內治法與外治法相結合,標本兼治,可以取得良好的療效。但是在治療疾病的過程中,也不要拘泥于中醫,要根據個體差異進行仔細分析比較,靈活運用不同的治療方法。

此外,脫肛的治療不能僅依靠藥物治療,自身的生活健康管理也是重中之重。首先,在飲食方面要保證食物的多樣性,合理搭配膳食,增加瓜果蔬菜等纖維食物的攝入,避免辛辣刺激飲食,確保大便通暢；其次,要養成良好的排便習慣,適量增加運動強度,多做提肛運動；最后,務必要保持情志舒暢。將藥物治療和自身的健康管理相結合才能更有效地治療脫肛。