耳眩暈源流探析*

姜德友 趙術志 韓潔茹

（黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040）

耳眩暈相關論述首見于《黃帝內經》，其后醫家各有所論，但多歸于眩暈范疇，作為臨床常見疾病之一，本病常起病突然，反復發作，經久不愈，嚴重者影響日常起居生活，其病因病機涉及多個方面，治法方藥繁多。本文通過對歷代重要醫籍中耳眩暈的相關論述進行整理研究，從病名、診斷依據、病因病機、治療入手，以期對現代臨床辨治本病提供借鑒。

1 病 名

“耳眩暈”是因耳竅功能失調引起的眩暈，以發作性、旋轉性眩暈為特征，其起病突然，自覺天旋地轉，站立不穩，多伴隨惡心嘔吐、耳鳴耳聾等癥狀。西醫稱美尼爾氏病、梅尼埃病、良性陣發性眩暈，認為其發病機制是內耳迷路積水和淋巴積水。在中醫學中屬于“眩暈”的范疇［1］。歷代醫家關于眩暈的描述，多包含耳眩暈，全國中醫院校五版教材（1985年）首次使用“耳眩暈”這一病名，以示與普通眩暈區別［2］。

《素問》言“厥陰之勝，耳鳴頭眩，憒憒欲吐，胃膈如寒”，將其稱為“耳鳴頭眩”，既是病名也是癥狀描述，說明本病可導致耳中鳴響，頭暈目眩等。另有《靈樞經》載“腦轉則引目系急，系急則目眩以轉矣”。可見《黃帝內經》時期醫家就已注意到本病起病常伴耳鳴、嘔吐、目系急并見的特點。隋代巢元方《諸病源候論》曰“風頭眩者，由血氣虛，風邪入腦，而引目系故也”，將氣血虛弱則外風趁襲導致者稱風頭眩。宋代嚴用和《嚴氏濟生方》云“目眩暈轉，如在舟車之上，耳內蟬鳴，或如風雨之聲”，將其概稱眩暈，強調本病伴有耳內蟬鳴或如風似雨的耳鳴癥狀。楊士瀛《仁齋直指》言“眩言其黑運，言其轉冒，言其昏眩。運之與冒眩其義一也。其狀目閉眼暗，身轉耳聾，如立舟舡之上，起則欲倒”［3］。元代朱丹溪《丹溪心法》亦載“眩者，言其黑暈旋轉，其狀目閉眼暗，身轉耳聾，如立舟船之上，起則欲倒”［4］。均將本病稱為“眩”，而后世論眩，多引朱氏之言。明代方隅《醫林繩墨》稱“真眩暈”，云“其癥發于倉卒之間……眼目昏花，如立舟船之上，起則欲倒，惡心沖心，呃逆奔上，得吐少蘇，此真眩暈也”［5］，指出“真眩暈”來勢急促，病情嚴重。

2 診斷依據

1）以旋轉性眩暈為主要癥狀，目閉難睜伴有耳鳴及輕度耳聾，惡心嘔吐，神志清楚。2）發病突然，發作時間多為數分鐘至數小時，間歇期為數日至數月或更久。3）發病誘因常有疲勞、思慮過度、情緒波動等。4）鼓膜檢查多無異常表現。發作期有自發性水平性或旋轉性眼球震顫。或有偏倒及錯指物位等表現。5）聽力檢查在發作期有輕度感音神經性聾。有條件時做甘油試驗及重振試驗，常呈陽性表現［6］。

3 病因病機

朱丹溪提出“無痰不作眩”，虞摶認為“瘀血致眩”，張介賓強調正虛可導致本病，亦提出“無虛不作眩”，陳修園綜合各家之說，認為病根屬虛，病象如實，理本一貫。綜合歸納，耳眩暈病因病機多風、痰、瘀、火、水、虛相兼為患，與肝、脾、腎諸臟密切相關，經整理歸納為外邪引犯、痰濁中阻、氣血瘀滯、肝陽上擾、氣血不足、寒水上泛、髓海虧虛7類，茲述如下。

3.1 外邪引犯，上擾清竅

外邪多為風邪，風性主動，善行數變，若因表氣不固，或起居失常，導致風邪外襲，引動內風，上擾清竅，可致平衡失司，發為耳眩暈。如《靈樞經》曰“邪中于項，因逢其身之虛，其入深……目系急則目眩以轉矣”。隋代巢元方《諸病源候論》言“風邪入腦，而引目系故也……逢身之虛，則為風邪所傷，入腦則腦轉而目系急，目系急故成眩也”［7］。巢氏認為血氣虛，風邪乘虛而入，易入腦絡而成眩，在繼承因風致眩的同時，提出虛為本，風為標，豐富了病機認識。宋代《圣濟總錄》亦曰“以氣體虛怯，所稟不充，陽氣不能上至于腦，風邪易入，與氣相鼓，致頭暈而旋也”，指出稟賦不足易招外風侵襲而致眩。明代虞摶《醫學正傳》云“風木太過之歲，亦有因其氣化而為外感風邪而眩者”［8］。清代錢俊《經驗丹方匯編》云“故風則有汗、寒則掣痛、暑則煩悶、濕則重滯，此四氣乘虛而眩暈也”，指出風寒暑濕皆可乘虛致眩。

3.2 痰濁中阻，蒙蔽清竅

痰濁阻遏中焦，清陽不升，濁陰不降，清竅為之蒙蔽，發為耳眩暈。“因痰致眩”始于張仲景之論，如《金匱要略》載“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩”“心下有支飲，其人苦冒眩”“吐涎沫而癲眩，此水也”則為飲停下焦，氣化不利，水飲逆動上泛清竅而致眩。后世醫家十分重視仲景痰飲致眩理論，如朱丹溪認為“蓋無痰不能作眩也。雖有內風者，亦必有痰”。力倡“無痰不作眩”之說。明代劉全德《考證病源》云“無痰不作眩暈”。清代沈金鰲《雜病源流犀燭》言“眩暈者，痰因火動也”，提出痰火上擾致眩理論。朱時進《一見能醫》亦云“眩暈者，無痰不作”。以上醫家均強調痰飲與本病密切關系。

3.3 氣血瘀滯，閉塞耳竅

氣滯血瘀，或病久氣虛血瘀，或痰瘀交阻，耳竅閉塞，氣血不能榮養清竅，發為本病。宋代楊士瀛《仁齋直指》云“瘀滯不行，皆能眩暈。”后世醫家承其理論，明代醫家虞持創立了瘀血致眩說，其《醫學正傳》中說“外有因墜損而眩運者，胸中有死血迷閉心竅而然，是宜行血清經，以散其瘀結”［9］。跌仆外傷等所致之瘀血使心竅迷閉，氣血失養導致耳竅閉塞，發為眩暈。李中梓《醫宗必讀》則謂“瘀血停蓄，上沖作逆，亦作眩暈”，亦提出了瘀血致眩之論。清代王清任《醫林改錯》中用通竅活血湯治療眩暈，指出若元氣既虛，血氣不暢也會發生目眩昏厥。

3.4 肝陽上亢，擾亂清竅

肝為風木之臟，內寄相火，體陰用陽，主升發疏泄，若情志不遂，致肝氣郁結，化火傷陰，肝陰不足，無以制陽，肝陽上擾清竅，則發本病。《素問》言“諸風掉眩，皆屬于肝”“木郁之發……甚則耳鳴眩轉，目不識人，善暴僵仆”，指出肝陽上擾清竅可致耳眩暈。清代楊乘六《醫宗己任編》言“眩暈之病，悉屬肝膽兩經風火”，認為眩暈的發生與肝膽二經之火上擾密切相關。何書田《醫學妙諦》言“精液有虧，肝陰不足，血燥生熱，熱則風陽上升，竅絡阻塞，頭目不清，眩暈跌仆”，指出風、火是致眩之標，肝陰虛陽亢為致眩之本。

3.5 脾腎陽虛，寒水上泛

脾陽虛則土不治水，腎陽虛則氣化失司，水液停聚，火衰則陰寒內生，以致寒水互結，上泛清竅，發為本病。《傷寒論》言“太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲僻地”，蓋水之制在脾，水之主在腎，脾陽虛則濕難運化，腎陽虛則水不化氣而致水濕內停，寒水上犯清竅，則頭眩。明代秦景明《癥因脈治》有“真陽不足，虛陽上浮，亦令人頭目冒眩之癥”之論述，說明脾腎真陽虛衰，虛陽上浮亦可引發眩暈。

3.6 氣血不足，耳竅失養

若久病不愈，耗傷氣血，或失血之后，虛而不復，心血不足，或肺脾氣虛，脾之運化失常，氣血難化，上氣不足，耳竅失養而發本病。《靈樞經》言“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”。明代張景岳認為“無虛不作眩”，在《景岳全書》中指出“眩運一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳”。周之干《慎齋遺書》指出“頭暈有腎虛而陽無所附者，有血虛火升者，有脾虛生痰者，有寒涼傷其中氣，不能升發，故上焦元氣虛而暈者，有肺虛肝木無制而暈者”［10］。周氏在總結致暈病因基礎上，對“因虛致眩”理論做出深刻闡述。王紹隆《醫燈續焰》曰“清陽者氣也，氣不足則不能上達，以致頭目空虛，而眩暈時時作矣”［11］，認為氣虛是眩暈發病的根本病因。清代李用粹《證治匯補》亦提出“眩暈生于血虛也”之論。

3.7 腎精虧虛，髓海不足

腎主藏精而生髓，腦為髓之海，若稟賦不足，后天失養，或房勞過度，耗傷腎精，則腎精虧虛，髓海空虛，不能濡養清竅，耳竅失養，而發為耳眩暈。如《靈樞經》言“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”，指出腎精暗耗，生髓不足，不能上充于腦，則腦轉耳鳴。《金匱要略》載“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發落”，即為虛勞失精，陰陽兩虛之眩暈。明代武之望《濟陽綱目》云“若淫欲過度而眩暈者，此腎虛氣不歸源也”。清代日本學者丹波元堅《雜病廣要》亦言“淫欲過度，腎家不能納氣歸元，使諸氣逆奔而上，此眩暈之出于氣虛也明矣”［12］，皆指出房勞過度導致腎精不足，納氣失司而致眩。

4 治 法

本病發作期以實證多見，如風邪外襲，痰濁中阻，肝陽上亢，亦可見于虛中挾實，如寒水上泛；緩解期以虛證多見，如氣血不足，髓海虧虛。根據相應表現辨證施治。

4.1 發作期

4.1.1 疏風散邪，清利頭目 外風侵入人體，引動內風，上擾清竅，如坐舟車，惡心嘔吐并伴外感表證，如發熱惡風、鼻塞流涕等表現。醫家針對此種表現創出多種方劑治療本病。唐代王燾《外臺秘要》載有治風頭眩方劑9首，治頭風旋方劑7首，從風邪立論，如療頭風目眩耳聾之小三五七散，取自《備急千金要方》，方中精選三藥，天雄祛風散寒獨斷風路，山茱萸、薯蕷補益肝腎，扶助正氣。《圣濟總錄》載有治風頭眩方劑24首，且大多方劑中應用防風、川芎、前胡、獨活，如“治風頭暈倒眼旋……枳實湯方：枳實、防風、麻黃、芎、杏仁……入竹瀝半合”“治風頭眩、眩暈欲倒。防風散方：防風、芎、山芋、人參、白術、遠志、獨活、桂、茯”，多以解表之劑為基礎，隨證加減。

4.1.2 燥濕健脾，滌痰止眩 痰濁為患，可見頭腦脹重、胸悶不舒、惡心、嘔吐等。仲景對耳眩暈未有專論，但據其病機的傳變，擬定出相應治療方藥。例如，苓桂術甘湯、小半夏加茯苓湯、澤瀉湯等治痰飲眩暈，為后世論治痰濁眩暈奠定了基礎。金代李東垣《蘭室秘藏》指出用半夏白術天麻湯治療脾胃氣虛，痰濁上逆之眩暈，其言“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療。眼黑頭眩，風虛內作，非天麻不能除。其苗為定風草，獨不為風所動也”［13］。治療從脾胃著手，重在祛痰。《丹溪心法》認為“頭眩，痰，挾氣虛并火。治痰為主，挾補藥及降火藥。無痰則不作眩，痰因火動……濕痰者，多宜二陳湯。火者，加酒芩。挾氣虛者，相火也，治痰為先，挾氣藥降火”，并創丹溪治濕痰方，認為“祛痰須用蒼白術”，二術既能健脾胃，助運化，又能燥濕土，祛濕邪。其亦強調“大凡治痰用利藥過多，致脾氣虛則痰易生而多”，說明澤瀉、豬苓、車前子等利水之品，不可過服，久服，否則耗傷腎氣，亦可影響脾胃運化。明代周文采《醫方選要》言“半夏白術天麻湯：治頭旋惡心，煩悶氣喘短促，心神顛倒，兀兀欲吐，目不敢開，如在風云中”，亦用半夏白術天麻湯滌痰止眩。

4.1.3 活血祛瘀，通竅除眩 氣血瘀滯所致眩暈，多伴有耳鳴、耳聾、耳竅阻塞等表現。王清任《醫林改錯》中首創活血逐瘀五方，專立通竅活血湯治頭面四肢、周身血絡血瘀之證，其言“耳孔內小管通腦，管外有瘀血，靠擠管閉”。方中赤芍、川芎、桃仁、紅花為活血祛瘀之佳品；老蔥、生姜以升發助陽；姜棗合用，調營衛，固脾胃，兼補血；麝香一味行氣力強，與川芎共達活血行氣之功。其活血化瘀之法一直沿用至今，療效顯著。

4.1.4 平肝息風，滋陰潛陽 肝陽上亢所致耳眩暈，多因情緒波動、惱怒煩悶發作或加重。清代俞根初在《通俗傷寒論》中創羚角鉤藤湯以平肝息風、通竅耳絡。張錫純于《醫學衷中參西錄》創名方鎮肝熄風湯，其載“上盛下虛，頭目時常眩暈，或腦中時常作疼發熱，或目脹耳鳴，或心中煩熱”［14］，具有鎮肝息風、滋陰潛陽之效。后世醫家胡光慈編寫《雜病證治新義》，其中天麻鉤藤飲可平肝息風、清熱活血、補益肝腎，以達止眩之功。

4.1.5 溫壯腎陽，散寒利水 仲景《傷寒論》載真武湯為治寒水上泛之眩暈重要方劑。方中附子溫腎壯陽；白術、茯苓利水滲濕；生姜散寒利水，芍藥和血益陰，以防附子辛熱截陰之弊。明代董宿《奇效良方》載參附湯治眩，其言“治真陽不足，上氣喘急，自汗盜汗，氣短眩暈，但是陽虛氣弱之證，并宜服之”［15］，說明參附湯能壯補元陽，以化痼冷。

4.2 緩解期

4.2.1 補益氣血，健脾止眩 氣血不足，則見勞倦而發或加重，發作時面色蒼白，神疲思睡，耳鳴耳聾。《嚴氏濟生方》載歸脾湯治氣血不足。后世清代陳夢雷在《古今圖書集成醫部全錄》中強調依證施治的內容“頭目眩運，若右寸關脈浮而無力，脾肺氣虛也，用補中益氣湯……血虛者，四物湯加參苓白術；氣虛者，四君子湯加當歸黃芪……脾氣虛弱者，補中益氣湯”，多是補氣養血方劑，氣血充足，則眩自止。

4.2.2 滋陰補腎，填精益髓 髓海不足多見眩暈屢發，耳鳴耳聾，鳴聲細尖，入夜尤甚。《景岳全書》中言“凡精髓內虧，津液枯涸等證，俱速宜壯水之主，以培左腎之元陰，而精血自充矣，宜此方主之”，創“左歸丸”以滋腎陰，方中鹿膠、龜膠為血肉有情之品，大補腎陰；熟地、山藥、枸杞、茱萸肉補益肝腎；菟絲子益精填髓。清代董西園所著《醫級寶鑒》載杞菊地黃丸治療本病，方中六味地黃丸滋腎壯水；枸杞、菊花養肝益血明目；共奏滋陰補腎、填精益髓之功。

5 結 語

耳眩暈屬難治性疾病，多數患者經過治療后眩暈可得到緩解，部分患者可能遺留耳鳴及不可逆性的耳聾，大大降低了生活質量。西醫治療該病的效果一般，治療后患者的病情易復發［16］。中醫治療耳眩暈已有上千年的經驗，尤其在整體調理、防止復發副作用小等方面有著明顯的優勢［17］。遂整理如上，以期對現代臨床辨治本病有所裨益。