“肝膽相表里”理論在非酒精性脂肪肝病中的運用概況

李辰浩 張玉蓉 趙 微 卞 瑤

云南中醫藥大學，云南 昆明 650500

非酒精性脂肪肝病(Non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)主要是由于不合理的飲食和生活習慣引起的各種非酒精性因素導致機體代謝紊亂，脂類物質在肝臟中堆積過度引起的一系列肝臟應激性病變，其發病與基因遺傳和胰島素抵抗(Insulin Resistance，IR)密切相關[1-2]。隨著社會和經濟的發展，人們的生活方式和餐飲習慣也發生了改變，NAFLD在普通成人中的患病率已經介于6.3%～45%，成為了全球最常見的慢性肝病，包括中國在內的亞洲多數國家NAFLD患病率處于中上水平(>25% )[3-4]。中國傳統醫學注重“不治已病治未病”“即病防變”的防治疾病思想以及“五臟六腑皆令肺咳，非獨肺也”的臟腑整體辨證觀，因此按照中醫的理論對NAFLD的發病和治療進行分析探討可以拓寬該病在基礎研究領域的思路。在五臟六腑中與肝關系最為密切的當屬膽，二者在生理病理上相互關聯、互相影響，存在著緊密的聯系。文章基于“肝膽相表里”理論探討NAFLD的病機及治療為臨床和科研提供新思路。

1 中醫對非酒精性脂肪肝病歸屬、辨證分型及病機的認識

“非酒精性脂肪肝”是現代醫學中的病名，在中醫書籍中并沒有該病病名的記載。NAFLD患者多無自覺癥狀，部分病人可有乏力、消化不良、肝區隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征。根據其臨床癥狀及體征，中醫將其歸屬于 “肝癖” “積聚”等病證范疇[5]。有學者通過整理36篇詳細描述NAFLD辨證分型的文章后整得出以下常見證型，分別為：痰瘀互結、肝郁脾虛、痰濕內阻、氣滯血瘀、濕熱內蘊、肝郁氣滯、濕濁內停、濕熱瘀結、肝腎虧虛[6]。

該病的病位在肝，肝主疏泄是調節機體氣機的關鍵臟腑，因此氣機失調則是本病的關鍵病機，機體氣機失調進而導致氣、血、津、液輸布運行不暢，熱、瘀、濕、痰等致病因素內生并且相互糾纏誘發疾病[7]。痰、濕、瘀、熱不僅可以阻礙氣機的通暢，幾者相互膠著形成濁毒，而濁毒是導致IR的關鍵病理因素，而IR又是導致NAFLD的關鍵病因[8]?？偨Y來看，NAFLD的關鍵病機為肝失疏泄、氣機失調、濁毒內生。

2 “肝膽相表里”的理論基礎與研究

2.1 “肝膽相表里”的理論基礎 《靈樞·本輸》中提到“肺合大腸，心合小腸，肝合膽，脾合胃，腎合膀胱”又稱為“表里”關系，這種關系主要建立在臟腑之間的經脈絡屬、陰陽五行學說以及臟腑功能的基礎上[9]。首先，在經脈循行與氣血流注方面，在十二經脈的循行關系上《靈樞·經脈》提出“膽足少陽之脈…貫膈絡肝屬膽”“肝足厥陰之脈……夾胃屬肝絡膽”的經脈循行和絡屬關系；中醫子午流注理論中有“子膽丑肝”之說，即子時膽經當令、丑時肝經當令，按照氣血流注順序先入膽經后再入肝經[10]。其次，在陰陽五行屬性方面，在天干對應臟腑及五行方位上有“東方甲乙木”之說，即甲對少陽膽、乙對厥陰肝二者皆對應東方、五行屬木，膽受肝之余氣而成，陰生陽長二者相輔相成。最后，在生理功能和特性方面，《素問·靈蘭秘典論》將十二藏府封官“肝者，將軍之官，謀慮出焉”、“膽者，中正之官，決斷出焉”，將軍出謀慮但最終需要中正之官加以修正并做出決斷，正如王冰注解《內經》時提到的“勇而能斷，故曰將軍”?！端貑枴ち⒅即笳摗分刑岬健俺鋈霃U，則神機化滅；升降息，則氣立孤危”，升降出入是機體基本生命活動形式，有著重要意義。少陽為三陽之樞，通達內外表里；厥陰為陰陽之樞，協調上下陰陽，肝氣升則清陽升，膽氣降則濁氣降，二者為人體氣機之樞機[11]。此外，在形態分布上肝膽緊密相連也是二者表里關系的基礎之一?；谝陨蟼€方面證明了肝與膽在生理功能上的密切關系，以及“肝膽相表里”對于人體的重要意義。

2.2 “肝膽相表里”理論的臨床研究 肝、膽疾病在臨床上常常伴隨發生，有臨床學者通過B超觀察275位肝臟疾病患者膽囊的變化，發現膽囊異常率為61.82%，在所有患者中有100例脂肪肝患者其中有33例膽囊異常[12]。另有相同的臨床研究，結果顯示694例肝病中膽囊異常531例，其中脂肪肝患者膽囊異樣75例[13]。有臨床病例統計分析數據顯示，NAFLD是膽囊結石的危險因數，其OR值為3.856，遠高于其它因素[14]。濕通過以上臨床病例分析可以看出，當肝臟發生病變時膽亦會受到影響。膽石癥及膽囊切除可增加NAFLD的發病風險，而NAFLD也可以增加膽石癥的患病率[15]。膽石癥與NAFLD有著共同的發病原因，如IR、肥胖、糖脂代謝異常等，也有著相同的辨證分型如濕熱內停、肝膽熱濕等[16]。中醫在臨床診治膽的疾病時通常分為型肝膽濕熱、肝郁氣滯、肝郁脾虛三個證,結果總有效率為97.5%[17]。通過以上臨床的研究表明，肝膽無論是在發病還是治療方面都有著緊密關聯，也印證了“肝膽相表里”理論的臨床實用性。

3 基于“肝膽相表里”分析并論治非酒精性脂肪肝病

3.1 基于“肝膽相表里”分析非酒精性脂肪肝病病機 NAFLD的病機關鍵在于疏泄失常、濁毒內生、氣機失調?！爸魇栊埂笔歉蔚闹匾砉δ?，該功能主要體現在對機體氣機的調節、氣血津液以及精微物質的輸布以及情志的調控。膽為六腑之一，又屬奇恒之府，歷代醫家又稱之為“中精之府”“中清之府”，具有儲藏排泄膽汁、主決斷以及調節臟腑氣的功能。膽汁由肝氣所化別稱“精汁”“清汁”“肝之余氣，泄于膽，聚而成精”，膽的功能正常則有利于肝氣的疏泄，也有學者認為肝膽都具有疏泄的作用。在《素問·六節藏象論》中提到“凡十一臟取決于膽也”，沈金鰲在《雜病源流犀燭》中提出“十一臟皆賴膽氣以為和”的觀點[18]。升降出入是機體氣的運動，肝氣條達則升降有序、出入有節、元真通暢，但肝為陰木，膽為陽木為陽中之少陽處于半表半里可以溝通內外，因此在氣機調節上膽具有關鍵作用，顧而有“十一臟取決于膽”之說?！锻饨浳⒀浴罚骸澳懰緷B，凡十一藏之氣得膽滲之，則升清化濁有奇效焉”，膽得該功能有助于體內痰、濕、穢濁之邪的祛除[19]。膽的功能失常便無法升清化濁，則痰、濕、瘀、熱等停聚膠結蘊成濁毒于內繼續為害，進而導致NAFLD的發生發展和進一步加重，于此同時也會導致膽發生病變?？偟膩碚f，肝膽功能密切，肝為臟、膽為腑，膽助肝用的同時也有自己獨特的功能，調節膽腑功能有助于NAFLD的治療。

3.2 基于“肝膽相表里”論治非酒精性脂肪肝 中醫治療疾病要辨證論治，NAFLD病位在肝，疏泄失常、濁毒內生，因此在該病的治療時還應以肝臟為主。上海名中醫陳建杰教授創制的“蒼菊清肝方”,能有效改善NAFLD患者臨床癥狀,調節脂質代謝,恢復肝功能[20]。岳靜等[21]通過30例臨床NAFLD患者觀察疏肝化瘀湯的療效，結果總有效率為95.5%，效果十分顯著。此外，如逍遙散及其加減、柴胡疏肝散等疏調肝臟的名方對NAFLD都具有一定療效[22-26]。中醫在疾病治療上有“急著治其標，緩則治其本”的原則，但標本同治應用更為廣泛，更適合作為該病的治療原則。以上方劑都立足于疏調肝臟來對NAFLD進行治療且效果顯著。

疏泄失常是該病的關鍵病機，“疏泄”一詞始見于《黃帝內經》形容的是木與土之間的聯系，直到金元時期朱丹溪提出了“相火論”，才為后世明、清醫家提出“肝主疏泄”奠定了理論基礎[27-28]。但是在中醫基礎理論中關于臟的共同生理特點有“藏而不瀉”的描述，膽是六腑又是奇恒之腑，即可以藏又可以瀉，且肝膽互為表里，“膽附于肝”二者實則可以“合為一體”，因此有人提出疏泄是膽腑的功能，利膽既疏肝，疏肝實則是利膽[29]。作者本人認為，主疏泄者當是膽，丹溪翁提出“相火論”，《四圣心源》中提到“足少陽膽以甲木而化氣于相火”故膽腑內寄相火，少陽相火與少陰君火相應，在臟腑別通理論中膽與心相別通，使得君相相安，也是為何疏泄功能可以調節情志的原因，肝膽二者互為表里且緊密相連，因此現在認為的肝的疏泄功能應屬于膽[30]。高慶東[31]將臨94例NAFLD患者分為觀察組和對照組并分別給予疏肝利膽湯、水飛薊賓膠囊，研究結果顯示觀察組總有效率為89.36%，顯著高于對照組。該方中的青皮、白術、威靈仙可利膽助以助疏泄，增加膽汁的分泌與排量有助于脂類的消化進而起到對NAFLD的治療作用。張喜云[32]等將臨床96例NAFLD患者分為兩組，觀察組膽寧片和辛伐他汀聯合給藥，對照組單獨給予辛伐他汀，結果顯示膽寧片聯合辛伐他汀治療NAFLD可改善患者肝功能及血脂水平，療效顯著。膽寧片具有利膽、清熱、通下之效，正符合了NAFLD的辨證，利膽有助于清退濕熱防治濁毒內生進而可以在NAFLD的治療中起到良好效果。孫枚[33]等通過對臨床94例NAFLD患者進行溫膽湯加減治療效果的研究，結果表明溫膽湯加減療效顯著，能有效改善患者的血清炎性因子、免疫功能以及肝功能。溫膽湯出自《三因極一病證方論》，是中醫的祛痰劑，有和胃利膽之功，綜合全方理氣化痰和胃，膽郁得舒，痰濁得去則膽無邪擾，肝氣亦得疏，疾病得以痊愈。王偉[34]等通過臨床試驗證明金茵利膽膠囊治療脂肪肝效果顯著, 能改善患者臨床癥狀與體征，改善肝功能并降低血脂。該藥具有疏利肝膽、清熱利濕的功效，肝膽得疏，濕熱得清病得以除。四逆散出自《傷寒論》是少陰病篇的方劑，由柴胡、甘草、枳實、芍藥組成雖然出自少陰篇但是該方可看作是小柴胡湯輕劑，故該方亦主少陽病，少陽膽與三焦也[35-36]。四逆散在NAFLD治療中也具有良好的效果，且對肝臟具有較好的保護作用[37-39]。此外，以膽論治也可以改善NAFLD的發病關鍵病因IR和脂代謝異常，從而起到治療疾病的功效[40-41]。

肝膽相表里，代表著二者關系緊密甚至可看作一體，在生理上相互協同作用維持機體正常功能，在病理上亦是相互影響，表里即內在與外在，表有病可治里以達表，里有病可透表達里。

4 小結

綜上所述，“肝膽相表里”在分析NAFLD病因病機、辨證論治過程中都能得到運用，并且通過治膽在該病治療上有良好的療效。NAFLD病位在肝，但是著眼于“肝膽互為表里”的關系對NAFLD進行分析辨證，后發現調節膽腑的功能可以起到治療疾病的效果。目前大多文獻都是臨床實驗研究，還欠缺該理論在NAFLD中的論述，本文以“肝膽相表里”在NAFLD中的運用提供了臨床科學依據和理論支撐。