歷代醫家對黃疸病的認識*

譚 艷 陳 聰 周 聰 黃 柔 肖 凡 劉 秀 陳昱彤 喻 嶸△

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550025）

黃疸病的記載萌芽于春秋戰國以前，首見于馬王堆漢墓出土的帛書，帛書上對黃疸的記載有“癉”和“疸”。隨著時代的發展，中醫對黃疸的認識也在不斷深化中。古代醫籍記載了大量關于黃疸的論述，從病名、病因到病機及防治均有涉及，對于更全面地認識本病具有重要的臨床借鑒意義。筆者通過介紹不同時期的醫學著作及著名醫家關于本病相關病因病機的論述和對黃疸的一些認識，并將其進行歸納總結，對黃疸的中醫知識進行梳理。

1 先秦兩漢至隋唐時期

《素問·平人氣象論》曰“溺黃赤，安臥者，黃疸……目黃者曰黃疸”中記載了黃疸的病名，指出黃疸最具診斷意義的臨床表現是“目黃”。值得注意的是，早在《黃帝內經》時期，醫家便認識到黃疸的發生關鍵在脾與濕，《素問·五藏生成篇》說“黃當脾”，《素問·陰陽應象大論》曰“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾……在藏為脾，在色為黃”。《素問·脈要精微論》曰“脾脈搏堅而長，其色黃，當病少氣”。《素問·六元正紀大論》曰“溽暑濕熱相薄，爭于左之上，民病黃癉而為腑腫”。《素問·玉機真藏論》曰“肝傳之脾，病名曰脾風，發癉，腹中熱，煩心，出黃”。《靈樞·經脈》曰“是主脾所生病者……黃疸，不能臥”。《靈樞·論疾診尺》曰“身痛面色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也，安臥，小便黃赤，脈小而澀者，不嗜食”。《黃帝內經》中更詳細說明了“溽暑濕熱”“風寒客于人”等節氣變化與黃疸的發生密切相關，并且色脈合參脾氣不運可發黃，指出黃疸的發生與肝脾等臟器之間的傳變有關，是一種慢性、虛性疾病。《金匱要略》設專篇論述黃疸，并將其分為黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸和黑疸5疸。開篇便論“寸口脈浮而緩，浮則為風，緩則為痹，痹非中風，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行”論述了瘀熱是黃疸的根本病機。《傷寒論·辨陽明病脈證并治》云“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當發黃，若小便自利者不能發黃”“陽明病，無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發黃”“傷寒發汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也。以為不可下也，于寒濕中求之”“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之”“陽明病，發熱汗出者，此為熱越，不能發黃也，但頭汗出，身無汗，齊頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發黃，茵陳蒿湯主之”。《傷寒論·辨太陰病脈證并治》“太陰當身發黃，若小便自利者，不能發黃”。由此可見，《傷寒論》還提出了陽明發黃和太陰發黃，在黃疸病因上已認識到外感和正虛均可導致黃疸，病機有濕熱、瘀熱在里、寒濕在里，涉及臟腑有脾、胃、腎等，并且詳細地記載了黃疸的各種臨床表現，創立了茵陳蒿湯、茵陳五苓散等多首方劑，體現了瀉下、解表、清化、溫化、逐瘀、利尿等多種退黃之法，這些治法和方劑至今仍被現代眾多醫家用來治療黃疸，由此說明，在漢代對黃疸的辨證論治已經有了較高的水平。《內照法》云“脾熱關洪數，脾熱成黃，亦為三消”［1］，《內照法·臟腑相入篇》曰“脾熱入胃，吃水多，心熱，面目黃色，欠不瘥，成三消之病”“脾熱入心，饒唾涕，目黃疸，身熱惡心，變吐，昏悶”，明確提出了“脾熱”可致黃的病癥。《脈經·平黃疸寒熱瘧脈證第九》曰“凡黃，候寸口脈近掌無脈，口鼻黑色，并不可治，大抵脈大者死，微細者生。無脈，鼻氣冷者不治也。脈沉，渴欲飲水，小便不利者，必發黃也”，對黃疸的病脈進行了論述。《諸病源候論·卷十二·黃病諸候》中記載黃疸二十八候，論述了黃病的病因、病機和前期癥狀；《諸病源候論·卷十二·黃病諸候·急黃候》云“脾胃有熱，谷氣郁蒸，因為熱毒所加，故卒然發黃，心滿氣喘，命在頃刻，故云急黃也，有得病即身體面目發黃者，有初不知是黃，死后乃身面黃者，其候，得病但發熱心戰者，是急黃也”，急黃最早見于本書，“陽氣伏，陰氣盛，熱毒加之，故但身面色黃，頭痛而不發熱，名為陰黃”。此書載陰黃候病因主要在于熱毒，與后世寒濕發黃有區別；五色黃候論述了黃病的診斷方法，手肝脈診和色診，后世鮮有使用；因黃發候均為論述黃病的并發癥或兼證，其中因黃發癖候臨床較多見。《千金方》曰云“傷寒病遇太陽太陰司天，若下之太過，往往變成陰黃。寒水太過，土氣不及，往往變成此疾”［2］，對陰黃病機進行了論述。唐·王燾在《外臺秘要·溫病及黃疸》［3］中引自《必效方》曰“服藥后，每夜小便中浸白帛片，取色退為驗”。這種通過用白帛浸染檢驗每夜小便顏色從而達到確診并隨時掌握病情變化的方法，是最早采用比色法來判斷黃疸病及揭示病情轉歸的記載。古代的這種科學的實驗診斷法，反映了當時內科學的高度。

2 宋金元時期

這一時期人們對黃疸病的認識有了新的突破，黃疸病具有傳染性的觀點首次被提出，提出采取隔離措施進行預防，防治方法進一步改善。如《太平圣惠方》［4］提出“三十六種黃”，每一證型均附治法及方劑；宋代韓祗和的《傷寒微旨論》除論述了黃疸的“陽證”外，還特設《陰黃證篇》，并首創用溫熱藥治療陰黃；宋代竇材在《扁鵲心書》中對陽黃和陰黃在病機、癥狀、治法上進行鑒別，并首次提出“膽黃”一說。成無己在《傷寒明理論》中對外感發黃作了簡單概括。金代劉完素被后世稱為治黃“寒涼派”，因其多從火熱論黃疸，并具體闡述濕熱發黃與血虛發黃的辨證要點，使黃疸的范圍進一步明確。元代王好古的《此事難知》［5］中曰“其證為風寒所傷，陽氣下陷于內，而擁寒水上行于經絡之間，本當發汗，因以徹其邪。醫失汗之，故生黃也。脾主肌肉、四肢，寒濕與內熱相合，而生黃也”。論述了當汗而不汗則生黃的病機，主要系由風寒所致。元代羅天益所著《衛生寶鑒·發黃》提出濕從熱化為陽黃，濕從寒化為陰黃，將陽黃和陰黃的辨證論治系統化，化繁為簡，對臨床實踐具有重大指導意義，至今仍被大家廣泛采用。《考證病源》記載“五般黃疸濕熱熏蒸而成，疸病有五，曰黃胖、黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸。《金匱要略》論之詳矣”［6］。丹溪曰“黃疸不必分五，同是濕熱，如酓曲相似，治宜利水為先，解毒次之，茵陳去疸湯主之。凡疸病，腹滿臍突，手足心黃，寸口無脈者，皆不治也。故曰治濕不利小便，非其治也”“濕在上宜發汗，濕在下宜利小便。二法宜用，使上下分消其濕，則病無有不安者也”。朱丹溪在《脈因證治·疸》詳細列出黃疸的脈證、病因、治則，舉出了茵陳梔子湯、五苓散和茵陳蒿湯等方劑。《丹溪手鏡》曰“凡時行感冒，及伏暑未解，宿食未消，皆能發黃。時行疫癘，亦能發黃，殺人最急”［7］。朱丹溪對黃疸的治療明確提出了濕在上下的不同，可用發汗和利小便兩大治法，并且對疫癘之氣引起發黃有所論述。綜上可見，在宋金元時期，黃疸病的病名多而繁雜，《太平圣惠方·卷五十五》和《圣濟總錄·卷六十一》均記載了“三十六黃”。“三十六黃”的提出表明對黃疸的認識進入一個辨病高峰期。陰黃理論在此時期也逐步形成，脾胃虛弱所致發黃開始得到重視，脾臟發黃一直是醫家們研究黃疸病因的重點。宋金元時期醫家對黃疸的論述起到提綱挈領的作用，開創了黃疸論治的新紀元。

3 明清時期

明清時期是中醫學全面發展的時期，隨著西醫學的引進，疸的辨證論治也進入一個新的時代。明代王倫強調黃疸的論治應辨證分型，不應一概而論，若因濕熱郁滯者應清利濕熱為主；若因病久正氣虛衰脾色外現者應用補中益氣湯加減；若是中焦虛寒，致人黑黃者宜用人參理中湯加減。《景岳全書·黃疸》中載有膽黃證：“膽傷則膽氣敗，而膽液泄，故為此證”，認為黃疸發病與“膽液泄”有關，提示了黃疸與膽液的關系。該書與《辨證錄》《臨證指南》均認為“膽汁外溢”是黃疸病發生的重要原因，并詳細闡述其內容，提出“黃疸不出陰陽二證”。明代秦昌遇《癥因脈治·黃疸總論》［8］“黃疸者，身目皆黃，身如橘皮，濕氣盛則黃而晦，熱氣盛則黃而明，故爪甲皮膚悉見黃色，即是黃疸。若汗出染衣，色如柏汁，名曰黃汗。身腫者，入腫癥門；身不腫者，入疸癥門。其間治法大同，而從腫從疸則各異也”。論述了腫和疸應鑒別診斷，并且把黃疸分為內傷黃疸和外感黃疸，外感黃疸分為黃汗和正黃疸，主用桂枝加黃芪湯，內傷黃疸分為谷疸、酒疸、女勞疸和陰黃，是對黃疸認識的又一進步。王肯堂的《證治準繩》增加以脈象為準則治療黃疸的方法，該書明確指出治療黃疸需分病程之長短，分證論治。《醫學入門》曰“黃疸須知有濕干，黃病與濕病相似，但濕病在表，一身盡痛，黃病在里，一身不痛”“諸發黃，皆小便不利，惟瘀血發黃，小便自利。蓋熱結下焦，則熱傷下焦而小便不利，血結下焦，則熱但耗血而不耗津液，故小便自利也”［9］。論述了濕熱所致的陽黃和由于瘀血結于下焦的蓄血發黃。《醫門法律·黃癉門》載有治療黃疸方，詳細剖析仲景的黃疸理論。清代程鐘齡《醫學心悟》創制茵陳術附湯，目前仍為治療陰黃的代表方劑。清代張璐《張氏醫通·雜門》經云“有瘀血發黃，大便必黑，腹脅有塊或脹，脈沉或弦”。此書論述了瘀血阻滯，濕遏瘀阻，膽汁泛溢肌膚，而致黃疸。《胃氣論·辨發黃》云“夫陽明太陰，屬土屬濕，位居中央，其色黃。陽明燥氣與太陰濕氣相合，外不得汗，下不得小便，以泄其濕熱，則土色現于外，身黃如橘子色，脈必數而有力，宜茵陳、梔子、五苓散之類。”論述了胃熱與脾濕相合發黃的病機。清代林佩琴《類證治裁·黃疸》曰“陰黃系脾臟寒濕不運，與膽液浸淫，外漬肌膚，則發而為黃”“黃疸由脾胃濕熱郁蒸，漸致身目如金，汗溺皆黃。經謂濕熱相交，民病癉也”。論述了濕熱所致陽黃，寒濕所致陰黃且與膽有關。江筆花《筆花醫鏡》“黃疸者，土為濕制，有陰寒之象，熏黃色暗，茵陳五苓散。濕重者，不煩渴，喜熱，五苓散主之。脾熱之癥，右關必數。舌苔薄而黃，唇赤，其癥為熱……為陽黃疸”［10］。論述了陰黃和陽黃病機、癥狀、舌脈的不同，以及主選方。費伯雄《醫醇賸義》曰“面目發黃，小溲赤澀，安靜嗜臥者，黃癉也。此系脾有積濕，故倦怠嗜臥；胃有積熱，故發黃溺赤。但濕自內生，熱有外感，故《黃帝內經》有開鬼門、潔凈府之法。開鬼門者，開其腠理，使熱邪從肌表出也。潔凈府者，瀉其膀胱，使濕邪從小便出也”［11］。葉天士創立三焦分治濕熱黃疸法，闡釋自己的獨到見解。《雜病源流犀燭·諸疸源流》中記載治黃疸方，并論述“又有天行疫癘，以致發黃者，俗謂之瘟黃，殺人最急”，認識到了黃疸的傳染性及其預后不良的嚴重性。

4 結 語

從歷代醫家對黃疸的認識來看，隨著時代更替，對黃疸的認識愈加深刻和全面。對黃疸病因的認識從最開始濕邪到后面發展到濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、瘀血、氣滯等均可引起黃疸，對病因的認識更加全面。病機認識從“黃家所得，從濕得之”到外感黃疸和內傷黃疸的發生。病位從“黃當脾”到脾胃肝膽均可生黃疸。對“急黃”的認識具有現實意義，中醫治療急癥自古有之，對于黃疸的傳染性也從宋金元時期就認識到，并且意識到了隔離的重要性，與現在的病毒性肝炎相似。古代認為黃疸具有傳染性是感受了疫癘之氣，與現在的病毒性肝炎在急性傳染期具有傳染性有相似之處。病毒性肝炎在早期未必出現黃疸的癥狀，黃疸是以出現“發黃”的癥狀而定的，此乃有所不同。黃疸以目、身、小便黃及胃腸道功能紊亂為主要表現，這三大特征中尤以“目黃”最具診斷意義，“目黃”早在《黃帝內經》中就有記載，因為兩目發黃是黃疸病最早出現而最晚消失的臨床指征，在臨床上也最易被發現和診斷。通過梳理歷代醫家對黃疸的認識，有利于我們指導現代臨床。黃疸是肝病臨床上最常見的體征，病毒性、自身免疫性、酒精性、藥物性等引起的肝病都可以出現黃疸。西醫根據患者的生化特點還可以區分溶血性黃疸、肝細胞性黃疸和阻塞性黃疸［12］，其中可致黃疸的最常見疾病為急慢性肝炎，急慢性肝炎是我國最常見的消化系統感染性疾病，隨著肝臟病理進程的發展，肝臟組織會逐步發生纖維化，形成假小葉，最終發展為肝硬化，甚至肝癌［13］。據世界衛生組織統計，全世界大約有14億人口患有慢性肝炎，中國占約1/3［14-16］，慢性肝炎目前仍缺乏有效的根治方法，中醫藥在此方面具有較好的療效，基于中醫理論的治療下可以從多方面多途徑多方法來治療黃疸［17-20］。因此，早期運用中醫藥來合理治療黃疸，對于慢性肝病具有重要價值。