中藥治療腰椎管狹窄癥的臨床研究進展*

左世國 庹紹彬 侯智穎 李姣姣 向昱陽

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫院，重慶 408300）

腰椎管狹窄癥（LSS）是導致老年人腰痛最常見的病理因素之一，是由于神經根管、腰椎管變性或椎間孔狹窄引起椎管有效容量減小，脊髓及神經根壓力增加，從而出現腰腿疼痛等臨床綜合征［1］。西醫治療LSS可分為手術治療與非手術治療。非手術治療主要通過服用非甾體抗炎藥、營養神經藥、止痛藥以及物理治療、硬膜外注射等方式，其對于早中期患者具有一定療效，而對于非手術治療無效，癥狀進行性加重的患者應考慮手術治療［2-3］。近年中藥治療LSS的研究越來越多，根據LSS的臨床表現、發病位置可將其歸屬于中醫學中“腰痛”“腰腿痛”“痹癥”范疇。中醫學認為LSS之病因可分為內因和外因，腎虛不固是其內因，反復慢性勞損、外傷和風寒濕邪的侵襲則為常見外因。主要病機是腎虛不固，邪阻經絡，氣滯血瘀，以致腰腿筋脈痹阻，而發為腰痛。現在較為公認的是《中醫病證診斷療效標準》［4］將LSS分為腎氣虧虛型、氣虛血瘀型、風寒痹阻型3個證型，通過對文獻歸納整理，發現風寒濕痹型文獻研究較少，現將其分為從肝腎論治、從瘀論治、從督脈論治及其他4類，并將這幾類的LSS臨床研究進展綜述如下。

1 從肝腎論治

《素問·陰陽應象大論》說“腎生骨髓，在體為骨”，《素問·脈要精微論》“腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣”，認為腎居于腰，具有藏精、生髓、主骨的功能，腎為先天之本，腎實則骨壯，腎虛則生髓無源，證見腎虛而致之腰痛。因此腎精充實，骨髓生化有源，則骨骼堅強有力，腎虛則骨髓生化乏源，骨骼失養，則可加速骨骼的退變，進而加速腰椎的退變。肝藏血主筋，肝虧虛則筋脈失于濡養，故見腰部轉側不能，出現腰痛等癥狀。臨床上對于LSS患者針對腎氣虛者益補氣益腎，肝腎虧虛者益補益肝腎，同時兼顧活血通絡。

姚嘯生等［5］將100例患者分為對照組與治療組，對照組予以中藥熱敷、維生素B110 mg、維生素B610 mg、維生素B1250 μg口服治療，活血補腎方組在對照組的基礎上予以活血補腎方口服，觀察兩組有效率、視覺模擬量表（VAS）評分和ODI指數方面的差異，發現與單純西藥治療相比，活血補腎方組可提高有效率，緩解疼痛、改善腰椎功能。曹新彥［6］將60例患者分為對照組與治療組，對照組采用還少膠囊口服，治療組采用補腎壯腰方口服，采用VAS評分、腰椎后伸角度、Oswestry功能障礙指數、ODI評分指數、中醫證候療效評分觀察兩組的療效差異，發現與還少膠囊相比，補腎壯腰方在有效率、緩解疼痛、改善腰椎功能方面均優于對照組。張勁新等［7］將102例患者分為兩組，對照組予消炎止痛、營養神經及改善循環藥物對癥治療，治療組在其基礎上采用獨活寄生湯加減治療，對比兩組患者的臨床治療效果及對血液流變學指標的影響，治療組可改善患者的臨床癥狀、降低血黏度。湯文［8］將60例患者分為治療組與對照組，對照組口服藤黃健骨片，治療組口服固腎疏經湯治療，對比兩組患者的治療效果，發現固腎疏經湯療效優于藤黃健骨片。王冠軍等［9］將60例患者分為對照組和治療組，對照組口服丹鹿通督片，治療組口服獨活桂辛方，觀察兩組患者的臨床療效，發現獨活桂辛方在改善腰椎功能方面優于對照組。陳健［10］將60例患者分為治療組和對照組，對照組醋氯芬酸片口服，治療組予以補益肝腎法結合蟲類藥口服治療，觀察兩組的臨床癥狀、日常生活能力、炎癥因子之間的差異，結果發現補益肝腎法結合蟲類藥可有效改善患者的臨床癥狀體征及活動受限情況、炎性因子表達水平，且療效更快，效果更顯著。

補益肝腎的常用藥物有獨活、桑寄生、杜仲、續斷、牛膝、山藥、熟地黃、山茱萸肉等，往往在補益肝腎的同時配伍部分活血化瘀的藥物。

2 從瘀論治

《金匱翼》云“瘀血腰痛，多由閃挫、強力舉重等原因造成”。中醫學認為，LSS導致的腰痛常與瘀血密切相關。此類患者可具有明確的外傷史，或為長期慢性勞損，導致經絡閉塞不通，血行瘀滯，不通則痛。根據其病因可分為氣虛血瘀與氣滯血瘀兩類。因此，對LSS血瘀型的患者治療，應以益氣活血、通絡止痛為主。

2.1 氣虛血瘀證 鐘海波等［11］將118例氣虛血瘀證患者分為對照組與治療組，對照組給予氨糖美辛腸溶片聯合功能鍛煉，治療組在其基礎上予補骨合劑協定方內服，觀察兩組患者腰椎功能、腰椎疼痛程度、對日常生活能力的影響情況及血液流變學指標，結果發現加用補骨合劑協定方利于改善腰椎功能，減輕腰椎疼痛，提高日常生活能力。張快強等［12］將112例LSS患者分為對照組與治療組，對照組予以補陽還五湯口服，治療組予以黃牛白龍湯口服治療，對比兩組的臨床療效及對腰椎功能的改善程度，結果發現治療組的療效及腰椎功能改善均優于治療組。賈博浩［13］將60例LSS患者分為對照組與治療組，對照組予基礎治療加丹鹿通督片，治療組予以基礎治療加通督湯口服，觀察兩組的臨床療效、疼痛程度、腰椎功能改善程度，結果發現通督湯與丹鹿通督片臨床療效無明顯差異，但通督湯在緩解疼痛及日常生活能力改善上優于丹鹿通督片。樊帆［14］將114例LSS患者分為對照組與觀察組，對照組予以電針治療，觀察組予以電針結合通絡蠲痹湯治療，觀察兩組的臨床癥狀積分、炎癥因子及疼痛情況，結果發現治療組的療效、疼痛緩解程度、炎癥因子降低水平均優于對照組。

2.2 氣滯血瘀證 馬欣等［15］將112例患者分為對照組與治療組，對照組予以氨糖美辛腸溶片內服治療，治療組在其基礎上加用腰痹通湯治療，觀察兩組患者治療前后在緩解疼痛、腰椎功能、日常生活能力、炎癥因子、血流變之間的差異，結果發現治療組臨床療效明顯優于對照組，能顯著提高患者的腰椎功能、緩解腰腿痛感、減輕腰腿痛對日常生活能力的影響。王冠軍等［16］將106例患者分為對照組與治療組，對照組予以甘露醇靜滴治療，治療組予以口服益腎通督湯治療，觀察兩組在緩解疼痛、改善軀體功能方面的差異，結果發現益腎通督湯在減輕疼痛程度、改善軀體功能狀況上明顯優于甘露醇。李睿［17］將86例患者分為對照組與觀察組，對照組予以洛索洛芬鈉片口服，觀察組予以行氣活血止痛方口服，觀察兩組患者的VAS評分、日本骨科協會（JOA）評分、健康調查量表36（SF-36）生活質量表之間的差異，結果發現與洛索洛芬鈉片相比，行氣活血止痛法能更有效地改善腰椎管狹窄癥患者的臨床癥狀，提高其生活質量。

活血化瘀藥物中常用的藥物有川芎、當歸、白芍，對于氣虛血瘀證多加用黃芪、太子參、白芍等益氣活血的藥物；氣滯血瘀證常用桃仁、紅花、地龍、全蝎、蜈蚣、土鱉蟲等具有較強活血通絡的藥物。而活血化瘀藥也常加用部分補益肝腎的藥物搭配使用。

3 從督脈論治

從督脈論治是指從督脈的角度出發，以補益肝腎、通化瘀阻、平調脊柱為基本治療原則來指導臨床治療［18］。督脈之氣充盛則各經脈氣血順暢，督脈之氣虛衰則各經脈氣血亦隨之痹阻，從而發為本病。基于此觀點，唐漢武等［19］認為督脈陽氣虧虛”是退行性腰椎管狹窄發病的基本病機，采用溫通督脈法將70例LSS患者分為對照組與治療組，對照組采用甲鈷胺聯合塞來昔布膠囊口服治療，治療組采用健步強督湯口服治療，采用VAS評分、JOA評分觀察兩組患者直接疼痛程度之間的差異，結果發現治療組在緩解疼痛上明顯優于對照組。王新剛等［20］將78例患者分為對照組與試驗組，對照組采用活血通督湯口服，試驗組在其基礎上加上穴位針灸治療，觀察兩組之間在緩解疼痛、降低炎癥因子水平之間的差異，結果兩組均獲得了較好的臨床療效，表明活血通督湯可有效治療本病，但聯合穴位針灸療效更佳。

4 其他

除了以上3種類型臨床取得了良好的臨床效果外，尚有其他研究者提出了不同的觀點及治療方案。

王婷等［21］將68例LSS患者（風濕痹阻證）分為對照組與觀察組，對照組采用盤龍七片口服聯合前列地爾注射液靜滴治療，觀察組在其基礎上口服通督活血湯治療，觀察兩組患者在緩解疼痛、改善腰椎功能之間的差異，結果發現加用活血通督湯可增強療效，兩組之間差異顯著。高景華等［22］基于“陽化氣，陰成形”理論，結合清代名醫陳士鐸治療腰痛病“脾腎同補、痰瘀共治”的辨證思路及用藥特點，以脾腎氣虛、痰瘀互結立法，采用古方轉腰湯加減治療LSS患者48例，發現其可有效緩解患者腰腿痛、間歇性跛行等癥狀，改善中醫證候積分及腰椎功能。魏偉［23］將58例陽虛寒凝證之LSS患者分為對照組與治療組，對照組口服塞來昔布膠囊治療，治療組采用加味四逆湯口服治療，采用VAS評分、JOA評分、跛行評分和中醫證候分級量化評分觀察兩組之間的療效差異，結果發現兩組患者治療后VAS評分、JOA評分無顯著差異，但加味四逆湯在改善患者跛行及陽虛寒凝相關癥狀上明顯優于對照組。李佑飛［24］將60例腎虛血瘀證LSS患者分為對照組與治療組，對照組口服腰痛片治療，治療組口服益腎化瘀湯治療，采用VAS評分、JOA評分來評定兩組之間的療效差異，發現益腎化瘀湯能有效改善患者腰腿疼痛、間歇性跛行等臨床癥狀及體征，提高患者的生存質量，療效明顯優于腰痛片。王寶劍等［25-26］將120例肝腎不足，風濕瘀阻證患者分為對照組與試驗組，對照組30例，試驗組90例，對照組予以對照組口服舒筋健腰丸模擬劑與丹鹿通督片治療，試驗組口服舒筋健腰丸與丹鹿通督片模擬劑，觀察兩組治療前、第14天、第28天的中醫證候總積分、中醫證候單項癥狀評分之間的差異，發現舒筋健腰丸在改善中醫證候總積分及中醫單項腰膝酸痛及腰膝酸軟癥狀方面具有明顯優勢。蔡平等［27］采用獨活寄生湯聯合盤黃間隙微創減壓治療LSS患者31例，與手術聯合塞來昔布、甲鈷胺進行對比，觀察術后3年的臨床療效，發現手術聯合中藥治療LSS在3年的隨訪中始終具有明顯的優勢。

本病各分型之間具有相對性，如肝腎虧虛為主者常合并血瘀，肝腎虧虛型患者也可外受風寒濕邪痹阻而發病。臨床多在祛風散寒除濕的同時，兼顧補益肝腎，或者在補益肝腎的同時，適當加用祛風散寒除濕的藥物。對于兼夾血瘀的患者，適當加用益氣活血或活血化瘀的藥物。對于以血瘀為主的患者，因老年患者居多，因此也常加用補益肝腎的藥物，這也是部分研究者提出新的治療方法、新的組方思路的原因所在［27］。

5 討論與展望

現代醫學對于LSS的研究與治療成果顯著，非手術治療對于早期患者療效明顯，但長期使用具有一定的副作用，而對于中晚期患者非手術治療療效有限，椎管減壓手術治療風險較大，并發癥多，盡管微創手術的發展雖減少了一定程度的風險，但其臨床療效仍需進一步取證［28］。中藥內服治療LSS近年研究逐漸增多，療效確切，但目前中醫治療本病尚缺乏公認的相關指南，因此迫切需要提出規范的診療指南以指導臨床研究。文獻整理發現目前的研究大都為臨床觀察，較少有實驗研究證實中藥治療本病的作用機制。而不同的中藥、不同的組方如何治療本病值得研究者去探索，也可為臨床提供更充分的證據支持。近年隨著網絡藥理學、代謝組學、動物實驗的發展似乎為臨床機制研究提供了新的思路，二者用于退行性腰椎疾病的研究已獲得證實［29-32］，有研究者認為血瘀是本病的主要病理因素之一，并采用動物實驗認為阻斷炎癥反應有利于“血瘀”因素的減輕或消除［33-34］，值得借鑒推廣。因此筆者認為通過科學嚴謹的實驗設計，或者多中心、大樣本的臨床研究，闡釋中藥治療LSS的臨床療效及作用機制將是未來的發展方向。