重度腦外傷患者通過階段性評估計劃性拔除導管1例報道

陳萍，印正，何志杰，賈晉瑄，賈杰，吳毅，蔣紅

復旦大學附屬華山醫院康復醫學科，上海市 200040

腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷[1]。重度腦外傷是臨床常見危急重癥之一，患者治療期間常需安置多種導管，如氣管切開套管、經外周靜脈穿刺中心靜脈導管(peripherally inserted central venous catheter,PICC)、胃管、留置導尿管、吸氧管等。盡早、安全的計劃性拔管有助于患者功能康復，而導管堵塞、位移、意外脫落等非計劃拔管(unplanned endotracheal extubation,UEX)[2]將干擾患者康復進程。防止UEX，促進計劃性拔管，避免拔管后重復置管是康復護理的重點和難點。本科于2018 年10月接診1例重度腦外傷患者，通過全程融入階段性護理評估，即入院后即刻、7 d、14 d、30 d、45 d評估，以及出院評估，根據評估結果給予針對性康復護理措施，經治療和護理54 d，計劃性拔除所有置管。現將護理總結如下。

本研究經復旦大學附屬華山醫院倫理審查委員會批準(No.2019 臨審463)，并得到患者及家屬知情同意。

1 病歷摘要

患者，男，23歲，現役軍人，因“外傷后意識不清1月余”入住本科。患者1個月前因訓練時從2 m高處墜落，意識深昏迷，雙側瞳孔散大，對光反射消失。送至當地醫院，頭顱CT 示右側額顳頂部硬膜外血腫伴腦疝形成，顳葉挫裂傷，蛛網膜下腔出血，腦腫脹。急診全麻下行右側顱內血腫清除去骨瓣減壓術。術后復查頭顱CT 示術區大片狀高低混雜密度影，臨近腦實質和右側側腦室受壓、推移，右側小腦幕、環池及大腦縱裂池內見線弧形稍高密度影，中線結構局限左移約1.2 cm。急診全麻下行顱內血腫清除頭皮下血腫清除術。術后氣管切開、亞低溫、抗感染、脫水、平喘、支持治療等。

入院時護理評估：體溫37.7 ℃(腋下)，心率84次/min，呼吸18 次/min，血壓138/86 mmHg；身高165 cm，體質量54 kg；淺昏迷；格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)[3-4]評分3 分，其中睜眼反應1 分，運動反應1 分，語言反應氣切，提示重度腦外傷[5]；改良早期預警評分(modified Early Warning Score,MEWS)[6]6 分，重病[7]；改良Barthel 指數評分0分，完全依賴[8]；跌倒風險評估高危險；皮膚壓力性損傷評估高度危險；營養風險篩查6 分，營養不良高風險。置有氣管切開套管、胃管、吸氧管、留置導尿管、PICC。

存在護理問題：意識障礙，清理呼吸道無效，吞咽障礙，二便障礙，肢體功能障礙，言語溝通障礙。

遵醫囑予美羅培南、阿米卡星、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉控制感染；氨溴索改善氣道炎癥；丙戊酸鈉抗癲癇；艾司奧美拉唑鈉保護胃腸道；美托洛爾降心率；氟西汀膠囊改善情緒；復合12種維生素、復方氨基酸營養支持等藥物治療。予留置胃管，鼻飼腸內營養混懸液、腸內營養粉劑支持治療。

2 階段性護理評估及護理措施

2.1 入院時

患者GCS 評分3 分，MEWS 評分6 分，氣管切開套管拔管條件評定部分咳嗽能力，吞咽染色試驗陽性。嚴密監測GCS 評分和MEWS 評分，及時發現病情變化，早預防、早處理。做好安全防范護理，防止墜床，保證各導管妥善固定、通暢，防止UEX。氣管切開切口護理每天4 次，口腔護理每天3 次(使用復方氯已定漱口液)，霧化吸入濕潤氣道每天3次，會陰護理每天2次，PICC護理每周1次(使用含洗必泰成分的消毒劑)，每2小時為患者翻身、拍背震動排痰，全身皮膚溫水擦浴每天1～2 次，經胃管注入食物時防范誤吸發生。給予患者聽覺(家人呼喚的錄音、以往喜愛的音樂等)、嗅覺(聞大蒜泥、洋蔥泥等刺激性氣味)和觸覺(良肢位抗痙攣體位擺放、冷熱刺激等)刺激等認知康復措施。

床旁B 超膀胱容量測定儀監測膀胱安全容量和殘余尿量，預防泌尿系統并發癥[9-12]。留置尿管開放引流前膀胱容量148 ml，開放引流后殘余尿量10 ml。予尿管定時夾管、開放；注意無菌操作，尿液不能反流；妥善固定尿管和集尿袋，防止牽拉和滑脫，保持引流通暢，觀察尿液的量、顏色、性狀。

物理治療每天40 min，作業治療每天20 min，言語治療每天20 min。

2.2 入院后7 d

患者GCS 評分10 分(4-5-氣切)，中度意識障礙；MEWS評分3分，輕病。予患者視覺(自己及家人的圖片、視頻電話等)、聽覺、嗅覺、味覺(品嘗芥末、檸檬等)和觸覺等綜合性、多方位感覺刺激等認知康復措施。氣管切開套管拔管條件評定部分咳嗽能力，每日吸痰2 次。予患者誘導腹式呼吸，腹部放置沙袋呼吸功能訓練。吞咽染色試驗呈陽性；營養風險篩查4分，營養不良高風險。予吞咽訓練。咽部冷熱刺激：用冰凍及熱棉簽刺激患者后腭弓、軟腭、腭弓、咽后壁和舌后根。嗅覺刺激：嗅大蒜泥或洋蔥泥氣味。開放尿管引流前膀胱容量234 ml，開放引流后殘余尿量15 ml。予尿管夾管，待患者出現尿意時檢測膀胱容量后開放尿管，排空膀胱，并囑患者加入排尿動作，產生排尿感和排空感；引流盡尿液后檢測殘余尿量；指導患者抬臀弓背、直腿抬高、協調共濟與毗鄰肌訓練，凱格爾運動鍛煉盆底肌功能，誘導膀胱功能恢復。

2.3 入院后14 d

患者GCS 評分11 分(4-6-氣切)，意識清楚；MEWS 評分1 分，輕病。簡易精神狀態檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)[13]評 分5 分，重 度認知功能障礙[14]。結合日常生活活動，予定向力、注意力、記憶力(彩色積木排列，物品分類，數字排列，引導患者回憶當日、近3日發生的事件，借助舊照片、舊事物回憶過去發生的重要事件等)，以及讀、寫、計算、邏輯推理等認知康復。指導患者縮唇呼吸、吹笛子、使用三球儀呼吸訓練器進行呼吸功能訓練。患者有尿意時，檢測膀胱容量398 ml，予拔除尿管。患者自行排尿后，殘余尿量9 ml。每周1 次排尿前檢測膀胱容量405～483 ml，排尿后殘余尿量5～10 ml。1 個月后，殘余尿量均＜30 ml，停止監測。

2.4 入院后30 d

患者GCS 評分11 分(4-6-氣切)。氣管切開套管拔管條件評定有效咳嗽，每日吸痰2 次；吞咽染色試驗陰性；營養風險篩查3 分，營養不良高風險。更換氣管切開金屬套管，堵管。堵管期間監測血氧飽和度＞98%，如血氧飽和度＜92%，予開放氣道。予吞咽訓練：通過癟嘴、屏氣、鼓腮、咬合牙齒伸舌、發聲、頭頸部控制等，訓練舌唇肌、面肌、咀嚼肌、喉內肌運動功能；空吞咽交互吞咽法、門德爾森吞咽手法按摩。物理治療每天40 min，作業治療每天20 min，言語治療每天20 min，針灸治療每天20 min，電動起立床訓練每天20 min。

2.5 入院后45 d

患者GCS 評分11 分(4-6-氣切)，有效咳嗽，有效吞咽，吞咽染色試驗陰性，每日吸痰2 次，連續堵管72 h，血氧飽和度持續＞98%，拔除氣管切開金屬套管。拔管后監測患者意識、呼吸、血氧飽和度，觀察切口敷料情況。語言篩查測試(Language Screening Test,LAST)-B[15]評分1分，口語表達和口語理解障礙。予伸舌、吹氣練習；口形發聲聽說訓練；旋律語調療法，吟誦韻律節奏較強的詩歌，帶有節奏和音高變化地吟唱日常詞句，同時手擊打音節。洼田飲水試驗分級[16]2級；營養風險篩查0分，營養不良低風險。拔除胃管，予攝食訓練：選擇黏性適當的泥狀或糊狀食物，避免粗糙碎屑；循序漸進，食物由稠到稀，以不發生誤吸為原則；保持進食環境安靜，坐姿進食，每口量2～5 ml；進食后保持坐位30 min。物理治療每天40 min，作業治療每天20 min，言語治療每天20 min，針灸治療每天20 min。

2.6 心理護理

患者為現役軍人，年輕，因公負傷，在部隊擔任班長一職，昏迷清醒后對陌生環境產生恐懼，對自身功能康復及形象期望值高。護士加強溝通，多關心體貼安慰患者；患者康復治療中積極主動配合。家屬陪伴過程中出現緊張、焦慮等情緒，護理中多給予鼓勵和支持。采用多樣化宣教模式，滾動播出多媒體聲像、公告欄張貼海報，緩解患者和家屬焦慮情緒。

2.7 出院評估及延續性康復護理

患者出院時，MMSE 評分29 分，無認知功能障礙。神志清楚，對答切題；左側Brunnstrom 分期(上肢-手-下肢)[17]Ⅳ-Ⅳ-Ⅳ，部分分離運動，無借助獨立行走，左下肢劃圈步態；LAST-B 評分15 分，短句表達；洼田飲水試驗分級1 級，正常進食。改良Barthel指數評分55分，重度依賴。制定個性化延續性護理[18]宣教手冊，設定每日康復訓練計劃，指導患者及主要照護者。仰臥位上下肢各方向被動運動，每個方向重復10 次為1 組，每天2 組；坐位雙手交叉上舉到頭頂—恢復原位，臥位右下肢主動外展到床沿—內收并恢復原位，仰臥位屈髖屈膝上抬臀部—維持4 s—恢復原位，每天2組。

利用信息化平臺定期隨訪。患者出院1 個月、3個月、6 個月后用微信、視頻電話回訪，詢問近期情況，評估肢體功能，發現康復訓練中存在的問題，及時調整康復護理指導計劃；了解患者心理狀況，及時給予疏導，并鼓勵患者親友多陪伴、鼓勵患者；聯合醫療團隊、治療師團隊共同解答患者目前存在的困惑；提醒患者每隔3 個月門診復診1 次；建立個人小檔案，保存患者入院、出院及回歸社會后的視頻，進行對照分析，為整體性和延續性康復護理提供依據。

患者回歸部隊后，在戰友幫助下每日按計劃完成康復訓練，適應部隊基礎訓練，改良Barthel指數評分90 分，基本獨立；Brunnstrom 分期Ⅳ-Ⅳ-Ⅵ，上肢和手有分離精細運動，左下肢接近正常步態。

3 討論

患者重度腦外傷，行2 次開顱手術后第43 天入住本科，淺昏迷，置有氣管切開套管、胃管、吸氧管、留置導尿管、PICC，需要使用各導管進行有效治療。意識障礙患者傷后16 周內并發癥發生率極高[19]。痰液、血液、尿液易滋生病原菌，一旦發生感染，會影響患者的康復進程和預后，增加患者痛苦[20]。預防導管相關性感染等并發癥、促進意識恢復、改善認知功能、盡早計劃性拔除導管，是康復治療的主要目標。經藥物治療、康復治療(肌肉牽伸訓練、深感覺刺激、被動關節活動度訓練等)、康復護理(皮膚、導管、呼吸道、膀胱、腸道管理，良肢位抗痙攣體位擺放，攝食訓練，味覺、嗅覺、聽覺、視覺、觸覺和本體感覺多感官刺激)的實施，患者意識水平和認知功能提高[19,21]。

1項為期3個月的多中心對照研究發現[22]，隨著患者意識水平提高，自我拔管的風險增加。UEX是住院患者較容易發生的不良事件之一，不僅延長住院時間，增加醫療、護理費用，還有可能對生命造成嚴重威脅。陳煌等[23]的文獻計量學分析顯示，綜合性護理干預、管理干預以及導管相關評估表的應用，可降低UEX 發生率。本科康復護理的重點是加速計劃性拔管，規范拔管指征，減少導管不必要的留置時間，防止UEX 發生，避免拔管后重復置管。綜合采用GCS、MEWS、MMSE、改良Barthel指數、跌倒風險評估量表、皮膚壓力性損傷評估量表、營養風險篩查、Brunnstrom 分期、LAST-B、洼田飲水試驗，以及氣管切開套管拔管條件評定、膀胱安全容量及殘余尿量檢測等手段，進行階段性護理評估。促使患者于入院后第13 天拔除留置導尿管，第37 天拔除氣管切開套管，第48 天拔除胃管，第54 天拔除PICC。計劃性拔除所有導管，無重復置管及并發癥發生。精準評估對患者預后起重要作用，有助于合理應用康復資源進行護理、治療[24-25]。根據腦外傷患者病情病程，盡早進行適宜的綜合康復治療，實施個體化康復護理，可使患者日常生活能力改善顯著[26]。

重度腦外傷患者傷后致殘率很高。盡早采取有針對性的康復護理和治療，通過階段性護理評估及時調整康復方案，能有效提升患者運動功能和獨立生活能力，減輕患者痛苦和家庭負擔[27]。

重度腦外傷患者出院后，由于缺乏專業康復護理和康復訓練知識，對出院康復護理指導依從性偏低、不規范，造成患者達不到康復最佳效果，不安全事件增多[18]。延續性護理通過定期回訪，利用信息化平臺，微信、視頻電話為患者及主要照護人提供住院護理服務延續至家庭或社會[28]。

總之，腦外傷患者神經功能損傷，應精準評估患者的功能障礙類型和程度，早期開展康復護理和康復治療，降低殘疾率，提高生活質量，回歸生活，回歸社會。導管護理要確保各導管通暢、安全，能有效進行治療，防止導管相關性并發癥及UEX，并通過階段性護理評估為患者制定有針對性的康復護理措施。除了應用評估量表外，還可結合電生理學技術和功能影像學檢查，精準階段性制定康復治療及護理措施。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。