經導管主動脈瓣置換術后心臟傳導阻滯的研究進展

吳斯謹，陳柯萍審校

近年來，經導管主動脈瓣置換術（TAVR）在我國快速發展，已成為重度主動脈瓣狹窄（AS）患者的一線治療手段，可用于外科換瓣手術中、高危或存在外科手術禁忌的AS 患者，其適應證也逐漸向外科低危患者擴展[1]。然而，TAVR 術后常出現心臟傳導阻滯的并發癥，具有臨床意義的主要包括：左束支阻滯（LBBB），以及需要起搏治療干預的高度房室阻滯（AVB）。這些并發癥的出現受多種因素的影響，可能會導致這類主動脈瓣狹窄患者的心功能進一步惡化，增加了心力衰竭（心衰）、死亡風險，對患者預后造成不良影響。并且，傳導阻滯的發生并未隨著瓣膜系統的改良以及操作水平的進步而改善，這也限制了TAVR 在更年輕、外科手術低危的人群中的推廣。因此，預測、預防和治療TAVR 相關的傳導異常對改善患者預后具有重要意義。

1 TAVR 術后傳導阻滯的發生率及出現時機

新發LBBB 是TAVR 術后最常見的傳導阻滯類型，在第一代瓣膜中，其發生率約為4%～65%[2-3]，而TAVR 術后較嚴重者會出現高度AVB，發生率約為10%～25%[4]，這類患者因多數需植入永久起搏器，而受到較多關注。新一代的瓣膜系統因結構、材料上的改良，在手術安全性上有較大提升，對傳導系統的影響卻沒有明顯改善[5-6]，迄今為止，文獻報道的新一代瓣膜LBBB 發生率最高達77%[6]。現有研究主要納入AS 患者，近年來也有少數研究報道了TAVR 在單純性主動脈瓣關閉不全（AR）患者中的應用，與AS 患者相比，AR 患者的自體瓣膜鈣化程度較輕、常合并有主動脈根部異常擴張，機械瓣膜植入時缺乏穩定的錨定區，TAVR 手術難度更大。但就術后傳導阻滯發生率而言，二者差異不明顯。Rawasia 等[7]研究表明，接受TAVR 手術的AR 患者術后起搏器植入率為13.1%，與AS 患者接近，不過尚需更大規模的隨訪研究以證實。

有近90%的新發LBBB 在TAVR 術中或術后24 h 內發生[3]，可能與球囊擴張、瓣膜植入時對傳導系統的機械性損傷有關。這種損傷或許只是暫時性的，部分新發LBBB 在數小時或數天內可恢復，但有近60%將在出院后持續存在[8-9]。遲發性LBBB十分少見。

與新發LBBB 類似，TAVR 術后新發高度AVB也多在術后短時間內出現，超過術后24 h 出現高度AVB 的風險極低。Ream 等[10]研究顯示，12%的患者在TAVR 術后2 d 內出現高度AVB，8%的患者通過30 d 的動態心律監測發現了遲發高度AVB，出現時間為術后第3～24 d（中位時間為第6 d）。遲發性傳導阻滯可能與手術引起的傳導系統炎癥等有關，傳導系統的損傷可能隨著炎癥進展而加重。而更長的QRS 波群間期反映了累及左束支更近端，這可能更易進展為高度AVB。

2 TAVR 術后傳導阻滯的發生機制與預測因素

主動脈瓣與心臟傳導系統解剖學上的毗鄰關系是TAVR 術后傳導異常發生的基礎。His 束經由中心纖維體，穿透至室間隔膜部，而后至肌部上緣向左側分出左束支，有少數存在變異。His 束在穿行時緊鄰主動脈瓣，左束支更是鄰近無冠瓣與右冠瓣之間纖維三角的底部。在插入導絲、球囊擴張、瓣膜植入的過程中，可能會對傳導系統造成直接的機械損傷，包括水腫、炎癥和缺血等，導致傳導阻滯[11]。

患者自身的臨床特征，例如基線傳導異常[4,12]、主動脈瓣鈣化[13]以及糖尿病、冠狀動脈旁路移植術史等[9,14]會增加TAVR 術后新發傳導阻滯甚至植入永久起搏器風險。其中，基線存在右束支阻滯（RBBB）是最重要的預測因素。Auffret 等[12]研究表明，術前存在RBBB 的患者術后永久起搏器植入率顯著高于不存在RBBB 的患者（40.1% vs.13.5%，P＜0.001）。因為多數研究終點事件確定為TAVR 術后新發LBBB，在入組時就已排除基線存在LBBB 的患者，因此少有關于基線LBBB 與新發傳導阻滯相關性的研究。

操作相關因素，尤其是左心室流出道（LVOT）內瓣膜的植入深度也被認為與TAVR 術后傳導阻滯發生有關。瓣膜植入深度每增加1 mm，LBBB 風險增加15%～40%[15-16]。目前推薦的瓣膜植入深度不宜超過6 mm。

新發傳導阻滯還受到瓣膜類型、大小的影響。自膨脹式瓣膜系統在植入后會進一步擴張，對LVOT 有更高的徑向力，因而傳導阻滯的發生率較高[2-3]。而瓣膜型號如果過大，會加重操作時的機械損傷，進一步增加傳導阻滯的風險。

3 新發傳導阻滯的起搏治療

TAVR 對傳導系統的影響是動態的，無論是傳導阻滯出現的時機，還是持續時間，都具有不確定性，這種不確定性給相關傳導異常的管理增加了難度。對于新出現的傳導阻滯，起搏治療是最有效的干預手段。TAVR 術后永久起搏器植入率約為13%～17%[4,17]。在起搏治療的適應證、治療時機以及起搏方式的選擇等方面也開展了許多的研究。

目前，TAVR 術后起搏治療的適應證尚缺乏統一的指南，起搏治療人群的確定通常依據臨床醫生個人判斷。對于出現高度AVB 的患者，及時起搏干預十分必要，但對于新發LBBB 的患者是否應行起搏治療，仍存有爭議。2019 年《美國心臟病學會雜志》發布了一份指導建議，TAVR 術后如果出現高度AVB 則植入永久起搏器，對于遲發性高度AVB的高危LBBB 患者（PR 間期或QRS 波群間期延長≥20 ms，或者QRS 波群間期＞150 ms 或PR 間期＞240 ms），則延長心電監測時間至少2～4 周，并密切關注是否進展為高度AVB，必要時可進一步行電生理檢查[18]。該項指導建議并不推薦對普通LBBB患者預防性起搏治療。電生理檢查能較直觀、準確地反應心臟電傳導情況，有助于識別高度AVB 的高危患者，電生理醫師、結構心臟病醫師組成的多學科心臟團隊應共同參與患者的起搏術前評估，根據患者不同的臨床特征，評估其嚴重傳導阻滯風險，謹慎做出手術決定。

起搏治療的理想時機，目前尚無定論。歐洲心臟病學會（ESC）建議采用“延遲植入”策略，即在TAVR 術后5～7 d 再行永久起搏器植入[19]。因為部分傳導阻滯會隨著傳導系統水腫、炎癥等消退而自行恢復正常，在TAVR 術后留一段“觀察期”，可以避免不必要的起搏治療。盡管基線傳導異常會增加術后新發傳導阻滯風險，但在TAVR 術前或術后早期對高危患者預防性起搏治療并無明顯臨床獲益[20]。

在起搏器類型及起搏方式的選擇上，則要因人而異。大部分患者選用雙腔起搏器即可糾正傳導異常，對于部分合并心功能不全、且預期壽命較長的新發傳導阻滯患者，心臟再同步化治療（CRT）可能是更好的選擇。較早的個案報道顯示，CRT 可顯著改善這類患者的心功能[21]。鑒于傳統的右心室起搏（RVP）所帶來的心室收縮不同步、QRS 波群間期延長、起搏誘導心肌病風險增加等不利影響，應盡可能選擇更生理性的起搏方式。希蒲系統起搏（HPCSP）可以直接奪獲His 束或左束支，使激動沿生理通路下傳，是較為生理性的起搏方式。Vijayaraman 等[22]研究也證實了HPCSP 在TAVR 相關傳導阻滯患者中的有效性和安全性，顯著縮短了患者QRS 波群間期，并且隨訪過程中起搏閾值穩定。相信日后隨著相關起搏技術的成熟，HPCSP 在這類患者中會有更廣闊的應用前景。

4 其他預防與處理策略

除了起搏干預，目前的管理策略還包括動態心電監測、術中植入臨時起搏器及術后隨訪等，均有助于傳導異常的識別和處理。

在Urena 等[23]研究中，8.1%的TAVR 術后新發LBBB 患者在術前的心電監測中已發現有間歇性LBBB，術后植入永久起搏器的患者中，31.4%在術前發現已存在高度AVB、嚴重心動過緩等起搏器植入指征。這表明，TAVR 患者中存在許多未識別出的基線傳導異常，而歸因于手術的傳導異常真實發生率可能低于目前已發表結果。推薦對TAVR 患者術前行長程心電監測，早期識別已存在的心律失常，預判TAVR 術中、術后發生傳導阻滯的風險，必要時提前進行藥物或起搏干預。

目前在TAVR 術中，常規行持續心電監護、植入臨時起搏器，有助于及時識別術中、術后早期出現的傳導阻滯，必要時還可以快速起搏，為手術相關的嚴重傳導阻滯做保障。術后監測十二導聯心電圖也顯示出一定的預測價值。術后心電圖發現新發心臟傳導障礙（一度AVB、LBBB、RBBB 等）預測遲發性高度AVB 的敏感度為99%、特異度為39%，而術后心電圖未見傳導障礙且48 h 內穩定的患者在TAVR 術后8 d 內均未出現遲發性高度AVB[24]。基于這一發現，建議對TAVR 患者術后常規監測心電圖，若提示有傳導異常，需行動態心電監測直至心電圖2 d 內無惡化，出院后定期隨訪患者的心電圖變化，高危患者可適當提高監測頻率。

5 TAVR 術后傳導阻滯對預后的影響

TAVR 術后出現高度AVB 通常提示預后不佳，會導致患者心功能惡化、死亡風險增加。而新發LBBB 的患者往往臨床癥狀不明顯、干預指征不強，現有的預后研究則主要入選這部分患者，評估預后的指標主要包括心功能、心衰再住院率以及死亡率。

Chamandi 等[25]研究中，在隨訪3 年后，新發LBBB 的患者LVEF 較術前平均下降（1.4±0.9）%（P＜0.001），而未出現LBBB的患者LVEF增加（1.9±0.6）%（P=0.002），并且新發LBBB增加了術后1 年內永久起搏器植入率（15.5% vs.5.4%，P=0.002），然而，兩組之間心衰再住院率卻無顯著差異（19.8% vs.15.6%，P=0.18）。LBBB 引起的心室電活動失同步可以抵消TAVR 手術本身對心功能的改善作用，導致LVEF 恢復不佳。不過，不同研究之間因樣本量、隨訪時間的差異，在心衰再住院率的評估上存在異質性。另外一項隨訪5 年的研究表明，新發LBBB 增加了患者在TAVR 術后的心衰再住院率（HR=1.47，95%CI：1.02～2.12，P=0.039）[26]。

TAVR 相關LBBB 對死亡率的影響目前也存在爭議。一項薈萃分析顯示，新發LBBB 與1 年全因死亡率之間無顯著相關性（RR=1.21，95%CI：0.98～1.50，P=0.07），但增加了心原性死亡率（RR=1.39，95% CI：1.04～1.86，P=0.03）[27]。一 方面，接受TAVR 的患者多為高齡患者，本身可能存在較多基礎疾病，這些基礎疾病是患者死亡的主要原因，而新發LBBB 并不直接威脅生命，故全因死亡率無較大差異。另一方面，新發LBBB 本身可引起心室收縮不同步或進展為高度AVB，導致進行性的LVEF 下降、心衰，使心原性死亡率升高。

起搏治療對新發傳導阻滯患者預后的影響，一直以來，也受到較多關注。Regueiro 等[27]發現植入永久起搏器并不影響1 年全因死亡率（RR=1.03，95%CI：0.90～1.18，P=0.64），但1 年的心原性死亡發生率有下降趨勢（RR=0.77，95%CI：0.58～1.01，P=0.06）。起搏治療可以減少患者未知的心原性死亡風險，現有的研究數據主要來自傳統RVP，相信隨著HPCSP 等生理性起搏技術的發展、應用，有望彌補傳統心室起搏對心功能的不利影響，這部分患者將會是潛在的獲益人群。

6 總結與展望

傳導阻滯是TAVR 術后的常見并發癥。現有的研究數據大都集中在第一代瓣膜，包括國產瓣膜在內的新型瓣膜的臨床數據較為有限，未來需要更多、更大規模的研究比較不同類型瓣膜對傳導系統影響的差異。此外，還需要進一步的研究來闡明新發傳導阻滯的病理生理基礎、影響其轉歸的因素、起搏治療的最佳時機以及生理性起搏技術對這類患者的預后影響等。PARTNER 3 試驗開辟了TAVR 邁入治療外科低危人群的時代[28]。隨著TAVR 適應證的擴展，未來可能會有更多的人群面臨TAVR 相關傳導阻滯的困擾，需要多學科心臟團隊緊密協作，共同參與到患者管理中，改善患者預后，并期待相關管理指南或共識盡早地提出。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突