吳鞠通寒濕理論在呼吸系統疾病運用探析?

郭 海， 趙曉峰， 皇玲玲， 陳 茜， 龔婕寧

(1.南京醫科大學附屬淮安第一醫院，江蘇 淮安 223300；2.南京中醫藥大學溫病教研室，南京 210046)

吳鞠通是我國清代著名的溫病學家，著有《溫病條辨》，多數學者推崇其對溫熱病的治療指導作用。但《溫病條辨》也有專門的篇章記載寒濕，其對于寒濕的病因病機、治療原則和治療方藥論述具有重要的學術價值，可以有效地指導臨床寒濕類疾病的治療。

1 寒濕發病為內外合邪而傷陽

1.1 病因發病強調內外合邪

寒濕是寒邪和濕邪合成，既可從外感受邪也可以是臟腑內生之邪，同時包含寒性凝滯和濕邪黏滯的特性。而對于寒濕成病者，吳鞠通更強調內外合邪而致病，正如《溫病條辨·中焦篇》曰：“有自表傳來，有水谷內蘊，有內外相合。[1]”寒邪和濕邪同氣相求，致病特性有相近之處，最容易相感相兼而成為寒濕病邪?！稖夭l辨·中焦篇》曰：“寒濕者，濕與寒水之氣相搏也。蓋濕水同類，其在天之陽時為雨露，陰時為霜雪，在江河為水，在土中為濕，體本一源，易于相合，最損人之陽氣。[1]93”

寒濕病邪的來源，一方面寒濕來自于體外，寒濕外侵，感邪而發病。吳鞠通認為，寒濕可“自表傳來，一由經絡而臟腑，一由肺而脾胃”[1]93。主要是由于我國長江中下游地區冬季不取暖，氣候寒冷而潮濕，外界寒濕容易侵犯人體而發病。侵犯人體的途徑可以從皮毛入侵，經過經絡傳入臟腑，也可直接犯肺再內傳入脾胃。另一方面吳鞠通強調陽氣內損，體內寒濕內伏發病，正如其曰：“內外相合，客邪既從表入，而伏邪又從內發也”[1]93，若患者過用苦寒之藥傷及脾陽，或素體脾腎陽虛感受濕邪，也可濕與寒合形成寒濕之證[2]?？傊瑓蔷贤◤娬{寒濕致病多內外合邪而發病。

1.2 病機演變易損人體陽氣

寒濕病邪為陰邪，病機演變容易損傷人體陽氣，吳鞠通認為寒濕“最損人之陽氣”[1]93。在寒濕病變發展過程中，可出現上中下三焦陽氣損傷病證，正如吳鞠通言：“其在人身也，上焦與肺合，中焦與脾合，其流于下焦也，與少陰癸水合。[1]149”寒濕初起在上焦可以傷表陽，中經絡，出現身體怕冷、口不渴、經絡拘束、舌淡苔白滑、脈緩等癥狀。寒濕傷肺可出現惡寒身痛、喘咳稀痰、胸悶胸滿、惡水不欲飲，甚則倚息不得臥、腹中微脹或支飲不得息、舌苔白滑等癥狀。至中焦可以傷脾陽也可以傷胃陽，甚至同時損傷脾胃陽氣。吳鞠通認為，損傷脾陽在中焦則出現脾不健運、痞滿，傳下焦則出現腹泄、腹痛，損傷胃陽則出現嘔逆不能食，膈脹胸痛，若兩傷脾胃既有脾的表現又有胃的表現。寒濕入下焦則可損傷腎陽而出現足跗浮腫、身痛、舌白等癥狀，甚則寒濕客于大腸可出現痔瘡下血或大便出血，客于肝腎和小腸可出現寒疝、腹痛?？傊?，吳鞠通認為寒濕最易損人體陽氣，而產生陽氣虛損、寒飲內停等病機變化。

有學者認為寒邪是“最為殺厲之氣”，致病突然、明顯，可直接、明顯的損傷陽氣，強烈抑制陽氣的溫化能力。濕邪容易留滯于臟腑經絡，可干擾、困遏陽氣流通，多在病情緩慢的發展過程中逐漸耗傷陽氣。寒濕二邪同氣相求，一旦寒濕合病將會加重陽氣的損傷，可使病情加重，遷延難愈[3]。有學者通過模擬寒濕環境，研究濕邪對不同梯度寒邪犯肺大鼠細胞因子變化的影響，經發現各寒濕組大鼠肺組織勻漿中IL-6、TNF-α 水平較相同溫度的寒邪組顯著上升(P<0.01)。研究結果表明，寒濕病邪能夠明顯加重對肺臟的損害，并可引起炎癥相關細胞因子不同程度的變化，濕邪能明顯加重寒邪犯肺所導致的機體Th1/Th2免疫應答不同程度的失衡[4]。因此，寒濕侵襲人體更易導致上呼吸道感染的發生，陽氣損傷嚴重時可引起肺炎及其他并發癥的發生，甚至導致死亡。

2 治療當祛濕護陽而防變

2.1 注意顧護心脾腎陽氣

由于寒濕容易損傷人體陽氣，因此治療時當時時顧護人體陽氣。寒濕在上焦容易損傷肺臟，導致肺不主氣，全身氣化功能減退，同時肺病容易損傷心陽導致心陽虛損。正如吳鞠通所言：“肺病而心亦病也”[1]150，治療上焦寒濕當宣開肺氣，挽救心陽。故吳鞠通認為：“上焦一以開肺氣，救心陽為治”[1]150。寒濕至中焦，則損傷脾胃陽氣，治療當健脾滲濕，溫中補陽，此即吳鞠通所謂“開溝渠，運中陽，崇剛土，作堤防之治，悉載中焦”[1]150。至于寒濕傳至下焦多損傷腎陽，治療當溫補腎陽，同時通小便而利濕。正如吳鞠通所言：“治少陰之濕，一以護腎陽，使火能生土為主。腎與膀胱為夫妻，泄膀胱之積水，從下治，亦所以安腎中真陽也。[1]150”在溫補腎陽的同時，也要兼顧治療脾陽虛弱，達到脾腎同治、相得益彰的效果，故曰：“脾為腎之上游，升脾陽，從上治，亦所以使水不沒腎中真陽也。[1]150”

故吳鞠通對于寒濕在三焦時時注意顧護心脾腎陽氣，同時給予宣肺化濕、健脾滲濕、通小便利濕等多種方法，使陽氣恢復而寒濕倶去。臨床當根據寒濕損傷不同臟腑陽氣的情況選擇藥物，如上焦表陽不足者用桂枝，心陽不足者亦用桂枝通陽化氣，肺陽不足者用干姜溫肺化飲，中焦脾胃陽氣不足者用干姜、蜀椒、半夏溫中陽，若下焦腎陽不足者主用附子、干姜、肉桂等補真陽；如肝陽不足者主要用吳茱萸、附子等溫肝散寒；如下焦肝腎之陽不足主用鹿茸、巴戟天、葫蘆巴等溫補奇經，只要三焦、經絡、臟腑有真寒，均可用附子補真陽而助氣化[5]。

2.2 后期變證有寒化熱化、傷氣傷血

濕性黏滯，后期變化多端，可出現多種變證，如濕痹、水氣、咳嗽、痰飲、黃汗、黃痹、腫脹、瘧疾、痢疾、便血、淋癥、帶癥、疝氣、痔瘡、癰膿等病證，當注意后期這些疾病的防治。正如吳鞠通《溫病條辨》所言：“其變證也，則有濕痹、水氣、咳嗽、痰飲、黃汗、黃痹、腫脹、瘧疾、痢疾、淋癥、帶癥、便血、疝氣、痔瘡、癰膿等證，較之風火燥寒四門之中，倍而又倍，茍非條分縷析，體貼入微，未有不張冠李戴者。[1]151”尤其對于寒濕痔瘡下血，為吳鞠通闡前人所未發，啟發后學[6]。寒濕后期變證多由于濕郁太久，隨著患者體質產生從化其與治療用藥有關，容易引起醫患雙方的忽視。但還兼具濕邪黏滯而不易速愈的特性，容易傷氣傷血，臨床治療當細心分辨，精心診治，以免產生誤診誤治。

3 呼吸系統疾病運用

吳鞠通寒濕理論對于病因、病機、發病、治療的論述和所載方藥，可廣泛用于臨床呼吸系統、消化系統、經絡肢體疾病和生理性退化等多種疾病的治療，只要辨證屬于寒濕傷陽，臨床均可辨證守機，據證治療。肺病寒濕不僅肺氣不得宣化，而且可以損傷上焦心陽，導致心陽虛證。對于呼吸系統寒濕疾病的治療，要宣肺散邪與通陽化濕兼顧，同時要兼顧心陽以免寒濕耗散心陽。楊進認為濕未化熱，臨床特點為惡寒而無汗，發熱不著，治療以宣肺芳化透邪為主[7]。有學者也認為治療寒濕犯肺者，不僅要開肺氣化寒濕，還要注意溫通心陽[5]。

3.1 寒濕外感

若外界寒濕太盛，加之人體正氣不足，可從外感受寒濕，侵犯人體衛表和經絡肌肉，出現全身怕冷、惡寒無汗、口不渴、全身肌肉酸痛、肢體拘急不適、舌質淡苔白滑、脈緩等病癥，多見于寒濕初起，傷人衛表陽氣，出現各種肌表衛分表現。正如《溫病條辨·上焦篇》曰：“寒濕傷陽，形寒脈緩，舌淡或白滑，不渴，經絡拘束，桂枝姜附湯主之。[1]56”對于其病機吳鞠通自解為“寒濕傷表陽，中經絡之證”[1]56。吳鞠通提倡使用桂枝姜附湯苦辛熱法治療，具體方藥組成：桂枝六錢，干姜三錢，生白術三錢，熟附子三錢，水五杯，煮取二杯，渣再煮一杯服用。本證形寒脈緩，舌白不渴，經絡拘束，全系寒證。故以姜附溫中，白術燥濕，桂枝通行表陽，也可在方中酌加柴胡、葛根、藿香、羌活等升陽化濕之品。在長江中下游地區如湖北、湖南、江蘇、安徽及武漢、南京地區，因冬季寒冷潮濕不取暖，居民體內寒濕較重，容易內外合邪而發病，尤其在冬季發生外感疾病或者傳染病流行，易出現以發熱或未發熱、倦怠乏力、肌肉酸痛、周身困重、咳嗽、納差、胸悶、脘痞或嘔惡、便溏、舌質淡或淡紅、苔白或白膩、脈濡等為主要的臨床癥狀，以濕邪易困阻衛表肌肉和中焦脾胃為特征的病證。尤其是中老年人年齡偏大，體態偏胖，體內濕邪較重，更容易內外相感而發病。肌表之濕則以辛溫表散祛濕為主，強調要掌握時機，中病即止，不宜久用[6]。

若外感寒濕不能外解，內蘊過久可郁而化熱，出現濕郁化熱證，主要臨床表現為咳喘，氣息喘促，咳吐稀痰，咽痛喑啞，脈洪數，右脈大于左脈。正如吳鞠通《溫病條辨》所言：“喘咳息促，吐稀涎，脈洪數，右大于左，喉啞，是為熱飲，麻杏石甘湯主。[1]154”治療當用辛涼甘淡法組方的麻杏石甘湯，藥物組成為麻黃三錢，杏仁三錢，石膏三錢，炙甘草二錢，煎煮方法為用水8杯，先煮麻黃成6杯去沫，納諸藥，煮取3杯，先服1杯，以喉亮為度。吳鞠通認為本證型發生于濕郁化熱后，氣息喘促，為濕邪在上焦；咳吐涎稀，為濕邪在肺；方中麻黃達表，杏仁降氣，石膏辛寒，與麻杏合用可宣氣分之郁熱。本次武漢等地發生的新冠狀病毒感染，有患者出現發熱不明顯，倦怠乏力，肌肉酸痛，周身困重及咳嗽、口苦、咽痛、納差、胸悶、脘痞或嘔惡、便溏、舌質淡或淡紅、苔白或白膩、脈濡等主要臨床癥狀，就表現出濕郁化熱的征象，可以參照本證進行治療。有學者觀察麻杏石甘湯合葶藶大棗湯治療小兒肺炎，研究結果顯示總有效率高于常規西藥治療對照組(P<0.05)，認為麻杏石甘湯合葶藶大棗湯治療小兒肺炎寒濕化熱證有較好療效[8]。

3.2 寒濕咳嗽

若外界寒濕傷肺引起肺氣不宣，輕者可出現咳嗽，重者則為喘息痰飲。寒濕傷肺衛，出現咳嗽、頭脹如裹、脘悶不饑、肢體困倦、舌白等癥狀。正如吳鞠通所言：“風暑寒濕，雜感混淆，氣不主宣，咳嗽頭脹，不饑，舌白，肢體若廢，杏仁薏苡湯主之。[1]111”吳鞠通認為主要病機為“氣不主宣”，用杏仁薏苡湯治療，立法為苦辛溫法。藥用杏仁三錢，薏苡三錢，桂枝五分，生姜七分，厚樸一錢，半夏一錢五分，防己一錢五分，白蒺藜二錢，用水5杯煮3杯，渣再煮1杯，分溫三服。本證為寒濕犯肺輕癥，主要為濕礙氣機，肺氣不宣。孫玉信從濕論治咳嗽，認為寒濕之邪可因外寒內侵與內濕相合，亦可因外寒挾濕襲表內傳入于肺，或者飲食生冷傷及脾胃，或陽氣不足、寒濕內生，上干于肺而致寒濕肺咳。臨床表現寒濕咳嗽以咳白黏痰、受涼咳甚、畏寒怕冷、舌質淡胖、苔薄或白為特點，用五苓散加減治療。認為五苓散加味有溫陽祛濕止咳之功效，使寒濕得運、氣機通暢而咳嗽自愈[9]。

3.3 寒濕咳喘

若外感寒濕不得外散，壅聚于肺，可出現惡寒、身體疼痛、咳喘、咳痰淸稀、胸部悶滿、不欲飲水甚至不能平臥、腹中脹滿、舌白滑、脈緊無汗等癥狀。正如吳鞠通《溫病條辨》所言：“秋濕內伏，冬寒外加，脈緊無汗，惡寒身痛，喘稀痰，胸滿舌白滑，惡水不欲飲，甚則倚息不得臥，腹中微脹，小青龍湯主之；脈數有汗，小青龍去麻、辛主之；大汗出者，倍桂枝，減干姜，加麻黃根。[1]153”吳鞠通認為，本證以咳喘痰稀、不欲飲水、胸滿腹脹、舌苔白為辨證要點，病機為伏濕痰飲所致。因患者表現為脈緊無汗，故用辛溫甘酸法的小青龍湯外散表寒而內蠲寒飲，主要用藥為麻黃三錢，炙甘草三錢，桂枝五錢，芍藥三錢，五味子二錢，干姜三錢，半夏五錢，細辛二錢。煎煮方法為水8碗，先煮麻黃，減1碗許，去上沫納諸藥，煮取3碗去渣，溫服1碗，得效緩后服，不知再服。若患者自汗而脈數，不可再予麻黃、細辛誤汗傷陽故減去。如果汗出多則桂枝加倍，汗出甚則可再加麻黃根收斂止汗。老年肺炎屬于中醫學“咳喘證”范疇，實驗組采用小青龍湯加減治療，總有效率93.8%,明顯優于常規基礎治療對照組(64.3%)，差異有統計學意義(P<0.05)；研究結果顯示，小青龍湯加減治療老年肺炎，能夠減輕臨床各種癥狀與體征，改善肺功能，臨床療效確切[10]。

3.4 寒濕支飲

外感寒濕不能外解，停聚肺內可化為痰飲支撐胸肺，出現胸部脹滿、呼吸困難、氣息不暢等癥狀，正如吳鞠通《溫病條辨》所言：“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之。[1]155”本證主要病機為寒濕內伏，胸肺支飲停聚，用苦辛甘法的葶藶大棗瀉肺湯治療。藥物組成為苦葶藶三錢，大棗五枚，煎煮方法為水5杯，煮成2杯，分2次服，得效減其制，不效再作服，衰其大半而止。吳鞠通曰：“本證支飲上擁胸膈，直阻肺氣，不令下降，呼息難通，非用急法不可……性急之葶藶，急瀉肺中之壅塞。[1]155”肺心病急性發作屬于“肺賬”“喘證”范疇，多因咳嗽、肺癆、哮喘等病癥長期不愈而導致。有學者用葶藶大棗瀉肺湯治療肺心病急性發作期，觀察組患者接受含葶藶大棗瀉肺湯的中西醫聯合治療，臨床治療總有效率達到92.6%，明顯高于對照組的65.4%，差異有統計學意義(P<0.05)。認為葶藶具有強心、減少患者心率的功效，結合辨證加減給藥治療，能夠實現對患者各項臨床癥狀的有效改善，顯著提高臨床療效[11]。

總之，吳鞠通的寒濕理論強調寒濕疾病為內外合邪而發病，病機演變為易損人體陽氣。治療寒濕疾病當注意顧護心脾腎陽氣，后期變證有寒化熱化、傷氣傷血等多種變化。其寒濕理論可廣泛用于治療寒濕引起的感冒、咳嗽、咳喘、支飲和痰熱咳喘等疾病，對上呼吸道感染、哮喘、肺炎、肺心病急性發作以及寒濕疫病多種呼吸系統疾病的治療具有重要指導作用。