龍江名醫王德光治療發熱臨床經驗擷菁*

張福利 蘇金峰 李富震

（黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040）

王德光（1924-2015年），原籍天津，全國首批繼承老中醫藥專家學術經驗指導老師，黑龍江省名老中醫，黑龍江省牡丹江市中醫醫院主要創建者，龍江醫派杰出醫家，師承舅父牡丹江名醫孫玉坡先生，懸壺龍江七十載，針藥并施，以善治急、危、難證著稱。筆者作為國家中醫藥管理局首批確定的龍江醫派傳承工作室王老的主要學術傳承人，在針對王老臨床經驗的后續整理、研究過程中，發現其治療各種發熱的臨床經驗有較大的臨床指導意義，但尚未進行系統整理闡析，故擷取相關內容述要如下，以饗同道。

1 “內清外解”治療太陰溫病發熱

太陰溫病發熱指溫邪侵犯上焦手太陰肺所引起的正邪交爭的全身性反應，臨床所見多為肺內感染發熱或炎癥控制后反復發作之無名熱［1］。縱觀王老太陰溫病發熱醫案，以衛氣同病、氣分熱盛、氣陰兩傷證居多。溫邪上犯，漸入氣分，邪熱壅肺，肺氣失宣，津液失布，釀生痰熱，故患者發熱、咳嗽、喘促、咯痰色黃；肺經“下絡大腸，還循胃口”，故太陰溫病患者往往出現肺、胃、大腸同病，癥見納差、脘悶、口干、便燥；常有肺內感染經西醫治療后炎癥已消、咳喘已平，但是高熱不退，相關檢查無明顯異常，伴見舌絳、脈細數等癥，西醫常診斷為無名熱。王老認為此是邪熱蘊結手太陰肺未解，進而耗氣傷陰，正虛邪戀，漸入陰分，亦屬太陰溫病發熱。

對此，王老以清氣瀉熱、宣肺止咳為治療大法，常用自擬臨床經驗方魚白桑止咳湯加減。方藥組成：魚腥草50 g，白花蛇舌草50 g，桑白皮15 g，前胡15 g，法半夏15 g，麥冬15 g，杏仁15 g，桔梗15 g，枇杷葉10 g，黃芩15 g，平貝母15 g，生地榆25～50 g，紫菀15 g，款冬花15 g，太子參20 g，麻黃5 g，萊菔子15 g。該方重用魚腥草、白花蛇舌草清解肺熱，配合黃芩、地榆氣血兩清，意在扭轉截斷，防止邪氣內傳；現代藥理研究表明，魚腥草、白花蛇舌草、黃芩具有良好的抗菌、抗病毒、抗炎、解熱、平喘作用［2-5］，地榆除有抗炎、抗菌作用外，還有明顯的免疫增強作用［6］，可見王老組方選藥之科學性。另以桔梗、杏仁宣肺利氣，桑白皮、前胡、枇杷葉瀉肺降氣，法半夏、平貝母散結消痰；持續發熱，“壯火食氣”，必然耗氣傷陰，因此王老常佐以太子參、麥冬，有時酌加白虎加人參湯，益氣養陰清熱；恐諸藥過于涼遏，故少加辛溫之麻黃、紫菀、款冬花發表宣肺、止咳平喘；若太陰溫病出現肺、胃、大腸同病，故加萊菔子消痰化滯、通腑降氣。全方辨病與辨證相結合，“內清外解”，清、宣、降、散、補、消多法并舉，共奏清熱宣肺化痰，止咳平喘之效。臨床實踐表明，該方治療太陰高熱療效良好，曾經成功救治大量經用多種抗生素治療無效者。

2 “先入后出”治療陰虛高熱

梳理歷代中醫文獻，高熱一證，以外感居多，而內傷次之。然臨床所見，內傷高熱亦非鮮見，病機以陰虛內熱尤多。此類患者素為陰虛之體，又因七情所傷，以致陰精漸耗，邪熱日甚，伏于陰分，加之人體陽氣午后、夜間入于陰分，兩熱相得，故臨床表現為高熱反復發作，午后、夜間尤甚，盜汗，神倦，形瘦，口渴，心悸，失眠，舌紅少津，苔薄黃，脈細數等，陰愈虛，熱愈熾，以致有陰精欲竭之虞，常見于年老體衰、多次放化療后或肺癌、鼻咽癌、食管癌等惡性腫瘤中晚期，目前西醫常規治療效果差強人意［7］。

王老認為，治療陰虛高熱“存得一分津液，便有一分生機”，邪熱深伏陰分，“混處氣血之中”［8］，不可純用養陰，以防邪氣留戀難解，又非實火，不可妄用苦燥，以防耗損已傷之陰，惟重在“先入后出”——養陰清熱、透邪外出，始能熱退陰存，生機可望［9］。其臨床常用《溫病條辨·下焦篇》青蒿鱉甲湯加減治之，且用量頗大。方藥組成：青蒿25 g，鱉甲35 g，知母20 g，生地黃35 g，牡丹皮25 g，地骨皮50 g，銀柴胡15 g，生石膏50 g，秦艽50 g，炙甘草10 g。方以鱉甲深入陰分，滋陰之余，又能搜剔伏熱；合以青蒿清芬疏透，使伏熱外達，此即吳鞠通所謂“先入后出之妙”。另配石膏、知母清熱生津；生地黃、牡丹皮涼血滋陰，合以地骨皮、銀柴胡、秦艽退熱除蒸；甘草“甘守津還”，可增諸藥滋陰養液之力，并能調和諸藥。諸藥相合，共奏養陰清熱之功。研究表明，青蒿鱉甲湯具有調節免疫力、抗炎解熱等作用，治療癌性發熱屬于陰虛發熱者療效較好［10］；地骨皮、銀柴胡、秦艽具有抗腫瘤、解熱抗炎、抗菌、抗病毒作用［11-13］。

3 解毒開竅通絡治療熱閉心包

腦膿腫指化膿性細菌引起的中樞神經系統感染性疾病，臨床表現主要有發熱、頭痛和局灶性神經功能缺損，多發于衛生條件差、經濟落后的地區［14］。20世紀70年代，時有產后急性乳腺炎患者因處置不當，引發膿毒血癥，合并肺感染，經血行播散到腦部，進而形成血源性腦膿腫。患者產后乳房腫痛，發熱惡寒，繼而出現高熱、咳喘、咯痰帶血，病程中患者漸有神識不清，手足時發抽搐。當時限于醫療條件，尚無顱部CT檢查，但根據患者病史、臨床表現，結合血常規、X線檢查，根據當時的診斷標準，即可診斷為膿毒血癥、肺炎，繼發腦膿腫。患者高熱不退，病情危重，單純西藥治療在腦組織內難以達到有效血藥濃度，且不良反應較多，而手術治療可能造成感染擴散，腦組織損傷較重。王老指出，此類患者多表現為昏不識人，肢體抽搐，大便多日不行，舌體干瘦，舌質紅絳，苔黃黑，脈弦細而數。此乃產后乳癰失治，熱毒未得外解，由氣分轉入營血分，內陷心包，竅閉神昏，熱動肝風，耗氣傷陰，灼津生痰，肝風挾痰，橫竄經絡之證，確是危重之候，預后兇險。但若患者未見嘔逆，提示胃氣未絕，有一分胃氣，便有一分生機，應當積極救治。

本病雖氣陰兩傷，但“熱毒不解，則竅不能開，風不能息，氣陰亦不能護”［15］，治宜清熱解毒開竅、息風化痰通絡，佐以益氣養陰。因熱毒熾盛，王老此時多重用生石膏，用量常達150～200 g，多有良效，但其強調石膏終究性寒，質重趨下，重用時需少量頻服，或加入生山藥、炙甘草、薏苡仁、茯苓等顧護脾胃，“既可免其泄下之弊，又不失其清熱之功”，可謂經驗之談；針對此類患者常見之咳喘、咯痰，合以王老治療太陰溫病常用藥物魚腥草、桑白皮、黃芩、枇杷葉等清熱解毒、降氣化痰、止咳平喘，具體用意如前所述。另以安宮牛黃丸、石菖蒲、郁金解熱毒，開心竅；天麻、鉤藤、白芍、蜈蚣、全蝎、生半夏息風化痰、通絡定痙。熱毒耗氣傷陰，故王老常佐以生曬參、麥冬、五味子，構成生脈飲格局，益氣養陰以扶其正。實踐表明，此法應用得當，患者往往在1～3 d內病情改善，可見中醫藥治療此類危急重癥之獨特優勢。王老囑咐，待患者病情出現轉機，表現為正虛邪衰之時，則應漸減清熱解毒、息風化痰通絡之味，改以扶正祛邪為主，方隨證轉，隨證治之；患者病重之時，多昏不識人，故治療皆采取鼻飼給藥；為避免意外，留院監護、兼用吸氧輸液等支持療法亦屬必要，學者識之。

4 益氣升陽治療“虛人”發熱

王老所謂“虛人”指平素煩勞，勞逸、飲食失度導致陽氣虛餒，清陽不升、衛外無力之人，常反復感冒，倦怠乏力，頭昏氣短，腹脹便溏。其臨床發現，“虛人”一旦外感，因陽氣虧虛，無力逐邪外出，以致發熱不甚，纏綿難愈，微惡寒，舌淡，脈沉弱，伴見頭痛、咽痛、時咳、惡寒、周身酸楚等，可知雖有正虛，外邪尚未內傳，亦無化熱，治療不必囿于病延日久，方用參蘇飲可愈。參蘇飲本為治療外感、內傷交加為病之方，方以甘溫之人參大補元氣，茯苓益氣健脾，葛根升發清陽，蘇葉解表散邪，前胡、法半夏降氣止咳，木香、枳殼、陳皮理氣化滯，共奏益氣升陽解表之功。該方治療“虛人”外感有較多現代研究結果支持，研究表明，參蘇飲具有解熱、抗炎、抗病毒、增強機體免疫等多種作用，可能通過抑制IL-1β、IL-18的分泌干預“肺氣虛外感”的炎癥病理過程［16-17］。

根據王老經驗，凡從事腦力勞動，經常趕寫材料，甚至夜以繼日工作者，若發生外感，無論患者外形如何“健壯”，皆屬《金匱要略》所謂“尊榮人”，有余于外，不足于內，應按外感兼內傷治療，但見身無大熱、周身酸痛不適、納呆、微咳或不咳，投參蘇飲無不應手而效。部分“虛人”發熱者周圍血象出現異型淋巴細胞，甚至占比高達50%，持續數月不消者，提示病毒感染，西醫常規治療無效，丙種球蛋白大量應用亦無作用，若見上述脈證，服參蘇飲治療，短期之內即可發熱全除，狀態提升，異型淋巴細胞消失，可見中藥具有不可替代的抗病毒作用。

5 “熱因熱用”治療無名熱

現代醫學針對無名熱采用對癥治療，療效不理想。王老指出，無名熱病機除陰虛陽盛外，還有陽虛陰盛。其臨床所見，無名熱屬陽虛陰盛者以人流術后婦女多見，患者除自覺倦怠外，體溫雖高，但并無寒熱之感，白帶量多但質稀無臭味，口渴不欲多飲、不喜冷飲，舌淡潤苔白，脈數無力。此為人流手術損傷沖任，殃及腎陽，陰陽失調，虛陽外越所致。此類發熱雖非急重，但久久不退，以致正氣日消，治療應補沖任、溫腎陽，王老多予右歸丸加二仙湯，用藥如淫羊藿、仙茅、蘆巴子、枸杞子、鹿角霜、桂枝、菟絲子、續斷、附子等。其中，附子之用為“熱因熱用”之反治法。根據王老經驗，治療無名熱只要辨證無誤，可不必計較體溫之高低，放膽使用附子溫補腎陽，常可藥到病除。

王老治療發熱十分重視“陽常不足”，強調有些患者陽虛證不典型，夾雜于一派熱象之中，僅知抑陽育陰，反使病情遷延難愈。因此，王老但見一派陽熱之下有陽虛之跡象，即在應用陰寒清熱藥時，適當伍用附子等溫藥。附子本忌用于陽熱證，但在大隊陰寒清熱藥中佐以附子，卻能相反相成，使全方靜中有動，陰得陽升，正氣充沛，陽邪得祛，從而化忌為宜，而收事半功倍之效。即使患者確屬陽熱之證，若病程久，病勢重，亦本《內經》“無者求之”之旨，常預先酌用溫藥，防范陽氣之虛。王老指出，若待陽虛重證顯露于外，方才急急救陽，則已稍遜一籌矣［18］。

6 扶正透邪治療“骨蒸壯熱”

當今教科書載有“骨蒸發熱”，言發熱好像從骨髓蒸發而出；另有“骨蒸潮熱”一詞，言除有上述“骨蒸發熱”特點外，還有按時發熱，或按時發熱加重，有一定的時間規律，如同潮汐一般［19］。“骨蒸壯熱”一詞見于元代羅謙甫《衛生寶鑒》，指高熱時作，如從骨髓而出。根據王老臨床經驗，“骨蒸壯熱”多見于難治性肺結核或剖宮產術后。隨著抗結核西藥的廣泛應用，多數肺結核患者病情可得到較好控制，若治療不及時或患者免疫力低下，可形成難治性肺結核［20］。王老發現，難治性肺結核患者多長期發熱，午后熱甚，有“骨蒸壯熱”特點，且身體羸瘦，顴紅唇焦，喘息聲低，咳嗽無力，咯痰量少，舌紅絳而瘦，苔薄黃而干，六脈沉細數疾無力。此屬中醫“肺癆”范疇，癆瘵日久，陰虛火旺，進而氣陰兩虛，治療應養陰益氣，扶正透邪，清熱除蒸，王老每用大劑秦艽鱉甲散加減。方藥組成：秦艽20 g，鱉甲40 g，地骨皮40 g，柴胡20 g，黃芩15 g，牡丹皮10 g，青蒿20 g，生黃芪35 g，當歸15 g，紅參15 g，炙甘草10 g，石斛20 g，麥冬20 g，玄參30 g。癆瘵日久，氣陰大傷，陽極陰竭，故方以紅參、麥冬、石斛、生黃芪、當歸、炙甘草益氣滋陰養血，合以鱉甲滋陰搜剔，青蒿芳香疏達，牡牡丹皮涼血透熱，柴胡、黃芩解郁清熱，共成扶正透邪之格局；再重用秦艽、地骨皮清虛熱，除骨蒸；或加川貝母、蘆根、紫菀潤肺利氣止咳。臨床實踐表明，應用上述扶正托邪法治療“骨蒸壯熱”，多數患者收效迅速，常有投一、二劑可使患者體溫下降至正常者［21］。

產褥熱指分娩時及產褥期生殖道受病原體侵襲，引起局部或全身的感染。臨床表現主要為產褥期發熱持續不退，且多以高熱為主，體溫多達39℃以上，為產婦常見的死亡原因［22］。王老臨床發現，部分剖宮產婦女產褥熱有“骨蒸壯熱”特點，經用抗生素靜點無效，亦可用扶正托邪法治療。產后本已氣血大虧，氣血不扶則無力祛邪，邪戀日久則氣血更傷，以致壯熱不退，熱勢纏綿，故王老主張治療此類產褥熱當以益氣養陰清熱為主，仍從秦艽鱉甲湯加減變化，用藥如黃芪、太子參、甘草、當歸、生地黃、白芍、生鱉甲、柴胡、黃芩、青蒿、秦艽、地骨皮、魚腥草、白花蛇舌草、生石膏等，除上述益氣養血、扶正托邪之意外，亦加魚腥草、白花蛇舌草增加透邪清熱之力。

王老認為，應用上述扶正透邪法治療“骨蒸壯熱”時，需要注意“三要”：其一，務必保證藥品質量，尤其鱉甲不能以飯店食用后所棄之品代用之，否則將明顯影響療效；而且，應用鱉甲退熱雖效果迅捷，但熱退后易出現極度乏力等類似丟鉀的癥狀，配伍參、芪可預防此種弊端。其二，兼有瘀血化熱者，酌加桃仁、當歸、川芎、赤芍、蚤休、連翹、天花粉、大貝母、皂角刺等活血清熱散結以助透邪。其三，表證未解者，加連翹、紫蘇葉等解表，表解里和，有助于邪熱外達。

7 病案舉例

案1患某，女性，38歲，1987年12月4日初診。1月前發熱、咳嗽，體溫38～39.2℃，按感冒治療未見好轉，咳嗽加劇，伴喘促，后診為肺內感染，運用多種抗生素，病情仍無明顯改善，特求診于王老。刻診：發熱，不惡寒，咳嗽，喘促，咯痰稍黃，口干，納差，脘悶，便燥，舌質紅，苔稍干微黃，脈數略弦，體溫39.1℃。診斷：太陰溫病。治則：清熱解毒、宣肺止咳。處方：魚腥草50 g，白花蛇舌草50 g，桑白皮15 g，枇杷葉10 g，法半夏15 g，前胡15 g，平貝母15 g，桔梗15 g，杏仁15 g，麻黃5 g，黃芩15 g，生地榆50 g，紫菀15 g，款冬花15 g，麥冬15 g，太子參20 g，萊菔子15 g。3劑。12月7日二診：患者體溫已降至37℃，咳喘明顯好轉，食欲改善，脘悶已除，舌苔轉白而潤，脈略見弦數。上方去太子參、麻黃，繼服3劑，諸癥悉愈。

按語：本例患者發熱，咳嗽、喘促等肺系癥狀明顯，結合肺內感染之西醫診斷，故王老診為太陰溫病發熱；又，患者口干，便燥，舌紅，苔見黃干，脈數，顯見一派熱象，加之脈弦主郁，此為邪熱壅肺，肺氣失宣之證，故治當清熱解毒、宣肺止咳。王老采用自擬經驗方魚白桑止咳湯加減，迅速取效。該方重用魚腥草、白花蛇舌草、生地黃榆等清熱解毒藥，故肺熱壅盛者用之，對因呼吸道感染而致發熱、咳嗽療效尤佳。

案2患某，女性，23歲，未婚，1972年4月20日初診。1年前因尿路感染，經抗生素及呋喃坦丁等西藥治療，癥狀雖緩，但此后每逢感冒、過勞、經期即有不同程度的復發。5 d前因患感冒尿路感染發作，尿頻澀痛，淋瀝不暢，發熱惡寒，體溫39℃，入住某院使用抗生素及坐浴等治療無效，邀王老會診。刻診：發熱，體溫39℃，面赤，口渴不欲飲，舌苔黃膩，脈滑數。辨為濕邪化熱，滯留于氣分，下注于膀胱，予三仁湯加清熱解毒之品治之。處方：藿香15 g，厚樸15 g，生半夏15 g，滑石35 g，通草10 g，杏仁10 g，白蔻15 g，薏苡仁35 g，敗醬草30 g，蒲公英30 g，小薊30 g。每日1劑。服中藥期間，停用西藥。患者連服上方3劑，體溫降至38～39℃，右側腰痛，夜間加劇，難以入睡，查其舌無變化，脈滑數無力，考慮系由濕熱日久耗傷氣陰所致，以上方加麥冬15 g，黨參20 g。2劑后，患者病情不減，胃納更差。尿常規檢查：蛋白（+）、紅細胞（++）、白細胞（++）、膿細胞（++）。王老于上方加入附子15 g，桂枝15 g，并囑患者家屬將藥濃煎至300 mL，一日內分6次服完。患者藥后體溫即降至37.5℃，繼服2劑，體溫復常，腰痛及尿路刺激征完全緩解。此后，王老轉用養陰益氣劑，少加小薊、敗醬草等清熱解毒之品，并加附子15 g，患者又服7劑，尿常規檢查全部陰轉。追訪觀察至婚后5年，已產1女，尿路感染始未見復發。

按語：患者泌尿系感染反復發作，患者發熱惡寒，尿頻澀痛，口渴不欲飲，舌苔黃膩，脈滑而數，顯為濕熱下注膀胱之證，治宜宣化淡滲，利濕清熱，但方用三仁湯加清熱解毒之品不效，患者舌象同前，脈仍滑數，但轉無力，王老考慮濕熱日久，耗傷氣陰，在上方基礎上加黨參、麥冬益氣養陰，但亦不效。兩番投藥，皆未中的，學識不廣者此時往往自亂陣腳，更難準確辨治。王老臨證重視“陽常不足”之論，認為任何疾病的治療與康復，無不與陽氣之充沛與否息息相關。由于陰陽互根，陽損及陰，陰傷亦可及陽，王老本《素問·至真要大論》“有者求之，無者求之”之旨，考慮此患乃濕熱傷及氣陰，陰損及陽，陽氣不足，無力托邪，僅用清熱利濕養陰，邪不能祛，熱終不退，故在前方基礎上加入附子、桂枝振奮陽氣，遂收速效。