基于“核心病機(jī)觀”從脾胃濁毒辨治干燥綜合征?

郝新宇，王彥剛，劉 宇，周平平，姜 茜

(1. 河北中醫(yī)學(xué)院，石家莊 050200； 2. 河北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，石家莊 050011)

干燥綜合征(sjogren’s syndrome，SS) 是一種主要累及外分泌腺功能的慢性炎癥性自身免疫病，以唾液腺和淚腺受損、功能下降而出現(xiàn)的口干、眼干為主要表現(xiàn)，同時(shí)可累及其他組織器官，表現(xiàn)出皮膚干燥、關(guān)節(jié)疼痛、乏力、低熱等全身癥狀。西醫(yī)學(xué)主要采用糖皮質(zhì)激素和免疫調(diào)節(jié)劑治療[1]，但其不良反應(yīng)較大且療效未得到普遍認(rèn)可。中醫(yī)學(xué)根據(jù)證候?qū)⒋瞬w為“燥證”“虛勞”“渴證”等病證范疇，且在治療本病能顯著改善癥狀，控制延緩病情進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量，存在一定優(yōu)勢(shì)[2-3]。

王彥剛教授在治療疑難雜癥方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，在各種病機(jī)理論基礎(chǔ)上系統(tǒng)總結(jié)，提出“核心病機(jī)觀”理論，其認(rèn)為干燥綜合征的核心病機(jī)為濁毒阻滯中焦，致機(jī)體失調(diào)諸癥由生，治療上從“濁毒”立論進(jìn)行辨治，療效顯著。現(xiàn)筆者將王彥剛治療干燥綜合征經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 諸癥叢生，責(zé)之脾胃，濁毒致病，核心病機(jī)

王彥剛通過多年的臨床實(shí)踐，在各種病機(jī)理論基礎(chǔ)上，將哲學(xué)理論與中醫(yī)學(xué)理論相結(jié)合，提出“核心病機(jī)觀”理論，認(rèn)為在疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變過程中，必定存在一種貫穿疾病始末、起決定作用的“基本矛盾”，是疾病的本質(zhì)所在，即“核心病機(jī)”。而在疾病發(fā)展各階段，常出現(xiàn)不同于核心病機(jī)的其他病機(jī)，是疾病某一階段的“主要矛盾”，即疾病當(dāng)前所處階段的主要病機(jī)，因此核心病機(jī)是推動(dòng)整個(gè)疾病發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在因素，主要病機(jī)則決定了疾病各階段的表現(xiàn)。故在治療上需抓住疾病某一階段的主要病機(jī)，同時(shí)不忘顧及疾病的本質(zhì)原因，標(biāo)本兼顧，辨證施治。王彥剛在濁毒理論[4]的基礎(chǔ)上進(jìn)行發(fā)揮，認(rèn)為“濁毒”為滯、濕、熱、瘀、毒[5]等諸邪膠結(jié)不解而成，故其認(rèn)為SS核心病機(jī)為濁毒侵犯中焦脾胃，氣機(jī)升降失常，津液輸布失司，機(jī)體失養(yǎng)以致病，同時(shí)氣機(jī)不暢、氣血津液阻滯或運(yùn)行無力，不能將代謝產(chǎn)物及時(shí)排出，蘊(yùn)積體內(nèi)以致濁毒內(nèi)生，濁毒日久，灼傷陰液，從而出現(xiàn)SS典型癥狀，如眼干、口干、鼻干，以及全身癥狀如身癢、乏力、肢體麻木、肌肉疼痛等癥狀。

1.1 眼、口、鼻、唇干燥

脾在竅為口，其華在唇。《靈樞·五閱五使》曰：“口唇者，脾之官也”，同時(shí)脾在液為涎，“涎出于脾而溢于胃”，故若濁毒侵襲中焦，脾胃失健，津液乏源，化生不足，或濁毒日久，多從熱化，傷氣耗血，灼傷陰液，致陰液虧虛，則見口干、唇干、舌燥；脾主升清，輸布水谷精微與津液濡養(yǎng)全身，若脾主升清功能異常，津液不得上承，則目鼻失養(yǎng)，見眼干、鼻干。

1.2 周身乏力、肌膚干澀、身癢

脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，脾主運(yùn)化，胃主受納，二者密切合作，維持飲食物的消化及精微、津液的傳輸，機(jī)體得以滋養(yǎng)。若濁毒外襲或機(jī)體失調(diào)，濁毒內(nèi)生，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，胃失和降，氣血津液生化乏源，輸布失常，機(jī)體營養(yǎng)不足則見周身乏力；氣血津液不足，一則不能濡養(yǎng)滋潤肌膚，二則津傷化燥，燥盛則干，故見肌膚干澀、身癢等。

1.3 肌肉疼痛、肢體麻木

脾在體合肉主四肢，全身肌肉的壯實(shí)豐滿，有賴于脾胃運(yùn)化的水谷精微及津液的滋養(yǎng)濡潤。正如《素問·五臟生成篇》所云：“脾主運(yùn)化水谷之精，以生養(yǎng)肌肉，故主肉。”若濁毒阻滯中焦氣機(jī)，脾胃升降失常，水谷精微的生成與輸布障礙，肌肉失于營養(yǎng)滋潤，不榮不通則痛，可見肌肉軟弱無力、疼痛。四肢同樣需要脾胃運(yùn)化的水谷精微和津液滋養(yǎng)，以維持正常的生理功能。《素問·太陰陽明論篇》云：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。”故若脾失健運(yùn)，不能為胃行其津液，四肢不得水谷之氣濡養(yǎng)，則脈道不利，肢體麻木。

2 濁毒立論，辨證施治

基于核心病機(jī)觀理論、SS的臨床表現(xiàn)及與脾胃的生理病理關(guān)系，王彥剛認(rèn)為SS的治療應(yīng)以化濁解毒為基本大法，遵循疾病發(fā)展之規(guī)律，抓住主要病機(jī)，不忘核心病機(jī)，以虛實(shí)為綱，著眼于脾胃，以解毒、行氣、祛濕、清熱、祛瘀、滋陰等法辨證施治。

2.1 化濁解毒以清胃腑

2.1.1 清熱祛濕以截濁毒之源 濁毒因水濕代謝失常凝而成濁，蘊(yùn)結(jié)日久化熱而成[6]，故當(dāng)以清熱祛濕治法，截?cái)酀岫旧芍慈Ｍ鯊﹦偝Ｓ命S芩、黃連以清熱燥濕、瀉火解毒，用于清中焦?jié)駸幔划?dāng)SS患者出現(xiàn)身癢時(shí)，常用苦參、白鮮皮、地膚子同用，既可清熱燥濕、除脾胃之濕熱，又可止癢以對(duì)癥治療；若濕濁較重，癥見肢體困重，常用藿香、佩蘭、蒼術(shù)以燥濕健脾，用于濕阻中焦之證；砂仁為“醒脾調(diào)胃之要藥”，既可化濕醒脾又可行氣，故王彥剛常用此藥治療脾胃氣滯及濕阻中焦證，癥見胃脘脹痛、大便黏膩不爽等，同時(shí)濕和痰常兼夾出現(xiàn)，若患者因胃氣上逆出現(xiàn)惡心嘔吐、頭目眩暈等，常用半夏、旋覆花燥濕化痰、降逆止嘔，若因胃熱嘔吐則當(dāng)用竹茹清熱化痰止嘔。

2.1.2 行氣導(dǎo)滯以通濁毒之路 濁毒之邪易于阻滯氣機(jī)，亦可隨氣機(jī)升降遍布全身。而脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，故當(dāng)脾胃受邪、清陽不升、濁陰不降，以致氣機(jī)升降失調(diào)，邪無以出路，積聚體內(nèi)而致病，故需用行氣導(dǎo)滯之藥通胃腑、暢氣機(jī)，給邪以出路。王彥剛常用陳皮、青皮以行氣導(dǎo)滯、健脾和中，用于偏中焦寒濕之氣滯；香櫞、佛手氣香醒脾，辛行苦泄，入脾胃以行氣寬中，常用于SS患者出現(xiàn)脘腹脹痛之癥狀；枳實(shí)、厚樸同用，二者皆入脾胃經(jīng)，辛行苦降，既能燥濕消痰又可下氣除滿，常用于食積氣滯；SS患者除典型癥狀外，常表現(xiàn)出抑郁、脅痛、不思飲食等癥狀，故王彥剛常用甘松以芳香行氣、開郁醒脾。《本草綱目》記載：“甘松，芳香，能開脾郁，少加入脾胃藥中，甚醒脾氣。”

2.1.3 解毒消瘀以化濁毒之物 濁毒停滯體內(nèi)，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，氣不行血?jiǎng)t血液瘀滯致血瘀，故濁毒致病常形成瘀血之病理產(chǎn)物。《血證論》中曰: “有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不得隨氣上升”，故當(dāng)瘀血內(nèi)停、氣機(jī)受阻，以致津液不能正常輸布，除出現(xiàn)SS典型癥狀眼干、口舌干燥、口渴等癥狀外，還常常伴有胃脘部疼痛不適及肌膚甲錯(cuò)、面色晦暗、舌有瘀點(diǎn)瘀斑等癥狀，故王彥剛采用活血祛瘀之藥，如川芎、姜黃、郁金、延胡索等，既能活血祛瘀又能行氣止痛，且延胡索能行血中氣滯，氣中血滯，專治一身上下諸痛，為活血化氣第一要藥，諸藥合用旨在祛瘀血、暢氣機(jī)、通津液、養(yǎng)機(jī)體；若熱毒較深，SS患者可見紫癜、蕁麻疹、結(jié)節(jié)紅斑等血管病變[7]，則常用板藍(lán)根、青黛以涼血消斑，蒲公英、敗醬草清熱解毒、泄降滯氣，同時(shí)對(duì)于解毒除濕效果顯著。

2.2 滋陰益氣以健脾胃

濁毒日久，灼傷陰液，深入臟腑，耗氣傷津，導(dǎo)致陰液虧虛、正氣虧損，以致SS疾病后期病性由實(shí)轉(zhuǎn)虛或虛實(shí)夾雜。在診治過程中需結(jié)合八綱辨證及臟腑辨證，根據(jù)證候表現(xiàn)綜合考量。陰虛津傷是SS后期的主要病機(jī)，表現(xiàn)為眼干無淚、口唇干燥、皮膚干枯、舌有裂紋等，故治療當(dāng)滋陰生津?yàn)橹鳎⒅塾谂K腑，既要滋補(bǔ)脾胃之陰以復(fù)津液生化之源，又要顧及久病傷肝腎之陰，故王彥剛常選用北沙參、麥冬、石斛、玉竹以養(yǎng)陰益胃生津，此藥皆入胃經(jīng)，可養(yǎng)胃陰、清胃熱，對(duì)于胃陰虛有熱之口干多飲、大便干結(jié)、舌紅少津效果尤甚。同時(shí)不忘滋肝腎之陰以護(hù)先天之氣，故常選用入肝腎經(jīng)之藥枸杞子、女貞子、旱蓮草、桑葚以滋補(bǔ)肝腎、生津潤燥。病久則耗氣，正氣虛弱，邪氣可干，故亦當(dāng)調(diào)護(hù)臟腑之氣，尤重護(hù)脾胃之氣。若SS患者兼見氣短懶言、神疲倦怠、噯氣、面色萎黃、食少等，當(dāng)以黃芪、白術(shù)、山藥益氣健脾。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載：“黃芪能補(bǔ)氣，兼能升氣”，白術(shù)為“脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥”。《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“山藥，補(bǔ)中，益氣力，長肌肉”。故此三者配伍使用，旨在調(diào)護(hù)后天之氣，使水谷精微生化有源，氣血津液輸布暢達(dá)。

3 典型病案

王某，女，70歲，2017年1月21日初診：主訴口眼干燥、皮膚瘙癢伴肢體麻木6個(gè)月，加重1個(gè)月。患者半年前感到口眼干燥，皮膚瘙癢，口渴欲飲，伴有肢體麻木、肌肉疼痛等癥狀。曾于某醫(yī)院查抗核抗體譜抗 SSA、抗dsDNA抗體陽性,行腮腺造影、唇腺活檢等，確診為干燥綜合征。電子胃鏡示慢性萎縮性胃炎。間斷服用藥物治療病情改善不明顯，后因癥狀加重就診于本院。刻見口眼干燥，舌干辣，皮膚瘙癢，燒心，反酸，夜間肢體麻木，肌肉疼痛，臍上及下肢發(fā)涼，大便干燥，小便尚可，舌紫暗，苔黃膩，脈弦。中醫(yī)診斷燥痹，治宜化濁解毒、養(yǎng)陰生津。處方：茵陳15 g，黃芩12 g，黃連12 g,梔子12 g，知母15 g，生石膏30 g，生大黃9 g，玉竹10 g，玄參20 g，地膚子15 g，白鮮皮15 g，石斛9 g，赤芍15 g，蒲公英30 g，海螵蛸15 g，枳實(shí)15 g，厚樸15 g，瓦楞粉30 g，元明粉3 g，焦檳榔15 g，每日1劑，水煎服，分早晚2次溫服。服藥半個(gè)月后復(fù)診，口眼干燥，舌干辣癥狀較前緩解，身癢不明顯，肢體麻木較前改善，偶燒心，遂守原方，隨癥加減，繼服6個(gè)月，口眼干燥、身癢、肢體麻木疼痛等癥狀基本消除，隨訪半年病情穩(wěn)定。

按語：患者以口眼干燥、皮膚瘙癢伴肢體麻木為主訴就診，根據(jù)癥狀、舌脈及西醫(yī)診斷，辨證屬濁毒內(nèi)蘊(yùn)證。濁毒侵犯中焦脾胃，脾胃氣機(jī)升降失常，氣血生化乏源，水谷精微及津液輸布障礙，機(jī)體失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)口眼干燥、舌干、身癢、四肢麻木、肌肉疼痛等癥狀。同時(shí)濁毒侵犯，胃腑受損,胃失滋養(yǎng),胃液減少, 腺體萎縮，故SS患者常呈現(xiàn)慢性萎縮性胃炎及相關(guān)癥狀。濁毒內(nèi)蘊(yùn)日久，胃絡(luò)瘀阻，陽氣不能隨血液輸布于下肢及胃部，故見臍上及雙下肢發(fā)涼，以黃芩、黃連、蒲公英化濁解毒共為君藥；茵陳、梔子清利濕熱；石膏、知母清熱瀉火，且知母清潤兼?zhèn)洌茏剃帩櫾铮昏讓?shí)、厚樸、焦檳榔行氣消積，通降胃腑之氣共為臣藥；佐以玉竹、玄參、石斛養(yǎng)陰益胃生津滋養(yǎng)機(jī)體，同時(shí)防苦寒之藥傷及脾胃；生大黃、元明粉通腑泄?jié)幔o邪以出路；赤芍清熱散瘀；地膚子、白鮮皮清熱燥濕止癢；海螵蛸、瓦楞粉抑酸以對(duì)癥治療。全方攻補(bǔ)兼施，清潤并用，氣陰兼顧，補(bǔ)中有通，臨床療效顯著。