基于“生生”理論運用柴胡桂枝湯加減辨治腫瘤惡液質

李元浩 郭子瑗 邱 景 郭利華

（1.云南中醫藥大學第一臨床醫學院，云南昆明650021；2.云南中醫藥大學第一附屬醫院，云南昆明650021）

腫瘤惡液質（cancer cachexia，CC）又稱腫瘤惡病質，是由腫瘤間接效應引起的一種復雜綜合征，多以食欲不振或食欲喪失、體重下降、低蛋白血癥、貧血、虛弱為主要表現，嚴重影響患者生活質量以及放化療等治療方案的實施，延誤病情[1]。晚期腫瘤患者普遍存在惡液質，惡液質使機體免疫力低下，極易發生感染，并繼發多臟器功能衰竭。隨著現代科學技術的不斷發展和對癌癥患者生存質量重視程度的提高，積極防控腫瘤惡液質，在晚期腫瘤患者的姑息治療中具有重要意義。

基于國醫大師陸廣莘歸納的“循生生之道兮，助生生之氣；用生生之具兮，謀生生之效”這一核心思想[2]，我們認為“生生”之氣理論乃遵循天人相應之理，用中醫藥培補人體正氣，如免疫療法一般，激發人體自愈、自調能力，故而腫瘤惡液質的治療應扶“生生”之氣，將顧護肝膽生發之氣和脾胃化生之氣貫穿治療始終，療效滿意。現將基于“生生”理論運用柴胡桂枝湯加減辨治腫瘤惡液質之體會介紹如下，與同道分享。

1 理論探微——若要想補先開路，暢得生發助化生

“生生”之說源于《周易·系辭》：“生生之謂易”，“易”乃變也；“生生”，循環往復、生生不息之意。“生生”之氣，從五行來講，包括木氣和土氣；從臟腑來講，包括肝膽生發之氣和脾胃化生之氣[3]?！端貑枴に臍庹{神大論》言：“春三月，此謂發陳。”生生之生長，循環往復意在其中，故取象比類木氣和肝膽生發之氣，此為其一；生生之氣，生生不息，源頭在后天之本脾胃化生的水谷精微，故取象比類土氣和脾胃化生之氣。

目前中醫藥在腫瘤惡液質治療上，多從氣血陰陽俱虛證候表現入手，偏于用益氣養陰、健脾補腎、氣血雙補等補益之法，未兼顧濕、熱、瘀等虛實寒熱錯雜的復雜局面[4-5]。臨證發現，腫瘤惡液質患者基礎條件不足，若單純補益，味厚之品滋膩礙胃，容易導致中焦腐熟飲食水谷功能失常，猶如死水一潭，呈現“越補越虛”的惡性循環；若祛濕清熱、活血化瘀一味祛邪，患者往往正虛而不耐，顧此失彼，得不償失。對于此類紛繁復雜見癥，《內經》明言：“陰陽形氣俱不足，勿取之以針，而調以甘藥。”可謂知其要者，一言而終！陰陽氣血俱虛伴見形體消瘦之人，因本源不足，故不宜用針法調動氣血，而改用甘溫之清補，恢復機體供給功能。自是，仲景設甘溫之“建中法”治療虛勞，清朝著名溫病學家葉天士倡“虛勞者，多服有益”，善用小柴胡湯和小建中湯治療虛損性疾病。中醫治療腫瘤惡液質應有大局意識，方選柴胡桂枝湯統攝全局，兼證加減可進可退、可攻可守，其自在機杼，宛如大雪無痕，潛移默化，獨具“生生”之靈機活法。

2 臨床思辨——小柴胡湯氣機調，陰陽不和桂枝妙

柴胡桂枝湯，源于醫圣張仲景?！秱摗返?46條：“傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！彼幬锝M成為：桂枝、黃芩（各一兩半），芍藥（一兩半），人參（一兩半），甘草（一兩，炙），半夏（二合半，洗），大棗（六枚，擘），生姜（一兩半，切），柴胡（四兩），用于治療太陽少陽合病。

小柴胡湯扶正祛邪，表里同治，寒溫并用，升降同調。方中柴胡、黃芩、半夏、生姜祛邪，又有甘草、大棗、人參之補益扶正，是扶正祛邪共用；柴胡為治療少陽要藥，可疏暢氣機、升發陽氣、達表透邪；黃芩可清肺胃肝膽之熱，主降，加之半夏燥濕行津，乃表里同治也；柴胡、黃芩之涼以清解氣郁之熱，佐辛溫之半夏、生姜，是寒溫并用也；柴胡主升，黃芩主降，一升一降，一氣周流也[6]。腫瘤惡液質患者免疫力低下，極易感染，由于正邪的交爭，會出現食欲不振、發熱、嘔吐、咳嗽等轉變，此較符合小柴胡湯的病機。

桂枝湯調和營衛，甘溫養中。仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》對于陰陽俱虛型虛勞，選用小建中湯治療，小建中湯乃桂枝湯倍芍藥加飴糖，更具甘溫之性。清代徐忠可[7]言：“桂枝湯外證得之，解肌和營衛，內證得之，化氣調陰陽?！迸死诘萚8]指出腫瘤微環境的實質是營衛不和。在腫瘤的發展過程中，“痰”和“瘀”作為重要因素，其形成與“營衛失調”互為因果，使正氣不斷消耗，臟腑虛衰，最終形成腫瘤惡液質[9-10]。朱光海等[11]以“脾胃內傷，百病由生”為理論基礎，通過分析從脾胃論治腫瘤的研究文獻、理論淵源、病因病機等指出顧護脾胃在腫瘤防治中的重要性。

以上可以看出，小柴胡湯和桂枝湯之合方柴胡桂枝湯，扶土之中不忘疏土，始終顧護脾胃化生之氣，疏而不峻，補而不滯，彰顯中庸之性、動態之妙。

3 學術求真——虛勞砥柱柴桂湯，整體舒養一氣流

3.1 寧靜致遠，源遠流長 古人用方，有“王道”與“霸道”之說。所謂“王道”，如丞相治理國家，欲速則不達，用藥量小勢緩，多治內傷久病；所謂“霸道”，如大將退外來之敵，必爭分奪秒，用藥量大勢猛，多治外感急病。腫瘤惡液質患者多呈氣血陰陽俱不足而兼有痰濕瘀阻滯，以柴胡桂枝湯為核心暢生發助化生，在恢復流暢氣機打開通道之后，從源頭哺育，非單用黃芪、鹿茸、人參、紫河車等“中流補水”可比。王道無近功，潤物細無聲。培育生生之氣，助人體正氣之恢復，是為“王道”之法，源遠流長，其功非一朝一夕。

3.2 著眼整體，一藥多用 柴胡桂枝湯具有抗抑郁、抗炎抗病毒、提高免疫、止痛、促進代謝、抗腫瘤等多方面作用[12-13]。腫瘤惡液質患者食欲不振由多因素導致，孕激素作為一線用藥能明顯改善食欲不振，但不可避免地產生副作用，并且，由于社會—心理因素和炎癥因子、腫瘤本身的作用，不得不同時使用多種藥物，而加重患者的經濟負擔。從抗擊新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）可以看出，臨床多學科協作（multiple disciplinary team，MDT）進行全方位的干預是提高感染患者療效的最佳策略，MDT模式即與中醫學“整體觀念”不謀而合，多學科的深層次含義在于不能把病患當前局部疾病與身體割裂開看，而以多學科會診綜合康復、綜合治療為主。相關動物實驗和流行病學調查顯示，柴胡桂枝湯具有抗抑郁作用[14]。劉建麗等[15]通過觀察105例原發性肝癌患者的中醫證候分布發現，Ⅰ期、Ⅱ期肝癌多以肝郁脾虛證為主，調肝補脾可作為主要治療法則，柴胡桂枝湯暢肝膽之生發，助脾胃之化生，較為應景。

3.3 扶正祛邪，帶瘤生存 “帶瘤生存”理念為古今多數醫家所倡導，其核心是維持扶正與祛邪的平衡，而柴胡桂枝湯方中小柴胡湯通利三焦氣機以祛邪，桂枝湯調和營衛，陰陽雙補以扶正，通過調整二方劑量斡旋扶正與祛邪平衡點，元氣周而復始、循環往復通達周身，達“生生”之效，助“生生”之氣，長久為患者“續航”，在條件允許的情況下，可為下一步放化療、靶向治療等做準備。

4 驗案舉隅

王某，男，68歲。2019年7月17日初診。

主訴：乏力、消瘦伴食欲下降2個月。1年前診斷為左肺腺癌（T4N1M1a IV A期），化療6周期，基因檢測示：EGFR19DEL基因突變，遂開始同步口服靶向藥物吉非替尼片（250 mg，每日1次），服藥期間患者既往咳嗽咯痰、胸悶、乏力等不適癥狀改善，未見瘤體增大跡象。近2個月來患者食欲減退呈進行性加重，自覺飲食無味，如同嚼蠟，厭油葷，同時伴有腹部脹痛、胸悶、消瘦。曾于外院就診，診斷為：（1）左肺腺癌；（2）左肺動脈、左肺門周圍及縱隔內多發淋巴結轉移；（3）大量心包積液；（4）腫瘤惡液質。考慮患者為靶向藥物耐藥發生快速進展，建議檢測T970M突變狀態（T970M陽性者，推薦奧希替尼或含鉑雙藥化療；T970M陰性者，推薦含鉑雙藥化療），予口服醋酸甲地孕酮片、心包穿刺等治療后胸悶、乏力、食欲不振改善，其后出現雙下肢深靜脈血栓和水腫，遂停服甲地孕酮片。患者要求進行中醫治療，遂至中醫門診就診?？滔拢壕裎?，面色無華，少氣乏力，納差，全身重著，腹脹痛，陣發性干咳，無痰血，胸悶心悸，畏寒肢冷，腰膝酸軟，煩躁易怒，夜間口干、汗出，眠差，小便可，大便溏泄不調。舌淡苔白厚膩，脈沉細數。1年前患者體重保持在68～70 kg，近半年體重下降約10 kg。查體：一般狀態差，消瘦，慢性病面容，雙上肢肌肉組織少，雙下肢輕度凹陷性水腫，食欲視覺模擬評分法（VAS）評分（0～100分，分數越高表示食欲越好）：21分，Karnofsky功能狀態（KPS）評分：40分。生化檢查提示：血清C反應蛋白明顯增高，輕度貧血，血清白蛋白28 g/L。心臟超聲提示：大量心包積液，最大液深6.5 cm。西醫診斷：（1）左肺腺癌化療后靶向治療中，合并左肺動脈、左肺門周圍及縱隔淋巴結多發轉移；（2）大量心包積液；（3）腫瘤惡液質。中醫診斷：虛勞（陰陽兩虛，濕濁內蘊證）。治則：燮理陰陽，利濕化濁。方擬柴胡桂枝湯合三仁加減。處方：

北柴胡15 g，桂枝15 g，黃芩15 g，法半夏15 g，白芍25 g，生姜10 g，大棗10 g，太子參20 g，炙甘草5 g，杜仲20 g，續斷10 g，杏仁10 g，豆蔻仁10 g，生薏苡仁15 g，生黃芪30 g，當歸10 g。7劑。每日1劑，水煎分3次服。囑患者適當高蛋白飲食。

7月24日二診：服藥后全身輕松，食欲增加，自感想吃肉類，精神好轉，腹脹痛消失，夜間胸悶心悸頻繁，白厚膩苔范圍較前縮小，脈象變化不大，食欲VAS評分：58分，KPS評分：50分。此病與方對應，改桂枝為20 g、白芍10 g，繼予14劑，每日1劑，水煎分3次服。

8月7日三診：飲食明顯增加，與患病前相似，精神狀態改善，雙下肢水腫消退，畏寒肢冷、腰酸好轉，胸悶心悸偶作，舌苔薄白、中后部稍膩，脈沉弦按之減，食欲VAS評分：91分，KPS評分：70分。仍疏二診方14劑，煎服法同前。

8月底電話隨訪：患者服藥35劑后，精神食欲大有改善，于外院評估和檢查，T970M突變陽性，口服奧希替尼，并行心包灌注化療，目前規律至門診就診。

按語：本案以少氣乏力、消瘦、精神萎靡、納差等虛損癥狀為主，當屬中醫學“虛勞”范疇，兼有全身重著、腹脹、胸悶、苔白厚膩等濕濁彌漫三焦見癥，辨為陰陽兩虛、濕濁內蘊證，方選柴胡桂枝湯合三仁加減。方中北柴胡、黃芩、法半夏、生姜、大棗、太子參疏瀹三焦氣機，令濕濁有出路；桂枝、白芍、生姜、大棗、炙甘草、生黃芪、當歸實為桂枝湯合當歸補血湯，共補氣血陰陽，令正氣充足；杏仁、豆蔻仁、生薏苡仁為三仁湯中之要藥，宣上暢中利下，使濕濁有退路，助補而不滯，令補有進路；杜仲、續斷對癥治療腰酸。二診患者藥后輕松，食欲增加，腹脹減輕，此為藥已中的，但胸悶心悸加重，思仲景曾言“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”“……設當行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也”，故減輕陰柔之白芍用量，再加重桂枝用量，仿桂枝甘草湯溫陽定悸。三診之后諸癥減輕。

患者伴隨癥狀繁多，從病因看，當屬腫瘤對人體正氣進行消耗，再加之化療等致使元氣大傷，繼而三焦氣化不利，濕濁內蘊；從病位看，涉及心、脾、胃、腎、肝、肺；從病性看，屬虛實夾雜，氣血陰陽俱不足。從現癥來看，單純治以甘溫補益則顯壅塞，淡滲祛濕則正虛不耐，結合“生生”理論，此證當扶正祛邪共用以求兩全。腫瘤惡液質患者若見膩苔，不可一味淡滲利濕，不少患者為“正虛不能化苔”。前后治療歷時1個月，用柴胡桂枝湯扶生生之氣，培補生化之源，黃芪、當歸實為當歸補血湯，用以急補氣血之不足，杜仲、續斷補肝腎、強筋骨，三仁分消濕濁。全方補而不膩、攻而不峻，終護后天中焦之周全，略事培補，日漸復元。

5 小結

惡液質是以食欲不振、非自愿主觀體重丟失、疲乏、貧血等為主要癥狀的嚴重臨床癥候群，其發病機制十分復雜，目前尚未完全闡明。西醫通過綜合治療多能在短期內改善患者癥狀，但多因副作用或其他因素而缺乏長遠療效?，F代醫學通過手術、放化療、靶向或免疫治療在近期療效上占絕對優勢，而在長期帶瘤生存、延長生存期和提高生活質量的遠期療效上，中醫藥更具有明顯優勢。總結前賢經驗并不斷深化對惡液質的認識，根據“生生”理論，運用柴胡桂枝湯加減從肝膽生發之氣和脾胃化生之氣入手扶正祛邪，最大限度減少正氣消耗并進行源頭培育，為腫瘤惡液質患者贏取更多時間。若能將現代醫學孕激素類作為“中流補水”之近期目標，中醫柴胡桂枝湯加減作為源頭培育之長遠目標，發揮中醫整體觀優勢，此中西醫并重之治療方案不失為提高腫瘤惡液質患者生活質量、延長生命周期的又一途徑[16]。