淺論厥陰病之實質?

薛卡明，范 恒

(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院，武漢 430022)

自東漢·張仲景在《傷寒論》中創造性地撰用“六經辨證”診治外感熱性疾病以來，2000多年一直為諸多醫家所推崇，但由于其義理深奧、文字簡略，大家對于其中某些問題一直存在爭論，多根據自身的經驗體會加以發揮，其中尤以厥陰病篇為最。厥陰病篇共有原文56條，包含厥陰病、厥、利、嘔、噦等證，內容繁多、龐雜，其證候或寒或熱，或寒熱錯雜，因此給人以莫衷一是的感覺。正如陸淵雷所言：“傷寒厥陰篇，竟是千古疑案。[2]”筆者在《傷寒論》的教學過程中，深感厥陰病確實證候復雜多變，發病機理含混不清，給學習者帶來了諸多困惑，有必要進行深入探究。以下僅就筆者體會進行闡述，不周之處尚請指正。

1 厥陰病的實質及其證候表現

1.1 厥陰病的實質

關于厥陰病的實質問題，諸多醫家看法不一，如有謂寒者(程應旄、陳修園、山田正珍等)，有謂熱者(柯琴、陸久芝等)，有謂寒熱錯雜者(吳謙、舒馳遠等)。筆者認為這些觀點都未能全面反映厥陰病實質，而只是反映了其中的某一個側面。六經病實質應能準確反映六經所屬臟腑、經絡、氣血及陰陽氣化失其生理功能所形成的病理狀態。

厥陰，《素問·至真要大論篇》謂之“兩陰交盡”，乃言其陰氣最少，因此又稱為“一陰”；《素問·陰陽類論篇》又云：“一陰至絕作朔晦”，為陰陽轉化之樞，陰盡陽生之所。因此一旦厥陰為病，一則陰氣極易耗傷，二則陰陽轉化失序，陽氣不能正常升發，郁閉于內進而乘侮他臟，諸癥由生。因此筆者認為，厥陰病的實質應為厥陰肝失疏泄，陽氣郁閉。

1.2 厥陰病的證候表現

《素問·評熱病論篇》云：“邪之所湊，其氣必虛。”厥陰病證候多變，或寒或熱，或寒熱錯雜，均由郁閉之陽氣乘他臟之虛，或犯胃或乘脾所致。

1.2.1 陽郁化熱，郁熱犯胃 厥陰陽郁化熱，郁熱犯胃，胃氣不降反升，而見“氣上撞心”“心中疼熱”“消渴”“饑不欲食”“食則吐蛔”等癥狀，這是厥陰上熱的病機。若胃氣實，厥陰之郁熱犯胃，胃氣結而不上逆，熱留于胃中而成陽明之證，即張仲景所謂“厥深者熱亦深，厥微者熱亦微”。若胃實而腸虛，肝之郁熱不上犯于胃，而下迫于腸，故當無氣上撞心、心中疼熱、吐蛔等，而以熱利下重為主癥。此乃厥陰熱證。

1.2.2 肝失疏泄，脾陽失于敷布 厥陰之寒與肝失疏泄、脾陽失于敷布有關。脾主運化水谷精微及升清，其功能有賴于脾陽的敷布，而脾陽的敷布與肝主疏泄密切相關。肝失疏泄，脾之運化、升清功能失司，水谷精微失于運化，陽氣不能溫煦四末，故見不欲食、四肢厥逆；脾氣不升反降，以致清濁不分而見利不止，此乃厥陰寒證。

1.2.3 樞機不利，厥熱勝復 厥熱勝復是厥陰病的重要特點，張仲景以厥冷與發熱交替出現的形式，說明厥陰病的病理機轉在于氣機的閉與通。厥陰陽氣郁閉，樞機不利，陽氣不能敷布，四末失于溫煦，故四肢逆冷；陽氣郁極而發，待樞機暢通之時陽氣達表而見發熱。陽氣的閉與通決定著病勢的進退，若陽氣來復之勢不夠穩定，而時進時退則見厥熱往復，是謂厥熱勝復。若陽復太過，化生內熱，必向一處發泄為患，向上熏灼咽喉則發為喉痹，向下蒸迫腸道則發為便膿血，此乃厥陰寒熱錯雜證。

厥陰之證為陽氣郁閉所致，不論寒厥、熱厥，郁閉日久均可致陽氣生化之機衰敗。《黃帝內經》云：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。”胃氣垂絕，暴發于外，回光返照而見反能食等除中之象；脾陽虛衰，陰寒至盛，格陽于外，陽氣即將衰亡，陰陽離決，而見下利至甚、厥不止等死證。

2 厥陰病的提綱

《傷寒論》326條：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。[2]”古今醫家對于本條能否作為厥陰病提綱，歷來存在爭議，主要觀點歸納起來有以下兩種：一是認為可以作為厥陰病提綱，如舒馳遠在《傷寒集注》中云：“按此條，陰陽錯雜之證也。消渴者, 膈有熱也。厥陰邪氣上逆, 故上撞心。疼熱者, 熱甚也, 心中疼熱, 陽熱在上也。饑而不欲食者, 陰寒在胃也。 強與之食, 亦不能納, 必與饑蛔俱出, 故食則吐蛔也。此證上熱下寒, 若因上熱而誤下之, 則上熱未必即去, 而下寒必更加甚, 故利不止也。[3]”全國中醫藥院校《傷寒論》五版教材亦持此種觀點，認為“此為厥陰病首條，而且上熱下寒的證候比較典型，所以一般把他作為厥陰病寒熱錯雜證的提綱”[2]；一是認為不能作為厥陰病提綱，如俞長榮說：“因為本病復雜多變,故厥陰病篇提不出綱領性的條文”[4]；嚴世蕓認為326條“只能說是厥陰經絡、臟腑的部分病證而已”“因為他既無《靈樞·經脈》的唇青、舌卷、卵縮等癥狀，也沒有綱領性地揭示血虛寒厥的當歸四逆湯證以及熱厥、臟厥、蛔厥乃至其他各種厥證”[5]。

筆者認為本條可以作為厥陰病提綱，因為提綱提示的是疾病實質，而不必包羅萬象、面面俱到。厥陰病以肝氣逆亂、陽氣郁閉、犯胃侮脾為特點，而326條正是反映了這樣的疾病實質。厥陰受邪，肝氣失于疏泄，陽氣郁閉，郁積于中焦，郁而化火，橫逆犯胃侮脾，脾胃升降出入失于正常。胃主受納，其氣以降為順，一旦胃為肝之郁火所傷，失其受納之功，其氣不降反升，上沖心胸，而見“消渴、氣上沖胸、心中疼熱、饑”等證；脾主腐熟，其氣以升為健，一旦脾為肝之郁氣所犯，失其腐熟之責，陽氣敷布失司，陰寒內生，其氣不升反降，而見不欲食、四肢厥逆、利不止等癥狀。因此本條作為厥陰病提綱，真正體現了厥陰病上下逆亂、寒熱錯雜、陰陽氣不相順接的病理特點。

3 厥陰病的主證與主方

3.1 厥陰病的主證

正是因為筆者認為，厥陰病由于厥陰肝氣失于疏泄、陽氣郁閉、犯胃侮脾、上下逆亂、寒熱錯雜所致，因此厥陰病主證極為復雜多變，其病性因郁氣之所犯，或寒或熱，或寒熱錯雜，其證候表現為厥、利、嘔、噦、厥熱勝復、痙、神志昏厥等。《傷寒論》所言主要為足厥陰肝之病變，未涉及痙、神志昏厥等手厥陰心包證，明清溫病學派醫家則補充了熱陷心包、內閉外脫、痰熱蒙閉心包等手厥陰心包證，以及熱勝動風、陰虛風動等足厥陰肝經之證，方才使厥陰病主證趨于完整，并為后世寒溫統一理論打下基礎。

3.2 厥陰病的主方

對于厥陰病主方多數醫家認為是烏梅丸，亦有醫家認為烏梅丸只能作為厥陰病上熱下寒證或蛔厥病主方，而不能作為厥陰病主方。但如果結合厥陰病病理性質與烏梅丸的藥味組成來看，當以烏梅丸為厥陰病主方為是。《素問·至真要大論篇》談及厥陰病治法時說：“風淫所勝，平以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之，以酸瀉之。”厥陰之病在肝氣郁閉，肆意橫逆，肝氣不舒則脾胃之職不復。肝體陰而用陽，橫逆之肝陽當以陰液涵養之，以健運之脾胃反制之。因此厥陰病治法首在酸甘養陰，平抑肝陽，次以甘溫健脾益胃。烏梅丸方中以烏梅為君，加以米醋浸之更增其酸，以滋肝陰、斂肝氣之沖逆；人參顧護脾胃以反制肝乘侮；另佐以黃連、黃柏清泄升逆之胃熱，干姜、附子、桂枝、細辛、蜀椒溫通郁閉之陽氣，當歸補肝血以涵養橫逆之肝陽。全方酸甘苦辛相合，寒溫并進，攻補兼施，散收共濟，共同助肝主疏泄功能恢復正常。正如《溫病條辨》云：“烏梅丸治厥陰，防少陽，護陽明之全劑。”

足厥陰肝氣郁滯，橫逆犯脾，脾陽失于敷布，不能溫煦四末，無以升清降濁，故厥利并見，此時當以溫通陽氣為務，宜四逆湯。陽氣郁閉日久，生化之機衰敗，真陽虛衰，脈微而厥，膚冷，此為臟厥。臟厥者，厥陰病之重癥，但煩躁中尚蘊含一絲生機，當急灸厥陰經穴，以溫通陽氣，陽復閉通，則厥逆自愈。

若胃氣實、肝氣郁極化熱，郁熱與胃氣互結而成陽明之證，或郁熱下迫腸道成厥熱下利之證。陽明熱厥之證雖四肢厥冷，因其胃家實仍當“厥應下之”。厥熱下利之證為厥陰經邪熱下入于大腸，故治宜清熱燥濕、涼肝解毒，白頭翁湯主之。

4 厥陰病的類似證

張仲景在《傷寒論》的寫作之中，設置類似證是其重要的寫作方法及特點，提示后人同中辨異，細心揣摩其辨證方法。在厥陰病篇中，由于厥陰病證候復雜多變，因此其類似證更多，混雜其間給人以混沌不清的感覺。其實如果認真梳理會發現，厥陰病篇諸多類似證都是圍繞著上熱下寒、厥在展開。

干姜黃芩黃連人參湯證為其人患胃熱脾寒之嘔吐，醫者誤用吐下之法更傷陽氣，下寒更甚，從而邪熱內陷形成上熱下寒、寒熱格拒之證。本證雖有上熱下寒之象，但無肝氣逆亂、陰陽氣不相順接等病機，因此只是厥陰病的類似證，以資與厥陰病提綱證相鑒別。

麻黃升麻湯證亦為醫者貿然大下后，致正氣損傷，邪氣內陷。中陽下陷，伏郁于里，不能達于四末，故手足厥逆；脾陽虧虛，運化無權，故泄利不止；大下后，陰陽皆傷，陽氣內郁，故寸脈沉而遲，下部脈不至；邪熱內陷，痹阻咽喉，灼傷血絡，故咽喉不利，唾膿血。本證雖有厥逆、泄利，伴見咽喉不利、唾膿血，其病機亦屬上熱下寒、寒熱錯雜，但其熱為邪熱內陷，肺氣郁閉，非陽復太過所致。因此，本方中以麻黃發越郁陽，升麻解毒、利咽喉，當歸和血，助升麻同治咽喉之證，又能抑制麻黃升散太過。張仲景將本證置于厥陰病篇中，正是考慮其證情復雜，病機為邪氣內陷，陽氣伏郁，肺熱脾寒，而將其與厥陰病陽復太過相鑒別。

至于血虛寒厥證、痰厥證、水飲厥證雖然都有手足厥逆的癥狀，也以陰陽氣不相順接為發病之機轉，但均非肝氣逆亂所致，其或因寒邪凝滯經脈，氣血運行不暢，或因痰阻胸中，陽氣郁遏，不能通達四肢，或因胃虛水停胃脘，中陽被阻不能外達，因此均不屬于厥陰病。張仲景此中深意當細細揣摩。

綜上所述，厥陰病并非無跡可尋，如果我們結合其生理功能、病理機制仔細分析原文所蘊含的深刻內涵，會發現厥陰病實質是肝失疏泄，陽氣郁閉，犯胃侮脾，其主證當屬上熱下寒、寒熱錯雜之證，證候表現為厥、利、嘔、噦、厥熱勝復、痙、神志昏厥等，其中痙、神志昏厥由后世溫病學派醫家補充完整，這是厥陰病篇的主線索，循此主線對于我們理解厥陰病篇有著很好的指導意義。