心房顫動的中醫診療進展*

王偉平 董玉江 高紅梅，3△

（1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250000；2.山東中醫藥大學第二附屬醫院，山東 濟南250000；3.山東中醫藥大學博士后流動站，山東 濟南 250000）

心房顫動簡稱AF（AF），是最常見的快速型心律失常，臨床以心慌、胸悶、乏力、活動耐量降低等為主要表現，部分患者無任何癥狀。據2019年7月發布的《2018年中國心房顫動防治現狀藍皮書》顯示，目前我國AF總人數已達1 000萬以上，且有逐年上漲趨勢，AF發病形勢相當嚴峻。AF作為心源性卒中的首要病因，卒中發生風險是無AF患者的5倍，且由其導致的卒中一年致殘率和死亡率超過50%，AF危害不容小覷［1］。目前，AF的現代醫學治療手段主要包括藥物和手術治療兩個方面。其中藥物治療主要從控制心室率、抗凝入手施以抗心律失常及抗凝藥物。手術治療主要通過導管消融治療或外科迷宮手術嘗試治愈AF并維持竇性心律。但是，由于抗心律失常藥物的致心律失常性、抗凝藥物的出血風險等副作用，以及AF術后復發等問題制約著AF治療領域的發展。然而，中醫學在AF治療方面療效顯著，并且可以有效規避上述風險。本文將近年來中醫在AF治療領域的相關應用及研究綜述如下。

1 中醫病因病機

AF屬于中醫學“心悸”范疇，以悸動不安、不能自主為主癥。輕者多因驚慌、勞累發作，可自行緩解，不發如常人；重者因久病體虛而整日悸動、不能自控、活動后加重。現代諸家多認為AF的病位在心，涉及肺脾肝腎，病因與情志、勞倦、外邪、體質虛弱等有關，證候本質為本虛標實證，并根據不同的病機認識辨證施治。其中，楊湖提出本虛為心之氣血陰陽虧虛，標實主要是瘀血、痰飲、濕濁、火熱等，并提出心之虛風內動是本病的根本病機，治療本病的關鍵在于息風，借補虛養心祛邪之手段達到止顫的目的［2］。于白莉教授提出AF以心氣虧虛、陰血不足、陰虛火旺導致的虛證多見，并提出“益氣養陰、理氣補血、清熱除煩”為虛證心悸的治療法則［3］。針對陣發性AF尤其是老年陣發性AF，薛一濤教授提出其病性亦為本虛標實，多表現為“上熱下寒”之象，治療應標本兼顧，以上清熱瀉火、行氣化痰、活血化瘀，下溫陽補腎、扶正固本為治療原則［4］。段文慧等認為陣發性AF的發病與中醫“風”邪致病的特點類似，內外風邪均可導致陣發性AF的發生，并提出應在辨證論治基礎上酌加祛風、息風之品［5］。徐浩教授則認為“虛”“瘀”“風”是陣發性AF的病機，提出氣陰兩虛為陣發性AF之本，瘀血既是其發作的原因又是病理產物［6］。綜合諸家之言，AF病機不外乎虛實兩端，總本虛標實之證，實為痰濁、水飲、瘀血阻滯心絡，擾亂心神；虛為氣、血、陰、陽虧虛，失養心脈。臨床從證候本質入手，辨證論治，屢見奇效。

2 中醫辨證分型

關于AF的辨證分型諸家各執己見，大抵以氣虛、陰火、陽虛、痰火、水飲、瘀血為主要癥候要素，并在此基礎上進行辨證分型。丁書文教授認為AF的基礎病因是心臟的氣血陰陽虛衰，隨著疾病的發展，陽亢、火旺、痰濕、痰熱等在本虛的基礎上產生并涉及心脈，并將AF分為陰虛火旺、氣陰兩虛、痰熱擾心3種證型［7］。王雪等則將AF分為水飲凌心、心血不足、瘀阻心脈、心陽不振、陰虛火旺、痰火擾心6種證型［8］。付明朝等將AF分為氣陰兩虛、心陽不振、痰濁阻滯、心脈瘀阻、心腎陽虛5個證型［9］。陳敏則將AF分為氣陰兩虛、陰虛火旺、心血瘀阻、痰火擾心4個證型，且指出臨床以氣陰兩虛、心血瘀阻兩型多見［10］。關于AF癥型分布諸位醫家的觀點也不盡相同，或許與地域分布、研究人群入組標準、AF的類型不一致等因素有關。有學者通過觀察廣東中山地區AF患者中醫證候分布規律發現，AF證型有實火證（57.6%）、濕阻證（51.1%）、氣虛證（17.3%）、陰虛證（10.9%）、陽虛證（5.9%）、血虛證（5.8%）、血瘀證（4.9%）［11］。張馳等揭示非瓣膜性AF患者證候以虛實夾雜為主，中醫證型分布為氣虛血瘀型＞痰熱內擾型＞心虛膽怯型＞氣陰兩虛型［12］。劉永耀等統計分析了100例AF合并冠心病的患者，認為AF的證型分布為氣滯血瘀＞痰濁阻滯＞心脾兩虛＞肝腎虧虛＞水飲凌心＞心陽不振［13］。

3 中醫辨證論治

3.1 從氣陰論治 心氣推動血液在脈道里運行，心血滋養心臟。持續性AF患者多因素體虛弱，脾胃不足，思慮過度，耗傷心血，陰血虧虛，心神失養，出現脾胃心之氣陰兩虛。癥見心悸不安、頭目暈眩、面色蒼白、神疲倦怠、口渴、咽痛、手足心熱、舌淡紅、苔少、脈細數或結代。治宜益氣養心、滋陰寧神。

張仲景《傷寒論》中的炙甘草湯具有益氣養陰、補陽養脈之功，可用以治療氣陰兩虛型、脈結代之心悸。現代研究表明炙甘草湯聯合美托洛爾可以明顯改善AF患者乏力、胸悶及心悸等癥狀，并且對提高心功能、減慢心室率、降低同型半胱氨酸（Hcy）水平有顯著療效［14-15］。張艷教授提出心之氣陰兩虛、虛久成瘀、擾動心神是AF的病機，在炙甘草湯的基礎上化裁出定心方（丹參30 g，生地黃25 g，麥冬20 g，黃芪25 g，炙甘草15 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，酸棗仁25 g），以養血滋陰、益氣活血、復脈定悸［16］，并通過對60例AF（氣陰兩虛證）患者進行臨床觀察，發現在西醫常規治療的基礎上加用定心方，患者中醫證候積分明顯改善，心室率控制良好，且血壓、血脂降低［17］。

3.2 從陰火論治 心位胸中，五行屬火，性主動；腎居腹中，五行屬水，性主靜。心火與腎陽共同溫煦腎陰，使腎水不寒；腎水與心陰共同濡養心陽，使心火不亢。心腎相互依存，相互制約。然房事不節或年老體衰導致腎陰虧虛，腎之陰精不濟于心火，心火亢盛，虛熱內擾，心神不寧，則發心悸。癥見心慌失眠，五心煩熱，口渴，盜汗，常伴腰膝酸軟，耳鳴、耳聾，舌紅，少苔或薄黃，脈細數。治宜滋陰降火、安神寧心。

丁書文教授臨證發現心房顫動患者常不活動即陣陣汗出，認為不論是自汗還是盜汗都因火邪作祟，并推斷多汗反映出AF的基本病機是陰虛火旺，病位在心腎，于是選用李東垣《蘭室秘藏》中的當歸六黃湯為主方治療心房顫動，并在臨床實踐中取得了較好療效［18］。賴建巖研究證明在抗凝治療的基礎上加用當歸六黃湯可以顯著改善AF患者的臨床癥狀［19］。李飛澤教授提出心腎不交的心悸患者應首選黃連阿膠湯以瀉南補北，交通心腎［20］。余言之臨床觀察發現伴快速心室率的陰虛火旺證AF患者，服用加味黃連阿膠湯（黃連阿膠湯去雞子黃、阿膠，加用炙甘草、黃芪、女貞子、五味子、遠志、龍骨、牡蠣、丹參）在控制心室率方面療效優于地高辛［21］。

3.3 從陽虛論治 心陽鼓動血脈，循行全身。心氣虛日久不愈損及心陽，或寒濕、痰飲抑制心陽，或先天不足，或體弱久病，致心陽不足。心陽虛損，溫煦失司，不能榮養心神，心動失常。癥見心悸、胸悶、憋氣、遇勞加重、四肢不溫、舌淡苔白、脈虛弱或沉細。治以溫補心陽、寧心定悸。

張仲景常運用真武湯和桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療心陽不振之心悸。臨床觀察發現加味桂枝甘草龍骨牡蠣湯聯合胺碘酮治療心陽不振證之AF療效優于單用胺碘酮［22-23］。AF患者口服真武湯治療1～3個月后總有效率為85.71%［24］。羅陸一教授認為陽氣虛浮和陰血虧虛是AF的主要病因，自擬養心歸草湯（炙甘草60 g，黨參30 g，白術30 g，茯苓30 g，桂枝30 g，炒棗仁15 g，當歸15 g，熟地黃30 g，阿膠30 g，黃芪30 g，龍眼肉15 g），以溫通心陽、益氣養陰，臨床療效較好。潘嘯東等臨床研究表明在西藥基礎上加用養心歸草湯可有效改善持續性或永久性AF患者的心臟重構，顯著改善患者的臨床癥狀［25］。范麗麗等臨床研究發現養心歸草湯輔助治療AF可顯著降低患者高敏C反應蛋白、醛固酮水平，可起到減少心肌纖維化、改善心肌重構的作用［26］。

3.4 從痰火論治 《丹溪心法·驚悸怔仲》“驚悸者……痰迷心膈……怔仲者……痰因火動……尋常者多是痰……假如病因驚而得……舍空則痰生也”。這表明心悸的病理因素在“虛和痰，且以痰多見”。現代人多處于緊張焦慮、情緒激動的狀態，導致肝氣郁滯，脾運失健，痰濕內聚，氣郁日久化火，痰火互結，心神被擾，心神不寧，則發心悸。癥見心悸時作時止、易驚、胸悶焦躁、痰多黏稠、口干口苦、大便不通、小便赤而不利、舌質紅、舌苔黃膩、脈弦滑或數。治以清熱化痰、養心安神。

劉中勇教授認為心的正常功能可被痰火直接影響，進而誘發心悸。黃連溫膽湯可清火化痰，并提出心悸辨證符合痰火內擾者皆可使用此方加減治療［27］。陣發性AF患者口服加味黃連溫膽湯治療3個月，隨訪發現其總有效率（93.3%）明顯高于美托洛爾緩釋片組（總有效率76.7%）［28］。唐可清教授結合現代人的生活方式及飲食結構和臨床經驗，認為痰火擾心是AF的常見證型，自擬清心化痰方（茯苓20 g，法半夏9 g，橘紅12 g，枳實10 g，竹茹10 g，膽南星10 g，石菖蒲10 g，生龍齒30 g，生地黃10 g，黃連10 g，黃芩12 g，遠志10 g，酸棗仁30 g，炙甘草6g），以清心化痰、安神益志。王子珂等臨床研究表明在西藥治療基礎上加用清心化痰方可減少陣發性AF的發作次數，改善臨床癥狀，降低抗心律失常藥物帶來的潛在風險［29］。

3.5 從水飲論治 人體的水液輸布依賴于脾的運化、肺的通調、腎的蒸騰。三臟功能失司，陽虛不能氣化，或感受寒濕引動內飲，致水液不能正常輸布，水飲內盛，上逆凌心，則心悸發。此乃虛實夾雜之證。癥見心悸頭暈、胸悶氣短、口渴，但不欲飲、小便不利，或身體浮腫、四肢不溫、口吐痰涎、惡心、欲吐、舌淡胖、苔白滑，脈象弦滑或沉細。治以振奮心陽，化氣利水，養心安神。

張仲景在《傷寒論》中使用茯苓桂枝白術甘草湯治療因脾胃陽虛、無以運化、水氣沖胸所致心悸。何慶勇認為“動則心悸，動則頭暈”是苓桂術甘湯最主要的方證，只要符合此方證，不論是心悸、眩暈、卒中皆可用之［30］。此外《金匱要略》亦記載半夏麻黃丸可治療因肺氣失宜、水道不通而發之心悸。

3.6 從瘀血論治 AF患者尤其是持續性、永久性AF患者多氣虛，而氣為血之帥，心氣的推動促使血液循行全身，氣不足則推動無力，日久成瘀。癥見心悸、怔忡，胸悶、氣短，疼痛陣發，面色淡白或紫暗，舌質暗紅或有瘀斑，脈促或結代。

臨床研究發現在西醫常規治療的基礎上加用定心湯治療氣虛血瘀證之AF，患者心率控制均優于治療前，左心房內徑顯著減小［31-32］。在西藥的基礎上加用補陽還五湯可顯著改善氣虛血瘀證老年AF患者的癥狀、降低血栓負荷［33-34］。復方血栓通膠囊（三七、黃芪、丹參、玄參）具有活血化瘀、補益心氣的作用。黃永翔等使用復方血栓通膠囊加基礎西藥治療氣虛血瘀證之AF，臨床研究結果表明復方血栓通膠囊可顯著改善患者心悸、胸悶、乏力、氣短、頭暈等相關癥狀，并證明其臨床療效優于單用西藥治療［35］。

4 總結與展望

綜上所述，中醫學在AF治療領域已經進行了深入的臨床研究，在理法方藥方面系統而科學，既可使AF患者的臨床癥狀顯著改善，生活質量有所提高，又可以輔助西藥治療，提高臨床療效，改善預后，減輕西藥的毒副作用，較單獨使用西藥增強了用藥安全性。我們應該大力促進中醫藥在AF治療方面的應用。但目前由于諸多因素制約了中醫藥的傳承與發展，使得中醫藥在治療AF方面的優勢的尚未完全發揮，治療機制尚未系統揭示。

眾所周知血栓形成并造成的動脈系統的栓塞是AF最嚴重的并發癥，許多活血化瘀類中藥雖然有抗栓的功效，并且相對西藥來說引起出血等不良反應大大減小，但是目前仍未有大規模臨床研究證實單純的中醫藥能有效防止血栓形成，并且沒有明確的療效衡量指標。因此，在AF治療方面，中醫藥現在還不能單獨用于AF的治療，目前還只能作為西藥治療的一種輔助療法。

我們必須認識到無論是中醫學還是西醫學都有其局限性，只有在不斷摸索中找到兩種醫學的結合點，才能更好地為臨床服務。相信在不久的將來中西醫結合治療AF能廣泛地應用在臨床診療上，而這就需要中西醫結合研究學者繼續進行相關方面的探索，并提供更多、更有力的臨床實踐證據來證明中藥的療效穩定性，以更規范的標準指導臨床。