遠(yuǎn)程醫(yī)療在關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀及前景

唐文浩，畢龍，楊旻，第五維龍，燕明，韓一生，馬真勝

空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院骨科，西安 710032

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均是非常成功且具有較高成本效益的骨科手術(shù)[1-2]。隨著人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)的進(jìn)步和假體材料與制造工藝的提升，關(guān)節(jié)置換已經(jīng)成為骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)等終末期關(guān)節(jié)疾病的重要治療手段[3]，采用關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者越來(lái)越多[4-5]，且保持著逐年遞增的趨勢(shì)[6]。一項(xiàng)來(lái)自中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)的研究發(fā)現(xiàn)，2013年我國(guó)膝關(guān)節(jié)癥狀性O(shè)A的發(fā)病率為8.1%，髖關(guān)節(jié)影像學(xué)OA的發(fā)病率男性為1.1%，女性為0.9%，農(nóng)村地區(qū)髖關(guān)節(jié)OA的發(fā)病率為0.59%[7]。而術(shù)后康復(fù)鍛煉在恢復(fù)關(guān)節(jié)置換患者運(yùn)動(dòng)、心理和社會(huì)功能，以及預(yù)防關(guān)節(jié)纖維化等方面發(fā)揮著重要作用[8-12]。但由于疼痛，對(duì)康復(fù)鍛煉益處認(rèn)識(shí)的缺乏，以及時(shí)間的推移等因素，患者對(duì)術(shù)后康復(fù)鍛煉的堅(jiān)持率逐漸降低[13-14]。

遠(yuǎn)程醫(yī)療通過(guò)智能手機(jī)、通信設(shè)備等工具，運(yùn)用通信技術(shù)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療保健。作為通信和數(shù)字技術(shù)飛速發(fā)展的產(chǎn)物，遠(yuǎn)程醫(yī)療被越來(lái)越多地運(yùn)用于醫(yī)療實(shí)踐中[15]。美國(guó)國(guó)家質(zhì)量論壇(National quality forum，NQF)發(fā)布了一份題為“Creating a framework to support measure development for telehealth”的報(bào)告[16]，通過(guò)指出對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療需求量最大的領(lǐng)域，指導(dǎo)相關(guān)研究人員的研究方向。該報(bào)告同時(shí)指出，針對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療臨床預(yù)后的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized control trials，RCTs)仍數(shù)量有限。關(guān)節(jié)置換術(shù)后的傳統(tǒng)康復(fù)治療方式由于缺乏醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)指導(dǎo)、人口學(xué)因素、患者心理因素、患者依從性差等原因，康復(fù)效果常難以達(dá)到預(yù)期[17-18]。而遠(yuǎn)程康復(fù)治療利用基于網(wǎng)絡(luò)的遠(yuǎn)程康復(fù)平臺(tái)、移動(dòng)終端應(yīng)用軟件、可穿戴設(shè)備等，能夠很好地解決由于上述原因?qū)е碌目祻?fù)效果不滿意的問(wèn)題[19-23]。現(xiàn)結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)現(xiàn)階段遠(yuǎn)程醫(yī)療在關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)治療中的臨床應(yīng)用進(jìn)行回顧，并對(duì)其未來(lái)前景進(jìn)行探討與展望。

1 遠(yuǎn)程醫(yī)療在關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)治療中的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1 當(dāng)前應(yīng)用趨勢(shì) 當(dāng)前遠(yuǎn)程醫(yī)療在關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)治療中的應(yīng)用，主要是利用網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)、可穿戴設(shè)備或各種遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)搭建骨科醫(yī)師與其診治的關(guān)節(jié)置換患者之間的溝通平臺(tái)，從而為患者的康復(fù)提供更為直接且具體的指導(dǎo)。主要實(shí)現(xiàn)方式包括：建立遠(yuǎn)程隨訪平臺(tái)以代替?zhèn)鹘y(tǒng)門診復(fù)查的方式；術(shù)前至出院前對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，并在患者出院后以遠(yuǎn)程醫(yī)療作為出院前傳統(tǒng)紙質(zhì)或口頭康復(fù)指導(dǎo)的延續(xù)；利用可穿戴設(shè)備或遠(yuǎn)程監(jiān)控設(shè)備進(jìn)行遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)反饋并指導(dǎo)患者的康復(fù)過(guò)程，達(dá)到傳統(tǒng)隨診方式無(wú)法達(dá)到的效果[20,22]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎量表(KOOS)、視覺模擬量表(VAS)、生理功能量表(PCS)、心理功能量表(MCS)、骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評(píng)分，以及患肢多種運(yùn)動(dòng)指標(biāo)等多種評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)效果的指標(biāo)方面，遠(yuǎn)程醫(yī)療的效果均不劣于傳統(tǒng)康復(fù)方式[24-25]。也有研究者認(rèn)為，遠(yuǎn)程醫(yī)療的效果優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)方式[26]。

Preston等[27]運(yùn)用Delphi Consensus技術(shù)構(gòu)建了一個(gè)虛擬的隨訪診所，該虛擬診所的隨訪內(nèi)容包括關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的調(diào)查問(wèn)卷(包括患者疼痛情況、關(guān)節(jié)活動(dòng)情況及總體運(yùn)動(dòng)情況等)、規(guī)范化的影像學(xué)報(bào)告(包括假體有無(wú)松動(dòng)、有無(wú)假體周圍骨折等)和臨床決策的演算(根據(jù)調(diào)查問(wèn)卷與影像學(xué)報(bào)告結(jié)果進(jìn)行臨床決策)，為膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的康復(fù)情況評(píng)估提供了一個(gè)良好的平臺(tái)，在保證能夠準(zhǔn)確識(shí)別出需要入院處理的并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，可有效調(diào)配醫(yī)療資源，減輕患者的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Parkes等[28]在其所在的地區(qū)醫(yī)院引進(jìn)了一個(gè)與上述虛擬診所相似的虛擬隨訪模型，研究人員利用一個(gè)名為MCO的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，查看患者最新影像學(xué)圖像和患者填寫的調(diào)查問(wèn)卷以評(píng)估患者的康復(fù)情況，并調(diào)查了院內(nèi)關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者和臨床醫(yī)師對(duì)虛擬隨訪的滿意度，結(jié)果顯示，在醫(yī)者與患者保持良好溝通的前提下，患者接受度較高，但隨訪過(guò)程中出現(xiàn)并發(fā)癥或其他問(wèn)題的患者滿意度稍低。

Bini等[21]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將51例接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者隨機(jī)分為使用非同步視頻應(yīng)用程序(康復(fù)醫(yī)師將與門診物理治療患者所做的康復(fù)練習(xí)相同的練習(xí)視頻上傳至網(wǎng)絡(luò)，受試者通過(guò)移動(dòng)終端可隨時(shí)隨地觀看此視頻)的干預(yù)組與接受門診物理治療的傳統(tǒng)組，收集術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月的隨訪數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，兩組KOOS、VAS、PCS、MCS評(píng)分等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即干預(yù)組的臨床預(yù)后并不比傳統(tǒng)組差，表明非同步遠(yuǎn)程康復(fù)可能是一種比實(shí)時(shí)視頻隨訪更實(shí)用的選擇，臨床預(yù)后與面對(duì)面的康復(fù)模式相當(dāng)。Davidovitch等[22]的一項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將268例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后受試者分為兩組，一組使用一個(gè)名為Force的遠(yuǎn)程康復(fù)應(yīng)用軟件，受試者可利用該軟件觀看內(nèi)置的與傷口管理和康復(fù)技術(shù)相關(guān)的視頻、查看康復(fù)指標(biāo)或與研究團(tuán)隊(duì)進(jìn)行交流反饋，另一組采用Force+面對(duì)面的家庭康復(fù)指導(dǎo)方式，結(jié)果顯示，單純采用遠(yuǎn)程康復(fù)的全髖關(guān)節(jié)置換患者的預(yù)后并不劣于遠(yuǎn)程康復(fù)+傳統(tǒng)康復(fù)的指導(dǎo)方式。Fleischman等[20]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將290例單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者隨機(jī)分為門診物理治療組、無(wú)人監(jiān)督的基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的家庭鍛煉組、無(wú)人監(jiān)督的紙質(zhì)手冊(cè)指導(dǎo)的家庭鍛煉組，結(jié)果顯示，患者被動(dòng)屈膝的恢復(fù)情況在無(wú)人監(jiān)督的家庭鍛煉下(無(wú)論是基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)還是紙質(zhì)手冊(cè)指導(dǎo))并不劣于常規(guī)出院后門診物理治療，且紙質(zhì)手冊(cè)相較網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)存在不夠形象具體的缺點(diǎn)。同時(shí)，該研究提出，未來(lái)的研究重點(diǎn)應(yīng)該是確定哪些患者可能不適合遠(yuǎn)程康復(fù)治療，以及哪些早期的門診物理治療更適合患者。Buhagiar等[25]的研究報(bào)告了相似的結(jié)果，他們將符合出院標(biāo)準(zhǔn)的單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者隨機(jī)分為兩組，一組出院后接受遠(yuǎn)程家庭康復(fù)治療，通過(guò)紙質(zhì)手冊(cè)學(xué)習(xí)康復(fù)方法，并可與研究者隨時(shí)進(jìn)行電話溝通；另一組進(jìn)行為期10 d的住院康復(fù)治療(按照澳大利亞康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)每天進(jìn)行規(guī)定時(shí)長(zhǎng)的理療與康復(fù)鍛煉)，后續(xù)治療同第一組。結(jié)果顯示，兩組康復(fù)情況無(wú)明顯差異，表明遠(yuǎn)程康復(fù)加額外的住院康復(fù)治療并不優(yōu)于單純接受遠(yuǎn)程康復(fù)治療。同時(shí)，研究人員將不同意進(jìn)入隨機(jī)分組的患者單獨(dú)設(shè)為對(duì)照組，同樣接受遠(yuǎn)程家庭康復(fù)治療，結(jié)果顯示，受試者的偏好對(duì)研究結(jié)果無(wú)影響。該研究的缺點(diǎn)在于沒有設(shè)置需要退出研究進(jìn)行入院治療的標(biāo)準(zhǔn)，且觀測(cè)指標(biāo)偏少[25]。Moffet等[29]的一項(xiàng)納入205例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后受試者的非劣效性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，遠(yuǎn)程康復(fù)組(基于網(wǎng)絡(luò)的能夠進(jìn)行實(shí)時(shí)視頻和音頻互動(dòng)的康復(fù)平臺(tái)，康復(fù)治療內(nèi)容與面對(duì)面康復(fù)指導(dǎo)相同)與標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)組(面對(duì)面康復(fù)指導(dǎo))在WOMAC評(píng)分增長(zhǎng)幅度方面的差異接近于零：總分差異-1.6%(95%CI -5.6%～2.3%)，疼痛差異-1.6%(95%CI -5.9%～2.8%)，僵硬差異-0.7%(95%CI -6.8%～5.4%)，功能差異-1.8%(95%CI -5.9%～2.3%)。表明遠(yuǎn)程康復(fù)可作為全膝關(guān)節(jié)置換患者出院后常規(guī)康復(fù)治療的替代方案。Moffet等[30]的另一項(xiàng)針對(duì)同一受試者群體的研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)康復(fù)方式相比，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進(jìn)行遠(yuǎn)程康復(fù)在康復(fù)效果和患者滿意度方面均無(wú)明顯差別。這與Kuether等[31]的研究結(jié)果一致。Eichler等[32]的一項(xiàng)以111例全髖或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者為研究對(duì)象的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，干預(yù)組采用一個(gè)名為MeineReha的應(yīng)用軟件，該軟件能夠利用攝像傳感器監(jiān)測(cè)受試者的康復(fù)運(yùn)動(dòng)，并與軟件中預(yù)設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)、運(yùn)動(dòng)目標(biāo)進(jìn)行比較，實(shí)時(shí)反饋給受試者，從而展示出每個(gè)康復(fù)運(yùn)動(dòng)的完成質(zhì)量；對(duì)照組在出院后未給予特殊康復(fù)治療。結(jié)果顯示，兩組6分鐘步行試驗(yàn)(P=0.43)、爬樓梯試驗(yàn)(P=0.44)、起立行走試驗(yàn)(P=0.93)、PCS評(píng)分(P=0.80)、MCS評(píng)分(P=0.28)及WOMAC評(píng)分(P=0.51)等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)采用遠(yuǎn)程康復(fù)的患者具有更高的返崗率。湯秀梅[33]利用微信將家庭運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃傳遞給受試者及其家屬，效果評(píng)估結(jié)果顯示，與利用紙質(zhì)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃進(jìn)行指導(dǎo)的對(duì)照組相比，遠(yuǎn)程康復(fù)的效果未見明顯差異(P>0.05)。

有研究發(fā)現(xiàn)，接受遠(yuǎn)程康復(fù)治療的患者預(yù)后優(yōu)于接受傳統(tǒng)康復(fù)治療的患者。馬琴等[34]在傳統(tǒng)院內(nèi)口頭指導(dǎo)康復(fù)方法的基礎(chǔ)上，將健康教育的格林模式與微信平臺(tái)結(jié)合起來(lái)，促進(jìn)健康教育的傾向因素、促成因素和強(qiáng)化因素的形成，利用微信中的文字、圖片、視頻等多種形式盡量滿足患者的康復(fù)需求。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，此種模式能有效提高康復(fù)效果。楊帥等[35]利用自行設(shè)計(jì)制作的康復(fù)訓(xùn)練APP指導(dǎo)關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的康復(fù)鍛煉，對(duì)照組則根據(jù)出院指導(dǎo)進(jìn)行自主鍛煉，結(jié)果顯示，遠(yuǎn)程干預(yù)組效果更好。張金陵等[36]使用一種名為NEOGAIT“勤步”的智能可穿戴康復(fù)方案指導(dǎo)干預(yù)組患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)照組則接受定期面對(duì)面的康復(fù)指導(dǎo)，結(jié)果顯示，干預(yù)組的康復(fù)效果更好。Correia等[23]運(yùn)用一種新型的數(shù)字化生物反饋系統(tǒng)(包括實(shí)時(shí)反饋受試者運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的可穿戴設(shè)備，與Kuether等[31]的研究中使用的應(yīng)用軟件相似的可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)演示、反饋和評(píng)估受試者康復(fù)運(yùn)動(dòng)的移動(dòng)終端應(yīng)用軟件，以及研究者與受試者之間進(jìn)行溝通并監(jiān)測(cè)、更改康復(fù)計(jì)劃的網(wǎng)站)指導(dǎo)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進(jìn)行家庭康復(fù)鍛煉，將患者的運(yùn)動(dòng)情況數(shù)字化并實(shí)時(shí)反饋給臨床醫(yī)師，同時(shí)臨床醫(yī)師可遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)受試者的康復(fù)過(guò)程并針對(duì)性地調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。結(jié)果顯示，康復(fù)治療8周后，遠(yuǎn)程康復(fù)組的起立行走試驗(yàn)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和KOOS等指標(biāo)優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)組，且后續(xù)的中期預(yù)后研究亦證實(shí)了這一結(jié)果[37]。Kalron等[26]將40例受試者隨機(jī)分配為遠(yuǎn)程干預(yù)組(利用康復(fù)視頻輔助治療)與對(duì)照組(利用傳統(tǒng)紙質(zhì)康復(fù)手冊(cè))，結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，遠(yuǎn)程干預(yù)組在起立行走試驗(yàn)(P<0.050)、10米步行試驗(yàn)(P=0.743)、坐立實(shí)驗(yàn)(P<0.001)、2分鐘步行試驗(yàn)(P<0.001)、步行速度(P=0.001)和平均步幅(P=0.028)等6項(xiàng)預(yù)后指標(biāo)中，有5項(xiàng)指標(biāo)改善較大。但此項(xiàng)研究中，兩組患者的基線資料差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，仍需進(jìn)一步的研究驗(yàn)證。Anton等[38]基于微軟Kinect設(shè)計(jì)了一個(gè)Kinect遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng)(Kinect Telerehabilitation System，KiReS)，該系統(tǒng)可對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后受試者的康復(fù)活動(dòng)進(jìn)行演示、反饋及評(píng)估，允許受試者在不同的環(huán)境中隨時(shí)隨地進(jìn)行遠(yuǎn)程康復(fù)鍛煉。研究者通過(guò)與專業(yè)康復(fù)醫(yī)師合作，將適合不同患者的新的練習(xí)和測(cè)試加入KiReS，不僅可監(jiān)測(cè)患者的康復(fù)鍛煉過(guò)程，傳輸相關(guān)預(yù)后數(shù)據(jù)，還可對(duì)患者的預(yù)后演變進(jìn)行評(píng)估。Anton等[39]在布里斯班利用KiReS設(shè)計(jì)了多套康復(fù)鍛煉計(jì)劃，并將其應(yīng)用于7例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的康復(fù)治療中，結(jié)果顯示，在KiReS的輔助下，受試者91.88%的康復(fù)鍛煉動(dòng)作是準(zhǔn)確的。Jiang等[40]的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述與Meta分析比較了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者遠(yuǎn)程康復(fù)和傳統(tǒng)面對(duì)面康復(fù)治療的效果，結(jié)果顯示，遠(yuǎn)程康復(fù)與傳統(tǒng)康復(fù)方式止痛效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.52，95%CI -0.20～1.24，P=0.160)，但在功能恢復(fù)方面具有優(yōu)勢(shì)(WOMAC評(píng)分：MD=1.13，95%CI 0.23～2.02，P=0.014)。但該系統(tǒng)綜述與Meta分析并未明確納入的研究中采用了哪些遠(yuǎn)程康復(fù)手段。

1.2 遠(yuǎn)程醫(yī)療在康復(fù)治療中的優(yōu)勢(shì) 據(jù)統(tǒng)計(jì)，關(guān)節(jié)置換患者出院后的康復(fù)治療費(fèi)用占總體花費(fèi)的38%左右[41]。對(duì)于農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)以及人口密集的城市地區(qū)的關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，采用家庭遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng)可有效保證康復(fù)質(zhì)量，減少醫(yī)院就診次數(shù)，節(jié)約時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本[29,42-43]。

Hallfors等[44]設(shè)計(jì)了一項(xiàng)針對(duì)所在醫(yī)院關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的免費(fèi)咨詢電話服務(wù)，通過(guò)收集受試者術(shù)后90 d的電話咨詢信息，分析其在康復(fù)過(guò)程中遇到的問(wèn)題，以評(píng)價(jià)此電話咨詢服務(wù)的效果。結(jié)果顯示，此電話咨詢服務(wù)可減少不必要的醫(yī)院就診次數(shù)，并能較為及時(shí)地發(fā)現(xiàn)需要進(jìn)一步處理的患者，有效幫助患者節(jié)約時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本。Rosner等[45]利用一種新型數(shù)字化隨訪平臺(tái)，按照康復(fù)計(jì)劃定期向患者發(fā)送康復(fù)指導(dǎo)，收集患者預(yù)后資料并及時(shí)反饋給臨床研究人員，從而為髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進(jìn)行圍術(shù)期康復(fù)指導(dǎo)及遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)，并與常規(guī)面對(duì)面康復(fù)指導(dǎo)進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對(duì)照組未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥、相關(guān)經(jīng)濟(jì)成本為0的受試者占比分別為93.0%和84.7%(P=0.004)，試驗(yàn)組每例患者平均節(jié)省了656.52美元(P=0.006)，試驗(yàn)組和對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.0%和15.3%(RR=0.456，95%CI 0.256～0.812，P=0.004)。表明遠(yuǎn)程康復(fù)在經(jīng)濟(jì)成本和預(yù)后控制方面較傳統(tǒng)方法更有優(yōu)勢(shì)。但該研究未明確行髖關(guān)節(jié)置換與膝關(guān)節(jié)置換兩種術(shù)式患者的數(shù)量，可能導(dǎo)致選擇偏倚。后續(xù)研究可對(duì)兩種手術(shù)后患者進(jìn)行區(qū)分并分別研究。Davidovitch等[22]的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果也顯示，遠(yuǎn)程康復(fù)平臺(tái)輔助康復(fù)治療更具成本效益。

Yahanda等[46]設(shè)計(jì)了兩個(gè)名為EpxDecolonization (EpxDecol)和EpxWound的預(yù)后監(jiān)測(cè)工具，通過(guò)自動(dòng)詢問(wèn)并收集受試者的去定植治療與預(yù)后信息，對(duì)在華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院骨科進(jìn)行關(guān)節(jié)置換的患者行術(shù)后去定植治療以預(yù)防術(shù)后感染的效果進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)。結(jié)果顯示，兩種遠(yuǎn)程干預(yù)措施均可有效節(jié)省成本。Fusco等[47]利用Markov決策模型對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者遠(yuǎn)程康復(fù)(利用可以監(jiān)測(cè)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的傳感器對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)與監(jiān)測(cè))與常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)(術(shù)后進(jìn)行20次面對(duì)面康復(fù))的成本效益及成本效用進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示，遠(yuǎn)程康復(fù)在成本效益、成本效用方面更有優(yōu)勢(shì)。Tousignant等[48]進(jìn)行的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在視頻系統(tǒng)指導(dǎo)下進(jìn)行遠(yuǎn)程康復(fù)治療的費(fèi)用不高于傳統(tǒng)康復(fù)治療，當(dāng)患者的位置與醫(yī)院的距離超過(guò)30 km時(shí)，遠(yuǎn)程康復(fù)更具成本優(yōu)勢(shì)，距離越遠(yuǎn)，成本優(yōu)勢(shì)越明顯。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，除成本效益外，遠(yuǎn)程康復(fù)在醫(yī)療資源的合理利用與人力成本方面也具有優(yōu)勢(shì)，可有效避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，減輕醫(yī)療系統(tǒng)和患者的負(fù)擔(dān)[23,49-50]。

有研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)程康復(fù)治療可有效縮短患者術(shù)后住院天數(shù)。Vesterby等[51]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將72例準(zhǔn)備接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者隨機(jī)分為遠(yuǎn)程康復(fù)組與常規(guī)康復(fù)組，并隨訪12個(gè)月。結(jié)果顯示，兩組患者在康復(fù)指標(biāo)的恢復(fù)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并發(fā)癥發(fā)生率和二次入院率亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但遠(yuǎn)程康復(fù)組患者的住院天數(shù)從2.1 d(95%CI 2.0～2.3)降至1.1 d(95%CI 0.9～1.4，P<0.001)。

1.3 存在的問(wèn)題 在當(dāng)前的技術(shù)發(fā)展階段，能夠?qū)崟r(shí)、精準(zhǔn)地收集術(shù)后患者康復(fù)情況與運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)的設(shè)備尚未普遍應(yīng)用，數(shù)據(jù)收集主要以步數(shù)計(jì)數(shù)、距離測(cè)量等簡(jiǎn)單、被動(dòng)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目為主，缺乏對(duì)于關(guān)節(jié)活動(dòng)的精確測(cè)量，導(dǎo)致數(shù)據(jù)分析具有一定的局限 性[22]。同時(shí)，隨著年齡增長(zhǎng)，人們對(duì)于新事物、新科技的接受能力逐漸降低，導(dǎo)致遠(yuǎn)程醫(yī)療在老年人群中的應(yīng)用較年輕人群有一定困難[23,28]。Sim[52]也指出了該問(wèn)題，并提出遠(yuǎn)程醫(yī)療面臨的挑戰(zhàn)包括：(1)患者在康復(fù)過(guò)程中對(duì)可穿戴設(shè)備及遠(yuǎn)程康復(fù)應(yīng)用程序的使用率快速下降；(2)大量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與臨床分析工作十分復(fù)雜繁重；(3)遠(yuǎn)程醫(yī)療過(guò)程中使用的數(shù)字生物標(biāo)志物的準(zhǔn)確性仍有待驗(yàn)證。遠(yuǎn)程康復(fù)過(guò)程中患者各類康復(fù)數(shù)據(jù)的碎片化以及在不同應(yīng)用程序中的互聯(lián)互通問(wèn)題也亟待解決[53]。

2 遠(yuǎn)程醫(yī)療在關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)治療中的應(yīng)用前景

2.1 基于現(xiàn)代信息通信與人工智能技術(shù)的遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng) 未來(lái)遠(yuǎn)程醫(yī)療可以基于信息通信技術(shù)和人工智能技術(shù)建立醫(yī)師與關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者之間快速溝通的通道。例如，利用大數(shù)據(jù)和人工智能系統(tǒng)可以自動(dòng)學(xué)習(xí)的特點(diǎn)，構(gòu)建一個(gè)能夠自我學(xué)習(xí)、自我更新、自動(dòng)應(yīng)答患者需求的康復(fù)平臺(tái)，利用虛擬模型指導(dǎo)患者術(shù)后關(guān)節(jié)康復(fù)運(yùn)動(dòng)，利用語(yǔ)言或文字回應(yīng)患者的疑問(wèn)或反饋，也可根據(jù)患者的不同情況，將與其康復(fù)治療更為貼合的個(gè)性化功能加入康復(fù)計(jì)劃之中，使不同年齡、不同文化水平、不同地區(qū)、不同語(yǔ)言的關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者都能夠隨時(shí)隨地獲更多更詳細(xì)的取個(gè)性化的與關(guān)節(jié)置換預(yù)后相關(guān)的知識(shí)，并反饋預(yù)后情況，從而達(dá)到監(jiān)測(cè)患者康復(fù)活動(dòng)情況、指導(dǎo)患者正確進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、收集患者預(yù)后信息的目的[27,39,54-55]。

2.2 測(cè)量更為精準(zhǔn)、更加質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)設(shè)備 隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，許多可用于監(jiān)測(cè)人體生理功能和運(yùn)動(dòng)的傳感器被置入可穿戴設(shè)備中，如智能手機(jī)或智能手表中嵌入相關(guān)傳感器，可以監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)軌跡與運(yùn)動(dòng)時(shí)間；一些傳感器貼片可以幫助測(cè)量關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍與頻率等。現(xiàn)階段已可通過(guò)在電子設(shè)備中嵌入相關(guān)傳感器，記錄人體生命體征和運(yùn)動(dòng)情況[32,52]，也有研究者將VR技術(shù)應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換患者的康復(fù)過(guò)程[56]。隨著技術(shù)的普及及應(yīng)用，可用于遠(yuǎn)程康復(fù)的基于VR技術(shù)的可穿戴設(shè)備的應(yīng)用將更加廣泛。利用VR技術(shù)，可使關(guān)節(jié)置換患者更為直觀、具體地學(xué)習(xí)康復(fù)技巧。同時(shí)，利用能夠更加精準(zhǔn)地測(cè)量關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍與力量的可穿戴設(shè)備，或通過(guò)視頻監(jiān)測(cè)智能分析患者活動(dòng)數(shù)據(jù)的系統(tǒng)，可將關(guān)節(jié)置換患者的康復(fù)情況實(shí)時(shí)反饋給臨床醫(yī)師或人工智能系統(tǒng)，從而達(dá)到更好的康復(fù)效果。

2.3 更廣泛的服務(wù)范圍 隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的不斷發(fā)展、技術(shù)鴻溝的不斷縮小，智能手機(jī)已經(jīng)無(wú)處不在。利用具有人工智能技術(shù)的智能手機(jī)進(jìn)行的遠(yuǎn)程康復(fù)，可幫助解決長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)療資源不平衡的問(wèn)題，為患者和臨床醫(yī)師提供更多的選擇，使越來(lái)越多的患者享有更為便捷的康復(fù)治療[15]。

雖然具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但遠(yuǎn)程康復(fù)仍面臨許多困難，如老年人等特殊人群對(duì)于遠(yuǎn)程康復(fù)的接受度較低、缺乏康復(fù)系統(tǒng)的專業(yè)培訓(xùn)以及如何彌補(bǔ)在康復(fù)過(guò)程中視頻指導(dǎo)相較于身體接觸指導(dǎo)的巨大劣勢(shì)。現(xiàn)有的循證證據(jù)多為國(guó)外文獻(xiàn)，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究甚少，因此未來(lái)研究應(yīng)著眼于我國(guó)國(guó)情，針對(duì)我國(guó)患者的特點(diǎn)制訂遠(yuǎn)程康復(fù)方案、制作遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng)，為遠(yuǎn)程康復(fù)在我國(guó)的應(yīng)用提供循證證據(jù)。