楊志波教授論治斑禿經驗舉隅

朱 珠 楊志波

1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410000；2.湖南中醫藥大學第二附屬醫院，湖南 長沙 410000

斑禿表現為頭部突然出現圓形或橢圓型脫發區，局部皮膚無炎癥，是一種良性、局限性、非瘢痕性的脫發，是常見的難治性復發性皮膚病[1]。西醫發病機制尚未完全闡明，目前認為本病與遺傳、內分泌、情緒、應激等因素有關，是T細胞介導為主，針對毛囊的自身免疫性疾病。西醫治療上多應用糖皮質激素、免疫調節劑，但伴隨著不良反應和高復發率[2]。我國六省斑禿患病情況流行病學調查顯示，斑禿總患病率為0.27%[1]。同時，斑禿嚴重影響患者形象，給患者的心理造成極大負擔，其對患者生活質量的影響也不容低估。

楊志波教授系湖南省名中醫，從醫近40年，在中醫治療皮膚性病方面有獨特的見解，現將其治療斑禿的經驗介紹如下。

1 病因病機

斑禿在中醫屬“油風”、“鬼剃頭”、“鬼舐頭”等范疇，《外科正宗》云：“內之癥或不及其外，外之癥則必根于其內”。斑禿雖然為外部疾病，但仍需挖掘內在的病因病機。歷代醫家對斑禿有所論述：《內經》之言“發為血之余，腎其華在發”。肝藏血，腎藏精，精血同源，互相化生，精血旺盛，毛發則粗壯而潤澤?！锻饪普凇吩啤坝惋L乃血虛不能隨氣榮養肌膚，故毛發根空，脫落成片，皮膚光亮，癢如蟲行，此皆血熱乘虛攻注而然?！庇帧锻饪拼蟪伞酚涊d：“油風則毛發成片脫落，……由風熱乘虛攻注，血不能榮養所致?！薄夺t林改錯》曰：“頭發脫落，各醫書皆言傷血，不知皮里肉外血瘀阻塞血路，新血不能養發，故發脫落”。由此可見，歷代醫家認為，毛發的生長與脫落、榮潤與凋枯，責之氣血，可涉及肝腎等多個臟腑。

楊志波教授認為，隨著現代社會的發展，斑禿的病因病機也有所偏重?，F代生活緊張，工作、學習壓力較大，情志不遂，日久則肝郁化火，或飲食不節，過食辛辣厚味，皆可耗陰傷血，血熱生風，風熱上竄頭頂相互博結，致毛發失于陰血濡養，發為斑禿。另外，久病及產后，精虧血少，失潤化燥，血虛生風，發失所養則發脫落。再者，情志內傷，肝氣郁滯，血瘀阻絡，導致毛發失榮，發而為病。同時，肝腎不足，稟賦不耐，腠理不固，毛孔開張，風邪乘虛而入，且精不化血，血不養發，毛根空虛而發落成片?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩唬骸皞陲L者，上先受之。”楊志波教授認為，斑禿病變部位在上部，風為陽邪，清揚開泄，易襲陽位，上為陽位，故斑禿患者在血熱、血虛、血瘀、肝郁、肝腎不足的基礎上，多兼夾有風邪入侵。綜上所述，斑禿的發病不僅與肝腎、氣血有關，風邪侵襲也是重要因素，同時，情志、飲食也不可忽視。

2 病證結合，分型論治

《醫宗金鑒》中稱斑禿為“毛孔風襲致傷血”，將風邪外襲作為斑禿的發病誘因，因此，從風論治是治療斑禿的重要途徑。楊志波教授認為，患者或有血虛、血瘀、肝郁、肝腎不足等證，實則外風引病，虛則內風叢生，內外風邪相搏結，最終導致氣血不和，致使斑禿發病。故治療應以祛風通瘀，養血生發為治療大法。臨床中常分為血熱風盛、血虛風燥、肝郁血瘀、肝腎不足四個證型，根據每個證型的特點，對證用藥，療效確切。

2.1 血熱風盛證 癥見突然脫發成片，偶有頭皮瘙癢，或伴頭部烘熱；心煩易怒，急躁不安；舌紅，苔薄，脈弦。楊志波教授治以涼血祛風、養血生發，方選涼血消風散加減。若情志不暢，郁而化熱，則加用薄荷、合歡皮、柴胡、龍膽草疏肝解郁除熱，加用小劑量玫瑰花和血解郁。若因飲食勞傷脾胃者，加用白術、苦參以燥濕健脾，山藥、白扁豆、薏苡仁甘淡滲濕，以此固化后天之本，脾胃固則百病不近。若瘙癢明顯，則加白鮮皮、黃芩祛風燥濕止癢。若頭面油膩者，楊志波教授認為多由風濕熱相搏結，上蒸頭面所致，加桑白皮、枇杷葉、梔子、茵陳、蛇舌草、金銀花等輕清上達之藥，祛風濕熱。諸藥合用便血熱得清，風得散，毛發乃生。

2.2 血虛風燥證 病后或產后脫發，偶可有頭皮瘙癢，同時伴皮膚粗糙，脫發呈漸進性加重，范圍一般由小到大，較嚴重時會出現眉毛等的脫落，發為普禿甚至全禿，這類患者還常伴有面黃少華、神疲乏力、頭暈眼花、失眠多夢、心悸氣短等，舌質淡，苔薄濕白，脈細弱。楊志波教授治以養血熄風、固發生發，方用神應養真湯加減。原方中天麻價貴，以荊芥、防風、白蒺藜代替祛風之功。楊志波教授認為，斑禿治療病程較長，原方中何首烏長期服用會產生累積效應，導致肝毒性，以黃芪、黨參等藥以取代生發常用藥物何首烏，以免肝損害。同時，加味薏苡仁、白術、山藥等品補益脾胃，氣血得以化生。血虛致皮膚干燥明顯者，加黃精、白芍。

2.3 肝郁血瘀證 癥見平素急躁易怒、情志不舒，病程較長，發脫前有胸脅疼痛或頭痛等癥狀，舌暗紅，有瘀斑、瘀點，脈弦細澀。楊志波教授治以疏肝解郁、活血生發，方選逍遙散合桃紅四物湯加減。兼有熱象者加丹皮、丹參；兼有月經后期不止、痛經者加香附、益母草；兼有心悸失眠者，加酸棗仁、柏子仁；兼有脾虛者，加薏苡仁、白術、茯苓。

2.4 肝腎不足證 癥見平素發質無光澤或有白發，脫發面積較大且病程較長，伴見腰酸腿困，頭暈目眩，耳鳴健忘，夢遺滑精等癥狀，舌淡且暗，苔薄白，脈沉細弱。楊志波教授治以補益肝腎、養血生發，方選七寶美髯丹加減。本方僅用于先天稟賦不足，腎氣素來虧虛之人。楊志波教授基于“發為血之余”的思想，臨床化裁適當加當歸、阿膠、熟地等補血之品，血氣足而發長，腎氣足而發亮。偏陰虛者加知母、玉竹、石斛；偏陽虛者加桂枝、杜仲；兼有脾虛者加芡實、山藥、白術。同時，此證型斑禿患者病程較長，原方中赤、白何首烏有肝毒性，不宜長期使用[4]。

3 中醫特色外治療法

《理瀹駢文》曰：“外治之理，即內治之理，外治之藥，即內治之藥，所異者法耳?！背齼确幫?，楊志波教授在斑禿臨證中，還重視配合中醫特色外治療法，內治其本，外治其標，取得良好的效果。

3.1 紅靈酊(院內制劑) 該藥由紅花、當歸、樟腦、細辛、大黃等中藥組成，具有清熱涼血、活血化瘀之功，配制成酊劑，滲透力強，可加強藥物活血通絡的作用，臨床療效明顯[5]。

3.2 梅花針 《素問·皮部論》中“凡十二經絡脈者，皮之部也，是故百病之始生也，必先于皮毛”。梅花針叩刺體表皮膚，通過適當的疼痛刺激神經末梢，具有調和氣血、通經活絡之效，從而運行局部氣血，改善微循環，刺激毛囊生長。

3.3 姜黃、松針煎水，患處濕敷 姜黃最早見于宋代《太平惠民和劑局方》，廣泛應用于各科疾病，具有破血行氣、通經止痛的功效。姜黃的主要活性成分是姜黃素，楊志波教授團隊研究表明，姜黃素外用能夠抑制小鼠毛囊進入退行期，恢復毛囊正常周期[6]。另外，古醫籍中記載松針具有“生毛發、烏須發”的功效。如《神農本草經》稱松為“仙人之食”；《本草綱目》記載松針“主治風濕瘡，生毛發，安五臟，守中，不饑延年”；另外，松針的形狀似毛發，從楊教授提出的“藥象思維”[7]來說，松針應有生發作用。而現代研究亦表明，松針中含有大量的原花青素[8]，能促進毛發生長；且松針提取液[9]具有增加局部供血量，改善微循環，強化毛囊營養，有效促進毛發生長，加強毛囊細胞生長，減少脫發的功能。兩藥合用，共同改善毛囊生長。

4 病案舉例

戴某，女，41歲，初診日期:2019年1月7日。患者3月前因操心勞累后頭發、眉毛、睫毛、腋毛、陰毛和全身毳毛3天內全部脫落。曾于各大醫院就診，診斷為“普禿”，予潑尼松、米諾地爾、中藥補益劑，無明顯改善，新生毳毛仍有脫落。刻癥見：頭發、眉毛、睫毛、腋毛、陰毛全部脫落，其間散在少許毳毛，殘存毛發極易脫落，頭皮發癢、光亮，皮色發紅，伴見頭面易油膩，心煩，情緒不暢，噩夢多等癥，舌暗紅，苔黃，脈弦滑。西醫診斷：普禿。中醫診斷：油風(肝郁化火，血熱風盛證)。治以疏肝解郁，祛風活血。方選涼血消風散加減：荊芥10 g，防風10 g，黃芩10 g，龍膽草5 g，柴胡10 g，玫瑰花3 g，赤芍10 g，川芎10 g，梔仁10 g，金銀花10 g，薏苡仁20 g，白花蛇舌草10 g，茯苓皮10 g，合歡皮 10 g，白鮮皮10 g，冬瓜皮10 g，燈心草3 g，甘草5 g。水煎服，每日1劑，連服15劑。配合梅花針叩刺5次：患者采取坐位，脫發處消毒后，再用無菌的梅花針敲擊至點狀出血，然后消毒并搽凈血跡，每3天1次。外用紅靈酊：紅靈酊局部按摩每次5～10 min，每天2次。

二診(2019年1月23日)：脫發已控制，脫發處已有細發再生，其心煩、頭皮發癢、頭面油膩等癥好轉，夜寐欠佳，噩夢仍多，舌暗紅，苔薄黃，脈滑。繼用上方加酸棗仁10 g，遠志6 g，予25劑煎服，并配合姜黃、松針煎水，患處濕敷，具體用法：100 g姜黃、100 g松針，患者自行煎汁500 mL，放涼后取適量用紗布浸于其中，輕擠壓以不滴水為度后，敷于患處10 min，每天2次，剩余冷藏保存，可繼續使用。同時，續予紅靈酊和梅花針治療。

三診(2019年2月20日)：脫發處多有黃白色毛發長出，心煩較前好轉，噩夢較前減少，舌暗紅，苔薄黃，脈滑。繼用二診方，加紅花3 g，蓮子心3 g，予21劑煎服。仍予大劑量姜黃、松針煎水濕敷，紅靈酊外涂。

四診(2019年3月15日)：部分毛發由黃變黑，眉毛、睫毛、腋毛、陰毛和全身毳毛均有新生，仍偶有心煩，舌淡紅，邊有齒痕，苔薄黃，脈弦。繼用三診方，加黑芝麻10 g，淡豆豉3 g，予30劑煎服。余治同三診。

五診(2019年4月15日)：大部分頭發、眉毛、睫毛、腋毛、陰毛和全身毳毛由黃變黑，又粗變細，夜寐欠佳，易驚醒，舌淡紅，苔薄白，脈弦。繼用四診方，加磁石20 g，珍珠母20 g，予30劑煎服。余治同三診。

1月后隨訪，患者病情穩定，毛發不易脫落，均勻生長，逐漸變黑，接近于正常發質顏色，夜寐明顯改善，囑患者繼服四診方1月以鞏固療效。隨訪半年未再復發。

按語：該患者由斑禿發為普禿，伴見頭皮發癢、心煩、情緒不暢等癥，因肝郁化火，耗陰傷血，毛發失于陰血濡養，加之血熱生風，風熱上竄頭頂，風勝則癢，故見頭皮發癢，全身毛發忽落。治以疏肝解郁，祛風活血。本案中荊芥、防風疏風清熱，達邪外出；川芎、赤芍合用涼血活血，利毛發生長，川芎也可上行頭目，助祛風之功，赤芍入肝經，亦可清泄肝火；龍膽草、柴胡、玫瑰花疏肝解郁除煩，條達肝氣；肝郁多乘脾，予薏苡仁燥濕健脾，以固化后天之本；風濕熱上蒸致頭面油膩，頭皮發癢，故予黃芩清熱燥濕止癢，金銀花、梔仁、白花蛇舌草輕清上達，祛風濕熱?！爸T痛癢瘡，皆屬于心”，楊志波教授認為，普禿等其他損容性疾病，患者久病不愈，易產生恐懼、不安、自卑等心理，且其病因與情志內傷有關，故予燈心草清心除煩。同時，楊志波教授基于藥象思維，以皮治皮，加用清風濕熱之白鮮皮，解郁安神之合歡皮，健脾利濕之冬瓜皮、茯苓皮，諸藥合用使血熱得清，風得散，毛發乃生，療效甚佳。二診處方加酸棗仁、遠志以強養心安神之功。三診處方中加小劑量紅花，量小則和，和血生發；加蓮子心入心經，導火下行。四診患者新生黃白色毛發明顯增多，加黑芝麻，以色治色，使新生毛發黑亮、濃密；淡豆豉加強解郁除煩之功。五診患者夜寐仍差，加用珍珠母、磁石平肝潛陽，諸藥合用，避免復發。期間配合紅靈酊局部外用化瘀通絡、活血生發，梅花針扣刺改善局部微循環，姜黃、松針煎水濕敷改善毛囊生長周期等中醫特色治療，共奏疏肝解郁、祛風活血生發之功。

5 小結

楊志波教授治療斑禿的過程中，注重顧護脾胃及精神調護，囑患者放寬心態，適當鍛煉，清淡飲食，堅持治療，醫患合作，以最快的速度達到最好的療效。另外，楊志波教授以“風”為切入點，對該病辨證論治，并配合紅靈酊、梅花針、姜黃松針水濕敷等中醫特色療法，充分發揮中醫藥內外并治斑禿的優勢，療效確切。