從氣郁論治妊娠惡阻

諸曉燕 李 赟

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031

妊娠惡阻是指妊娠早期，反復(fù)出現(xiàn)嚴(yán)重的惡心嘔吐，頭暈厭食，甚則食入即吐者，本病相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“妊娠劇吐”。本病首次見于《金匱要略方論》，《諸病源候論·妊娠惡阻候》則首次將本病命名為“惡阻”[1]，《備急千金要方》 將本病稱之為 “阻病”，《經(jīng)效產(chǎn)寶》 稱之為 “子病”。約50%的孕婦妊娠早期會出現(xiàn)惡心嘔吐，癥狀多從妊娠4周開始出現(xiàn)，孕9周達(dá)到高峰，癥狀最嚴(yán)重，60%的孕婦在妊娠12周后癥狀可自行緩解，91%的孕婦在妊娠20周后緩解，約10%的孕婦在整個(gè)妊娠期持續(xù)惡心嘔吐。但目前妊娠惡阻的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，一般認(rèn)為妊娠惡阻與妊娠后HCG水平上升密切、雌孕激素變化、幽門螺桿菌、維生素B6缺乏、精神因素等多種因素相關(guān)[2]。

1 妊娠惡阻的證治認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)對妊娠惡阻認(rèn)識較為深入，宋代陳自明醫(yī)家認(rèn)為痰飲內(nèi)停，沖氣攜痰飲上犯，胃失和降，故出現(xiàn)惡心嘔吐。明代張景岳《景岳全書·婦人規(guī)》載: “凡惡阻多由胃虛氣滯…而忽受胎任，則沖氣上壅，氣不下，故為嘔逆等癥。”其認(rèn)為妊娠惡阻多因素體脾胃氣虛，或妊娠后血聚沖任以養(yǎng)胎元，沖脈氣盛，沖氣攜胃氣上逆，胃失和降，致惡心嘔吐[3]。清代傅青主《傅青主女科.女科下卷》曰: “夫婦人受妊，本于腎氣之旺也…而腎水不能應(yīng)，則肝益急，肝急則火動(dòng)而逆也；肝氣既逆，是以嘔吐惡心之癥生焉。”其指出妊娠后陰血下聚沖任以養(yǎng)胎元，肝血益虛，致肝血太燥，肝氣上逆犯胃，胃失和降，出現(xiàn)惡心嘔吐。綜上，歷代許多醫(yī)家認(rèn)為本病主要由“胃虛、肝熱”所致，主要發(fā)病機(jī)制為“沖氣上逆，胃失和降”，病位在胃，與肝、脾、腎相關(guān)，以調(diào)氣和中、降逆止嘔為治療大法，辨虛實(shí)，同時(shí)兼顧安胎，治病與安胎并舉，提高臨床療效。

現(xiàn)代中醫(yī)婦科學(xué)將妊娠惡阻分為：胃虛證、肝熱證、痰滯證、氣陰兩虧證[1]。通過檢索發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)家，雖對妊娠惡阻的中醫(yī)治療有許多探索和研究，但基本上是圍繞妊娠惡阻發(fā)病主要病因病機(jī)去治療的。李巖教授[4]治療妊娠惡阻從肝胃立論，兼顧脾腎，以清肝和胃、降逆止嘔、補(bǔ)腎安胎為治法。馬大正教授[5]運(yùn)用《金匱要略》中的豬苓散治療飲停胃腸，氣機(jī)阻滯，胃失和降所致的妊娠嘔吐，藥雖簡，但療效佳。韓式婦科[6]認(rèn)為妊娠惡阻病位多在脾胃，與肝有關(guān)，善用姜竹茹、蘆根等藥滋陰清熱，降逆止嘔，半夏健脾和胃，降逆止嘔。

《傅青主女科》載“女人善懷多郁”，其指出女性妊娠后，易出現(xiàn)肝氣郁結(jié)，常表現(xiàn)為恐懼、抑郁、焦慮、緊張等。妊娠是一正常的生理過程，對初產(chǎn)孕婦來說也是一個(gè)適應(yīng)性的過程，但不同的性格的孕婦會產(chǎn)生不同程度和性質(zhì)的情緒反應(yīng)。有研究[7]發(fā)現(xiàn)，妊娠前性格內(nèi)向、抑郁、焦慮的患者，發(fā)生妊娠惡阻的概率偏高，妊娠后因情緒緊張、對妊娠恐懼及對妊娠嘔吐的認(rèn)識不足，導(dǎo)致患者焦慮、抑郁情緒加重，使病情進(jìn)一步加重，陷入惡性循環(huán)。

2 氣郁論治

2.1 肝氣郁結(jié) 氣的運(yùn)動(dòng)稱為氣機(jī)，能夠推動(dòng)和調(diào)控人體的各種生理活動(dòng)，當(dāng)氣的運(yùn)動(dòng)失常易引起氣機(jī)失調(diào)，如氣運(yùn)行不暢，引起氣滯[8]。而肝主疏泄，暢達(dá)全身氣機(jī)，對情志活動(dòng)具有重要的調(diào)節(jié)作用。適度的情志活動(dòng)依靠肝氣疏泄，氣機(jī)調(diào)暢，氣血調(diào)和，同時(shí)情志異常又可引起肝失疏泄，造成肝郁氣滯，引起氣機(jī)不暢，氣血運(yùn)行失調(diào)。如朱丹溪曰：“有妊二月，嘔吐眩暈，脈之左弦而弱，此惡阻。因怒氣所激，肝氣傷，又挾胎氣上逆…。” 其認(rèn)為妊娠后若情志失常，急躁易怒，易引起肝失疏泄，氣機(jī)失常，肝氣上逆犯胃，胃失和降，導(dǎo)致妊娠嘔吐。葉天士 《臨證指南醫(yī)案》 提出“女子以肝為先天”，女子體陰而用陽，經(jīng)帶胎產(chǎn)乳皆以血為用，均易耗血，機(jī)體常處于“血分不足、氣偏有余”狀態(tài)。女子妊娠后經(jīng)閉，血聚沖任以養(yǎng)胎元，機(jī)體處于 “陰血聚于下，陽氣偏于上”的狀態(tài)。現(xiàn)代女性常承受著多重壓力，易憂思惱怒，常引起情志失常，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，氣機(jī)失常，橫逆犯胃，胃氣不降，出現(xiàn)妊娠惡阻。而且《沈氏女科輯要箋正 · 惡阻 》記載 : “ 嘔吐皆肝氣上逆 ， 縱無怒氣激動(dòng) ， 其病亦于肝 ”。其認(rèn)為妊娠惡阻病因是肝失疏泄，氣機(jī)不暢所致，病位主要在肝。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣血津液運(yùn)行分布。肝氣郁結(jié)導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行失常，產(chǎn)生痰、火、濕等病理產(chǎn)物，這些病理產(chǎn)物又能導(dǎo)致氣機(jī)不暢，使得疾病反復(fù)發(fā)作難以治愈。正如《醫(yī)貫.郁病論》載：“予以一方治其木郁，而諸郁皆因而愈。一方曰何？逍遙散主之”。其用逍遙散疏肝解郁的作用治療氣郁，氣郁愈則諸郁皆愈。故對于肝氣郁結(jié)所導(dǎo)致的妊娠惡阻，應(yīng)以疏肝解郁，和胃降逆止嘔。可選用柴胡疏肝散、逍遙散等。

2.2 氣郁化火 肝脈部分循行路線散布于胸脅而夾胃貫膈，沖脈隸于陽明而附于肝，肝氣偏旺或血虛火動(dòng)，均會使沖氣易挾肝火橫逆犯胃，胃氣上逆，胃失和降而致惡心嘔吐。朱丹溪云“氣有余便是火”。肝郁則氣盛，氣盛則化火。婦人妊娠后情志抑郁，煩躁易怒，日久傷肝，肝失疏泄，肝氣郁積，日久化熱。妊娠后精血下聚沖任以養(yǎng)胞胎，肝之精血虧虛，漸而生肝火，木乘土，肝火上犯于胃，胃失和降故致妊娠惡阻。其根本原因還是氣郁。治法應(yīng)疏肝清熱、和胃止嘔。可予丹梔逍遙散，其又稱加味逍遙散，在逍遙散基礎(chǔ)上加入牡丹皮、炒梔子，集理肝氣、養(yǎng)肝血、健脾胃、清肝火于一體，郁而化熱者予清熱，使得全身氣機(jī)調(diào)暢，氣血沖和，用于治療臨床肝郁化火病證，均取得良好療效[9]。

2.3 氣郁痰阻 肝氣疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，可以促進(jìn)脾胃功能正常有序的運(yùn)行。朱丹溪云“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患。失其宜，則氣道閉塞，停飲聚于膈上，結(jié)而成痰”。若素為痰濕之體，或妊娠后喜食肥甘厚味，或抑郁焦慮、情志不舒，致肝郁氣滯，氣血津液運(yùn)行輸布障礙，孳生水濕痰飲，痰濕阻滯，沖氣攜痰飲上逆，胃失和降而致妊娠惡阻。

《醫(yī)學(xué)入門》曰：“痰乃津血所成，隨氣升降，氣血調(diào)和則流行不聚”，說明氣郁所致的痰飲內(nèi)停，應(yīng)當(dāng)理氣化痰，和胃止嘔，氣順則痰化。另肝郁化火，燒灼津液，煉液成痰，又肝旺克脾，傷及于脾，脾主運(yùn)化功能失調(diào)，痰飲停聚，痰濁內(nèi)盛，胃氣不和，施以行氣開郁、化痰和胃止嘔之法。可選用半夏厚樸湯等。

3 病案舉隅

紀(jì)某，25歲，己婚，2020年1月10日就診于安徽省中醫(yī)院。主訴：停經(jīng) 60 天，惡心嘔吐半月，加重5天。平素月經(jīng)周期規(guī)律，30天一行，4～5天干凈，經(jīng)量色正常，無血塊、痛經(jīng)。末次月經(jīng)：2019年11月10日。既往無妊娠史。患者半月前無明顯誘因下出現(xiàn)飲食欠佳，食入即吐，未予處理。5天前惡心嘔吐癥狀加重，食入即吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物及酸苦水，惡聞食臭，胸脅脹滿，噯氣嘆息，乏力，口干，無腹痛及陰道流血，平素急躁易怒，寐差，小便正常，大便干，4～5天一行，舌苔略黃膩，脈弦滑。門診B超示宮內(nèi)早孕，見原始心管搏動(dòng)及胚芽。尿酮體(++)。肝腎功能及電解質(zhì)無異常。中醫(yī)診斷：妊娠惡阻(肝郁化火證)。治則：清肝降火、和胃止嘔。方藥：牡丹皮 10 g，炒梔子10 g，當(dāng)歸10 g，柴胡15 g，白芍10 g，香附 10 g，炒白術(shù)15 g，茯苓 10 g，炒酸棗仁15 g，遠(yuǎn)志10 g，麥冬10 g，玄參10 g，甘草6 g。5劑，每日1劑，水煎服，少量頻服。

二診(2020年1月15日),患者訴惡心嘔吐較前明顯好轉(zhuǎn)，可少量進(jìn)食，今大便已解，無腹脹，寐差，舌淡紅，苔薄偏膩，脈弦。尿酮體(-)。守上方去麥冬、玄參。

三診(2020年1月22日),患者訴上述癥狀基本消失。電話隨訪患者未訴特殊不適。

按語： 丹梔逍遙散由逍遙散加丹皮、梔子組成，其中牡丹皮、梔子清肝郁之熱；柴胡理氣疏肝，白芍養(yǎng)陰柔肝，當(dāng)歸補(bǔ)血，三藥合用補(bǔ)肝體而助肝用，血充肝柔；又以白術(shù)、酸棗仁健脾寧心，遠(yuǎn)志解郁養(yǎng)心安神；香附疏肝解郁；玄參、麥冬滋陰潤腸通便；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，令肝氣得疏，郁熱得解，嘔吐諸癥自止。本方藥經(jīng)過臨床運(yùn)用效果良好。

4 結(jié)語

妊娠惡阻的發(fā)生是多種生理、病理因素綜合作用的結(jié)果，要合理分析并找出這些病因，積極解決問題，以預(yù)防妊娠惡阻或防止病情的發(fā)展。妊娠嘔吐不僅影響孕婦的生活質(zhì)量，造成對妊娠的恐懼，甚至長期妊娠劇吐會引起肝腎功能損傷、Wernicke 腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至終止妊娠。而目前西醫(yī)治療主要是補(bǔ)充維生素、糾正水電解質(zhì)紊亂等。許多孕婦及家屬怕止吐藥物對胎兒產(chǎn)生影響，不愿接受西藥止吐治療。中醫(yī)學(xué)治療妊娠惡阻，辨證論治，從整體出發(fā)，藥物上用藥輕靈，注重藥味藥量，濃湯煎熬少量頻服，既減輕患者胃腸負(fù)擔(dān)，又降低患者對于藥物影響所產(chǎn)生的心理負(fù)擔(dān)[11]。