升陷通絡法治療胸悶變異性哮喘的探討*

關洋洋 劉璐佳 劉麗麗

（1.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.哈爾濱理工大學，黑龍江哈爾濱 150001）

胸悶變異性哮喘（CTVA）是以胸悶為唯一臨床癥狀的哮喘亞型［1］。患兒無反復發作的咳喘和呼吸困難，聽診肺部無哮鳴音，但存在氣道高反應性、可逆性氣流受限及典型的哮喘病理特征。臨床做肺功能測定可明確診斷。隨著對本病的認識逐漸清晰，許多以胸部憋悶、呼吸不暢為主訴的CTVA患者得以確診。年幼兒童癥狀表述不清，家長常代以頻繁長嘆氣、大喘氣為主訴就診［2］。本病病程較長、反復發作，如不干預治療可發展為典型哮喘，部分患者伴有夜間憋醒及恐慌感，易合并有焦慮、抑郁狀態。由于本病無咳喘、哮鳴音等哮喘的典型癥狀、體征，易被誤診為心臟、肺部感染、消化系統病變、精神疾病等。西醫治療本病常用吸入糖皮質激素，或長效β2受體激動劑，或兩者合用［3］。本病以胸悶為唯一癥狀，中醫古籍文獻中鮮及專病記載。目前中醫家多將其歸于“肺痹”范疇。《素問·痹論》曰“肺痹者，煩滿喘而嘔”。《癥因脈治·肺痹》曰“肺痹之癥，即皮痹也。煩滿喘嘔，逆氣上沖，右脅刺痛，牽引缺盆，右臂不舉，痛引腋下”。CTVA但悶而無痛，將其歸于“肺痹”略有牽強，但痹阻不同的病機共識值得肯定。中醫將哮喘分為哮病和喘證，CTVA無哮吼痰鳴，故不能診斷為“哮病”，但胸悶時可伴隨呼吸困難或大喘氣，且與現代醫學支氣管哮喘病理改變相同，故中醫診斷為廣義的“喘證”較為妥當。

1 “大氣下陷”為胸悶變異性哮喘病機的核心

1.1 “大氣下陷”證胸悶的機理 《醫學衷中參西錄》指出“大氣者，充滿胸中，以司肺呼吸之氣也”，認為大氣具有“貫心脈”“撐持全身，為諸氣之綱領，包舉肺外，司呼吸之樞機”之功能。又曰“大氣下陷者，常覺胸中發悶，子謂非真發悶，實呼吸不利，而有似發悶耳……其胸中恒滿悶異常”，張錫純分析病機認為“大氣之在胸中，猶空氣之在瓶中，若用機械將瓶中空氣提盡，其瓶之薄脆者，必被外氣排擠而破，因內無空氣相抵故也。至胸中大氣之陷，其胸中空虛，外氣必來排擠，不勝其排擠之力，即覺胸中逼窄而滿悶。由是觀之，仍非真滿悶也”。因此，大氣與心、肺的功能密切相關，伴有呼吸不利的自覺胸悶癥狀最能表達大氣下陷的病機，為大氣下陷的主癥。

1.2 CTVA與“大氣下陷”證有相同的發病基礎 除具有與支氣管哮喘相同的病理特征外，CTVA亦具有病程較長、反復發作的特點及存在進一步發展為支氣管哮喘的可能。中醫學認為哮喘纏綿難愈源于肺、脾、腎三臟不足，氣候變化、飲食不當、七情不調、過度勞累等誘因導致肺不能布散津液，脾失運化精微，腎不可蒸化水液，使津凝成痰，隱匿于肺竅，成為反復發作的“夙根”，這種肺、脾、腎不足的特殊體質是哮喘發生的基礎，相當于現代醫學認識的“過敏體質”。CTVA患者亦擁有這種體質而表現為肺、脾、腎三臟虧虛之象。張錫純認為“是大氣者，原以元氣為根本，以水谷之氣為養料，以胸中之地為宅窟者也”，大氣（宗氣）是吸入的自然清氣和水谷精氣聚積于“氣海”而成。大氣源源不斷地化生依賴于腎臟命門元氣的充盛，脾胃運化水谷精微的充養，肺臟吸入的自然界的清氣。素體脾腎虛弱，大氣生化乏源，而“氣道高反應性、氣流受限”使清氣無法足量地與脾胃運化的水谷精氣合成大氣，則大氣虛陷。王有奎等亦認識到哮喘多是由宗氣不足，尤其是肺的宣發肅降功能不力所致［4］。

1.3 CTVA的臨床表現符合“大氣下陷”證 歸納張錫純記載醫案，大氣下陷是大氣因虛而陷，臨床表現主要為“胸悶”“短氣”，甚則“努力呼吸似喘”“氣不上達”“善太息”“喘不能臥”“張口呼氣外出”。與CTVA患者胸悶、長出氣、努力呼吸以自救癥狀相似。馬莉娟等通過研究發現CTVA兒童肺功能改變多數為輕度阻塞性通氣功能障礙［5］。阻塞性通氣功能障礙可導致低氧，頸動脈體等化學感受器感知低氧狀態而增加嘆氣的頻次［6］。故兒童不能清楚描述“胸悶”癥狀者，常以嘆氣為主訴就診。CTVA的病理改變較難通過深呼吸減輕，病程越久隨著病理進展，癥狀越難自行緩解，符合報道醫案的臨床特點，故雖嘆氣而胸悶不減［7］。兒科臨床上亦有因抑郁而出現的嘆氣，抑郁狀態下呼吸幅度變淺，肺內功能殘氣量逐漸增多，氧含量降低，反射性刺激呼吸中樞而出現嘆氣樣呼吸。長出氣可增加肺泡內氧含量，使患兒胸悶減輕或消失［8］。因此，CTVA的胸悶嘆氣與“長出氣則舒”的氣滯證嘆氣有別。CTVA頑固的胸悶癥狀使其比典型支氣管哮喘更易合并焦慮、煩躁、抑郁狀態［9］，而張錫純醫案中“驚恐”“惱怒”“哀毀”為“大氣下陷”的誘因，又常導致焦慮、抑郁、煩躁等不良情緒，說明CTVA的精神癥狀并非專屬于氣郁，亦可由大氣下陷所致。如張錫純所云“凡遇氣分不舒之證，宜先存大氣下陷之考慮，以細心體察”。

“咽喉發緊”為大氣下陷的主癥之一，患者常欲通過“單聲短咳”或“咔嗓”以鼓舞胸中陽氣將廢氣排出體外來改善咽部如有物梗塞之狀，與臨床報道的CTVA患者咽部伴隨癥狀吻合，如“咽中如有物堵”［10］“清咽”［11］等，兒童常被誤認為“咽部有異物感”［12］。Whitney等報道了以胸部緊縮感為主訴就診的患者，未見喘息，吸入激素治療和支氣管舒張劑后緩解，最終診斷為哮喘，后被命名為胸痛變異性哮喘［13］，主訴胸部緊縮感與咽部發緊中醫機理接近，同屬大氣下陷，胸陽不振。部分患者表現為傍晚以后加重、夜間憋醒及恐慌感［14-15］。《黃帝內經》曰“衛氣晝日行于陽，夜半則行于陰，陰者主夜，夜者臥，陽者主上，陰者主下，故陰氣積于下，陽氣未盡，陽引而上，陰引而下”，大氣下陷患者，衛陽虧虛，易被“陰引而下”，夜間胸中大氣更虛，不能貫脈司呼吸，故胸中憋悶異常，甚至恐慌。有臨床報道CTVA胸悶癥狀常在活動后加重［15］，而“大氣下陷”的主要成因是“勞苦過度”“努力搬運重物”“枵腹力作”“力小任重”，CTVA患者活動后胸中大氣被耗損，若胸悶癥狀加重，更提示“大氣下陷”之病機。

1.4 用“升陷”法治療CTVA CTVA治療以“升陷”為法則，代表方劑升陷湯。生理狀態下肺屬金，金氣主降，肺病上逆法當多用降肺之藥，而CTVA雖病位在肺，但不以咳喘為主癥，不以肺氣上逆為核心病機，故不以降肺、泄肺等為治法。臨床上，升陷湯治療呼吸系統疾病包括支氣管哮喘的報道屢見不鮮。如董振華用升陷湯治療以喘憋就診，肺功能示小氣道病變，總氣道阻力增高，并以周邊氣道阻力增高為主的間質性肺炎［16］。

2 “心肺絡滯”為胸悶變異性哮喘病機的本質

2.1 CTVA屬“絡病”范疇 葉天士云“久病入絡”，CTVA反復發作、纏綿難愈的病程特點符合絡病特點。魏文等通過研究發現兒童CTVA或存在小氣道功能降低，但肺功能可正常；其肺功能改變輕于典型哮喘發作期；支氣管激發試驗后肺功能改變與典型哮喘發作期相似［11］。宋欣等通過研究認為CTVA患兒小氣道功能降低，肺通氣功能與非急性發作期的典型哮喘患兒接近，但氣道高反應性的程度均顯著低于后者［17］。因此CTVA病變核心在小氣道，肺臟小氣道和微血管的解剖結構與中醫肺絡網狀分布的特點非常相似。Shen等研究對6例以胸悶為唯一臨床癥狀的哮喘患者進行支氣管鏡及氣道活檢，顯示存在嗜酸性粒細胞浸潤，上皮下炎癥、血管擴張、基底膜增厚和腺體增生等哮喘典型病理表現，以上均提示胸悶變異性哮喘為支氣管哮喘的一種特殊類型［18］。此外，與典型的支氣管哮喘相同，CTVA的誘發同樣受精神因素的影響，與呼吸中樞密切相關。總之，CTVA的發病緊緊圍繞“神經-內分泌-免疫系統障礙”，而絡氣郁滯的失常狀態與通過血液發揮作用的神經-內分泌-免疫系統障礙類似［19］，故CTVA與典型支氣管哮喘同屬于中醫學“絡病”范疇。

2.2 CTVA從肺絡、心絡論治 CTVA無明顯外感表證、咳喘癥狀，結合現代醫學“氣道上皮下炎癥”“基底膜增厚和腺體增生”的病理特點，符合中醫絡病理論肺絡郁滯的病機及證候特點。病機為痰瘀阻肺，郁閉氣機；證候表現為胸悶，甚至咳嗽［19］。此痰非有形之痰，而為肺絡之伏痰。CTVA患兒“肺功與非急性發作期的典型哮喘患兒接近”“氣道高反應性的程度顯著低于典型哮喘”推測本病可伴有輕度肺絡絀急病機，而非主要病機，提示用祛風解痙通絡法療效有限。絡病學認為，心絡郁滯主要表現為胸中憋悶，其人常欲蹈其胸上，按揉、叩擊、捶打胸膺可使胸悶緩解，或未發作欲飲熱湯水，善太息，遇情志刺激胸悶加重。此證候符合CTVA的臨床表現，可推測本病累及心絡，累及肺絡易懂，累及心絡較難理解。蹈胸為疏通胸中氣機以自救，飲熱湯為溫振胸中陽氣以自救，看似與心無必然聯系的癥狀，皆為改善大氣下陷之狀態。大氣（宗氣）為連接心肺之樞紐，胸中大氣下陷必然影響心臟、肺臟功能，久病入心絡、肺絡。治療時應側重祛瘀化痰通絡。代表方劑旋覆花湯。雖“絡以通為用”，但通絡與疏肝理氣又有區別，前者作用在絡，后者作用在經，單純絡病用行氣藥絡病不愈，反徒傷經氣。

3 “升陷”法 與“通絡”法并行不悖，相輔相成

《靈樞·刺節真邪》曰“宗氣不下，脈中之血凝而留止”。《醫門法律》有“五臟六腑，大經小絡，晝夜循環不息，必賴胸中大氣斡旋其間”。肺司呼吸，心主血脈，大氣連接心、肺的中心環節，可以貫通心脈，推動血液運行。大氣（宗氣）不足，不能資肺以助呼吸，亦不能貫心脈而行氣血，則氣血不暢，血絡瘀滯，痰濁滯塞經絡，痰瘀互結，成為絡病發生的重要病理基礎。同時，CTVA患者肺常不足，至虛之處便是容邪之處，痰濁之邪易聚集于肺本絡，使清氣在絡脈中無法自由匯為大氣（宗氣），大氣更無力運轉心肺［20］，所以愈虛愈陷，虛實夾雜，纏綿難愈。

臨證中可宗張仲景、張錫純、葉天士，活用升陷通絡法。“升陷”法黃芪常用作君藥補氣升提。現代藥理研究表明，黃芪可降低血液循環阻力，改善血液循環，對血絡瘀滯的病理狀態有治療作用［21］。黃芪亦可增強機體的特異性免疫和非特異性免疫功能［22］。“升陷”法代表方劑升陷湯中桔梗和柴胡均具有抗炎、調節免疫功能、鎮靜等作用。因此，全方對免疫功能紊亂、氣道炎癥和精神癥狀有調節和治療作用。旋覆花湯作為辛味通絡的代表方可通過祛痰活血，通絡散結，疏暢脈絡而行胸中氣機，助大氣生成和行使功能。方中君藥旋覆花經現代藥理研究證實具有鎮咳、祛痰和抗炎作用［19］。可用于改善CTVA氣道炎癥。因此，“升陷法”與“通絡法”在治療CTVA時作用是相互協同的、相輔相成的。

4 驗案舉隅

患某，男性，12歲。2019年3月11日就診。初診：主訴：反復胸悶5個月，加重3 d。既往史：濕疹史，喘息性支氣管炎病史。患者5個月前無明顯誘因出現陣發性胸悶，常于夜間出現，此后反復發作，3 d前胸悶加重，伴大喘氣，咽喉不適，偶有一聲咔嗓，無心悸，無胸痛，無咳嗽及咳痰，無喘促，無呼吸困難。于他院做心肌酶譜、心電圖、心臟彩超等相關檢查，均未見明顯異常，肺功能檢查示通氣功能基本正常，彌散功能正常，氣道阻力正常，支氣管激發試驗（+），予普米克、博利康尼霧化。患兒霧化后出現心慌，胸悶緩解不明顯，來我院兒科門診，刻下胸悶，大喘氣，咽喉不適，乏力，納差，二便正常，舌淡苔白，脈沉細。西醫查體：聽診雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心率92次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。西醫診斷：CTVA。中醫診斷：喘證（大氣下陷，絡氣郁滯）。治法：補氣升陷，祛瘀化痰通絡。方用升陷湯合旋覆花湯加減：柴胡6 g，升麻 6 g，黃芪 30 g，太子參 10 g，桔梗 10 g，旋覆花 20 g（包），地龍10 g，僵蠶10 g，龍骨20 g，牡蠣20 g。5劑水煎，每日1劑，分多次頻服。二診（2019年3月16日）：胸悶、咽部癥狀消失，未出現心悸，精神狀態良好，飲食可，二便正常，舌淡紅苔博白，脈略細。給予四君子湯加味。處方：黃芪30 g，桂枝10 g，麥芽20 g，太子參10 g，茯苓15 g，炒白術10 g，補骨脂15 g，旋覆花20 g（包），地龍10 g，黃精10 g，菟絲子15 g。7劑水煎，每日1劑，分多次頻服。后以此方為基礎加減，共調治月余。隨訪半年，胸悶癥狀未復發。

按語：本案患兒以胸悶為主訴，既往有濕疹史、喘息性支氣管炎病史，肺功能示支氣管激發試驗（+），診斷為CTVA。癥見胸悶，大喘氣，咽部不適，乏力，納差，舌淡苔白，脈沉細，辨證為大氣下陷，心肺絡滯證。用升陷湯補氣升陷，熱像不顯，原方去知母；取旋覆花湯君藥加僵蠶、地龍祛瘀化痰通絡；加太子參補中氣以固本；加龍骨、牡蠣為收斂正氣，且可化痰散結。二診時：從根本上解決大氣下陷的根源，四君子湯培土生金，補骨脂、黃精、菟絲子培元固本，黃芪、桂枝、麥芽升達肝氣、不至復陷，使大氣源源不斷地化生，行使生理功能。

5 結 語

“肺絡郁滯”體現出CTVA與典型支氣管哮喘的共性；而“大氣下陷”和“心絡郁滯”彰顯了CTVA與典型支氣管哮喘在中醫病因病機及治療上的區別。現代醫學認為，CTVA與典型的支氣管哮喘有相同的病理特征，因此借鑒支氣管哮喘的治療方案應用于CTVA的治療取得確切的療效，若中醫在治療疾病時照搬這種模式則失去了辨證論治的優勢。中醫學雖主張“以病為綱”，但更善于通過主癥辨識證候，注重“審證求因”“審因論治”，從整體把握疾病的病因病機，力求解決核心矛盾，達到迅速緩解癥狀乃至治愈疾病的目的。