被動腳踏車聯合可調式踝足矯形器在預防ICU腦卒中昏迷患者足下垂中的應用

孫云平 米元元 曲蓮蓮

(1.華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院西院區重癥醫學科，湖北 武漢 430056；2.華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院重癥醫學科，湖北 武漢 430022;3.鄭州大學公共衛生學院，河南 鄭州 450001)

足下垂是一組因足的背伸動力喪失導致踝關節不能背伸的疾病[1]，常見于腓總神經麻痹、坐骨神經病、顱腦損傷、長期臥床、截癱、昏迷及腦卒中等患者[2-3]。有數據[4]顯示，腦卒中是世界第二大致死和致殘疾病，每年新發病例超過1300萬。在英國約有120萬腦卒中患者，其中20%～30%患者發生了足下垂[5]；而在我國，隨著社會人口老齡化的日益加快，腦卒中的發生率逐年增長，每年新發的腦卒中患者約為200萬，高達54%的患者發生足下垂[6-8]。足下垂可影響患者的站立、行走步態及行走能力，嚴重者需手術矯正，費用高昂，效果卻參差不齊，不僅延長了患者住院時間，增加患者醫療費用，最終還可能降低患者生存質量，給患者生理和心理造成了極大的影響[6-8]。早期康復訓練與良肢體擺放有助于預防腦卒中患者足下垂的發生[9]，調查[10]顯示，多數腦卒中早期患者都處于臥床不活動狀態。尤其ICU腦卒中患者，早期多處于昏迷狀態，康復鍛煉不足。目前，國外早期康復對象已經轉向ICU，但在國內特別針對于ICU意識障礙患者的早期康復還未普及[11]。這可能與臨床工作繁忙，科室缺乏相應的康復治療師有關。因此，選取一種簡單易行的措施預防足下垂十分必要。本研究將被動腳踏車與可調式踝足矯形器(Ankle-foot orthosis,AFO)運用于ICU腦卒中昏迷患者，取得較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年12月—2019年11月在我院ICU治療的腦卒中昏迷患者。納入標準:(1)經頭顱CT或MRI檢查，符合中華醫學會第四屆腦血管學術會議制定的腦卒中診斷標準[12]。(2)年齡30～70歲。(3)發病至入院時間24 h以內。(4)發病前下肢肌力及活動正常。(5)偏癱。(6)ICU住院時間超過4周。(7)神志昏迷。(8)家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)腦卒中發病前存在足下垂。(2)非腦卒中原因引起偏癱。(3)入院前或住院過程中因骨折、下肢深靜脈血栓、外傷等其他原因無法穿可調式AFO和進行下肢功能鍛煉。按時間先后，將2017年12月—2018年11月收入的37例患者作為對照組，將2018年12月—2019年11月收入的39例患者作為觀察組。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 按專科護理流程進行常規護理：密切觀察患者的生命體征、血流動力學、血糖、神志瞳孔、顱內壓及頭部引流管引流情況，觀察患者下肢肌力及活動情況，間斷翻身。良肢位擺放，穿固定式AFO保持踝關節中立0°。

1.2.2觀察組 按專科護理流程進行常規護理。待患者生命體征平穩，病情無進展24 h后[12]，即開始使用腳踏車(玖健,JJKF03-02B)與可調式AFO(ober,AO-36)對患者進行被動康復鍛煉。首先調節AFO關節處活動范圍，穿戴好AFO。再搖平床尾，固定腳踏車于床尾，調節底座于合適角度，置患者雙足于踏板上，通過粘帶調節固定，使患者靜止時膝、髖關節處于90°彎曲。設置腳踏車為被動模式，開始以10 r/min頻率進行2 min熱身運動，患者適應后加速至15 r/min運動2 min,患者生命體征平穩無不適后加速至20 r/min運動16 min。運動結束前，先降速至15 r/min運動2 min，然后降速至10 r/min運動1 min，最終逐漸停止[13]。2次/d，2次鍛煉在8∶00-21∶00完成，以促進患者正常作息及睡眠形態形成。運動過程中密切監測生命體征變化，當患者出現下列情況時立即停止運動:SpO2降至90%以下；呼吸頻率>30次/min；平均動脈壓<40 mmHg或者>120 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)或上下波動20%；心率>140次/min或下降20%[13-14]。良肢位擺放時為患者穿戴可調式AFO。患側臥位時，調整AFO固定踝關節于跖屈45°；仰臥位時，調整AFO固定踝關節于中立0°；健側臥位時，調整AFO固定踝關節于背伸30°。每2 h更換一次臥位[15]。

1.3評價指標 通過下肢有無伸肌痙攣，踝關節跖屈與內翻程度等評價患者是否出現足下垂[2,16]。本研究在康復鍛煉4周后評估患者的下肢肌痙攣程度、踝關節跖屈與內翻程度。

1.3.1踝關節跖屈與內翻角度 患者仰臥位，置踝關節于中立位，量角器軸心位于踝中點下方約2.5 cm，固定臂平行腓骨長軸，移動臂平行第5跖骨，所測角度減去90°即得踝關節跖屈角度。患者仰臥位，量角器軸心置于跟骨外側面，固定臂平行脛骨長軸，移動臂平行足跟跖面，所測角度減去90°即得踝關節內翻角度[17]。正常人仰臥，踝關節有一定的跖屈與內翻角度，發生足下垂后跖屈與內翻角度增大。

1.3.2下肢改良Ashworth痙攣評分 使用改良Ashworth(MAS)量表來評定腓腸肌、比目魚肌與股四頭肌肌張力，分為0、1、1+、2、3、4一共6個等級，對應轉化成計量資料：0、1、1.5、2、3、4。0分為正常肌張力，4分為僵硬[18]。

1.3.3其它并發癥 觀察兩組患者在踩腳踏車過程中有無心率加快、頭昏、喘息、及整喘等不良反應。

1.4統計學方法 采用SPSS 22.0 軟件進行分析，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者踝關節跖屈與內翻角度比較 兩組患者在鍛煉前踝關節跖屈與內翻角度比較，差異無統計學意義(P>0.01)；鍛煉4周后，觀察組跖屈與內翻角度小于對照組，差異有統計學意義，(P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者踝關節跖屈與內翻角度比較 度

2.2兩組患者下肢肌肉痙攣程度 兩組患者在鍛煉前下肢肌肉痙攣程度比較，差異無統計學意義(P>0.01)；鍛煉4周后，觀察組下肢肌肉痙攣程度小于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表3。

表3 兩組患者下肢肌肉痙攣評分比較 分

2.3兩組患者并發癥比較 觀察組在踩腳踏車被動鍛煉過程中，1例患者出現1次心率加快明顯，波動較大，良肢位擺放穿戴可調式AFO過程無并發癥發生；對照組間斷翻身、良肢位擺放穿戴固定式AFO過程無并發癥發生。

3 討論

3.1被動腳踏車聯合可調式AFO應用于ICU腦卒中昏迷患者的必要性和科學性 腦卒中患者因大腦低位運動中樞的抑制減弱，脊髓反射加強，導致踝關節控制調節能力失調，組成小腿三頭肌的腓腸肌與比目魚肌痙攣而脛前肌收縮無力，同時發病后長時間制動與廢用，兩組肌力失衡，從而發生足下垂[19-21]。足下垂可影響患者行走步態與行走穩定性，降低患者的日常活動能力，增加患者跌倒死亡風險。雖然ICU腦卒中患者多處于昏迷狀態，但后期患者有神志恢復的可能，進而有日常生活活動的需求。指南[12]指出若腦卒中患者生命體征穩定且癥狀體征不再進展，康復治療應盡早介入。早期的踝關節、膝關節及髖關節活動為中樞神經系統輸入本體感覺沖動，促進患者血液循環，改善下肢痙攣與肌肉萎縮癥狀，且可加強運動神經傳導，促進恢復大腦中的運動神經功能；同時，還可加強下肢雙側肌肉群平衡，提升肌力從而預防足下垂的發生[12，22-23]。本研究觀察組患者在生命體征平穩，病情無進展24 h后開始進行康復鍛煉，且運動過程中嚴密監測患者生命體征變化，如若患者生命體征出現較大波動立即停止鍛煉。觀察組患者在鍛煉過程中1例出現1次心率較大異常波動，休息2 h后再次開始鍛煉，未出現異常。而腳踏車與AFO可活動患者踝關節、膝關節及髖關節，且二者分別在臨床已有應用，并取得不錯的效果[13,15,24]。因此將腳踏車聯合可調式AFO運用于ICU腦卒中昏迷患者進行被動鍛煉是必要且科學可行的。

3.2被動腳踏車聯合可調式AFO可預防踝關節異常模式發生 腦卒中患者運動神經功能受損，踝關節控制調節能力失調，小腿三頭肌痙攣而脛前肌收縮無力[20]。早期佩戴AFO[23]可持續性控制和靜止性反射抑制來抵抗肌痙攣，引發分離運動，從而預防足內翻、尖足及足下垂。然而踝關節需要一定活動以維持其正常活動范圍，同時預防踝關節周圍肌群廢用性失用與周圍軟組織的攣縮、變性[15，26]。本研究結果顯示，關于踝關節跖屈與內翻程度，4周后觀察組明顯低于對照組(P<0.01)；且觀察組4周后與4周前相比，差異均無統計學意義(P>0.01)。說明早期活動踝關節可改善踝關節功能，預防踝關節異常模式發生，與趙亞麗等[14]研究結果一致。由于可調式AFO踝關節處采用分體式活動結構，使患者在佩戴AFO時亦可通過踩腳踏車活動踝關節。同時良肢位擺放時佩戴可調式AFO，通過角度調整降低踝關節周圍肌群張力，維持了踝關節周圍肌肉長度[15，24]。

3.3被動腳踏車聯合可調式AFO可預防下肢肌肉痙攣 指南[12]指出,腦卒中臥床患者關節活動度訓練，是腦卒中早期康復的基礎和重點內容之一。患者若長期臥床不活動，不僅易發生深靜脈血栓、關節攣縮，還易出現肌無力與肌痙攣等相關并發癥。ICU腦卒中昏迷患者無法下床主動活動，而腳踏車輕巧方便可放于床上，聯合可調式AFO可同時鍛煉踝關節與下肢肌肉。本研究結果顯示，干預4周后觀察組腓腸肌、比目魚肌及股回頭肌痙攣程度，明顯低于對照組(P<0.01)；且觀察組4周后與4周前相比，差異無統計學意義(P>0.01)。因此，腳踏車聯合可調式AFO被動鍛煉不僅可以預防腓腸肌及比目魚肌痙攣，預防足下垂，還可以有效鍛煉股四頭肌。蔣華等[27]研究也證實不同被動運動方式中，被動腳踏車可能完成有效康復鍛煉。由于腳踏車是一種下肢活動訓練器，可同時鍛煉患者的踝關節、膝關節及髖關節，維持關節正常的活動范圍，通過鍛煉增加患者的活動耐力和下肢肌力，預防小腿三頭肌痙攣及脛前肌的廢用性萎縮[13]，從而預防足下垂。

3.4本研究的局限性 本研究的樣本量偏小，不足以代表所有腦卒中昏迷患者；且本研究未對轉科、出院患者繼續追蹤，ICU臥床期間被動功能鍛煉對患者今后步行能力的影響不知。今后需擴大樣本量、拓寬觀察面，開展多中心隨機對照研究，基于循證護理方法[22]探索腦卒中昏迷患者足下垂的預防方案。

綜上所述，本研究借助被動腳踏車與可調式AFO預防ICU腦卒中昏迷患者足下垂的方法是必要、安全科學且可行的。ICU腦卒中昏迷患者借助腳踏車與可調式AFO進行下肢踝關節、肌群被動鍛煉，可預防患者踝關節跖屈、內翻與下肢肌痙攣，從而預防足下垂的發生。