更年期女性冠狀動脈微循環障礙的中醫病機探討?

姜燕華， 張治國， 陳彥靜

(中國中醫科學院中醫基礎理論研究所， 北京 100700)

冠狀動脈微循環障礙(coronary microcirculation disorders, CMD)為冠狀動脈微血管結構或功能異常，引發的局部心肌供血供氧不足，患者出現疲勞乏力甚至心絞痛等癥狀。隨著社會老齡化的發展以及檢測技術的進步，CMD的檢出率不斷增加，逐漸引起臨床醫生的重視。流行病學資料顯示，60%～70%的CMD患者是女性，而其中絕經后女性占60%[1]。近年來，更年期女性CMD的發病率不斷增加，已成為威脅女性生命健康的突出問題[2]。現代醫學對于更年期女性CMD的研究處于起步階段，對其病機認識尚不明確，在診斷和治療上也缺乏共識和有效手段。而中醫藥治療有效且副作用少，價格低廉，易于獲取，是治療更年期女性CMD的可行途徑。從中醫角度講，冠脈微血管類似中醫之“心絡”[3]，CMD屬于中醫學“心絡病”范疇。“脈絡”和“絡病”理論源遠流長，在《黃帝內經》中早有論述。吳以嶺在臨床與實驗的基礎上，進一步系統歸納了絡病病機，創新性地提出絡脈與血管系統具有同一性以及絡病與血管系統疾病相對應。脈絡學說是一門研究脈絡相關疾病的發病規律、臨床病理及辨證施治的理論[4]，從營衛論述脈絡的生理病理及脈絡病變的治療。本文基于更年期女性腎虛的本質，結合脈絡學說，就更年期女性CMD的病機作出針對性探討。

1 冠狀動脈微循環障礙研究概況

冠狀動脈微循環障礙是一種發病率較高而診斷率較低的疾病。過去心外膜大動脈的狹窄及阻塞被認為是心絞痛的發病機制，關注的焦點也一直集中在心外膜大動脈狹窄的診斷和治療上。1966年，Likoff首次發現有典型勞力型心絞痛的患者，冠狀動脈造影卻未發現冠狀動脈阻塞性病變，人們開始探索這類患者的病因，但因檢測技術的局限性尚未認識到該類患者的發病機制。直到1973年，Kemp首次將其稱為“心臟X綜合征”[5]。1988年，Cannon等提出CMD是此類患者發生心絞痛的主要機制[6]。近20年來，隨著現代醫學在診療技術方面的不斷進步，CMD的檢出率逐漸增加也越來越引起臨床重視。2013年歐洲心臟病學會指南首次強調小血管和微血管病變在冠心病發病機制中的作用[7]。研究表明，約40%的冠心病患者有缺血性心絞痛，而冠脈造影檢查未見狹窄存在，其主要原因是存在CMD[8]。

2 更年期女性冠狀動脈微循環障礙的特點

由于其體內雌激素水平下降，更年期女性更易發生CMD。近年來發現，女性心血管疾病的流行病學、發病機制及治療預后都與男性有很大不同。流行病學調查發現，女性CMD發病率遠高于男性，且其發病多在絕經后，年齡區間多在50～55歲。在缺血性心臟病患者中，與男性相比，女性患者較少出現心外膜大動脈狹窄或阻塞，而其他引起心肌缺血的因素更為常見，如微循環障礙和血栓以及微血管痙攣等。1項研究發現，在一組有心絞痛癥狀的女性患者中，有40%的患者不存在冠狀動脈狹窄或阻塞，而表現為冠脈微血管對腺苷的反應異常[9]。更年期女性CMD的發病機制與雌激素水平降低有密切關系[10]。大量研究發現，女性絕經后較絕經前更容易患CMD[11，12]。絕經前女性體內雌激素可以通過內皮依賴和非內皮依賴2種不同機制發揮擴張冠脈微血管、保護冠脈微循環的作用[13]，前者是通過調節內皮分泌因子及保護內皮細胞正常結構，后者是通過保護微血管平滑肌細胞及規避血管外因素的損傷。絕經后女性體內雌激素水平下降，失去了對冠脈微血管的保護作用，同時啟動腎素-血管緊張素-醛固酮系統，促進活性氧的生成并進一步減少一氧化氮的產生[14]。在治療和預后上，給予更年期女性雌激素補充可以改善CMD，增強活動耐力，降低心絞痛發作頻率。雌激素具有保護微血管內皮細胞結構和功能完整性，抗動脈粥樣硬化以及抗炎的作用。研究顯示，補充雌激素能減輕和緩解有微循環功能異常患者的心絞痛癥狀[15]。

3 更年期女性冠狀動脈微循環障礙的中醫病機

冠脈微血管類似中醫之“心絡”[3]。脈絡學說指出，孫絡與現代醫學“微血管”在結構及功能方面具有高度相關性[16]。《靈樞·脈度》曰：“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫。[17]”孫絡是脈絡從血脈支橫別出、逐層細分、遍布全身的網絡系統，是脈絡系統的最末端部分[18]，與微血管在結構上具有同一性。喻嘉言在《醫門法律·絡脈論》中所載孫絡達160多億根，這與現代醫學微循環研究認為人體約有400億根毛細血管，從數量級計量單位層面來看已非常接近[19]。脈絡學說認為，營衛氣血在孫絡運行和交會生化、濡養臟腑組織的同時，帶走代謝廢物，這與現代醫學認為的毛細血管為全身各臟腑提供氧氣和營養物質的作用基本相同，說明二者在功能上具有同一性。葉天士在《臨證指南醫案·便血》中說“陰絡即臟腑隸下之絡也”[20]，指出絡脈根據所在臟腑的差異可分為心絡、肺絡、脾絡、肝絡以及腎絡，冠脈微循環即心絡[21]。心絡位于心臟脈絡系統的末端，為其最細小的部分，營衛氣血在心絡之中運行，并通過心絡相互貫通、交會生化完成物質以及能量的代謝轉化，從而發揮濡養心肌的作用。清·吳謙《醫宗金鑒》言：“以其定位之體而言，則曰氣血，以其流行之用而言，則曰營衛”[22]，指出營衛以氣血之體作流通之用，對心肌組織的滲灌濡養發揮至關重要的作用[23]。心絡絡體狹窄細小，絡內氣血運動緩慢，極易受各種因素的影響，發生心絡絀急、心絡疏失或滋生等結構的改變；另一方面，心絡營衛運行失常或交會生化異常，即“營衛不通，血凝不流”，繼之“血脈相傳，壅塞不通”，心絡的瘀滯也會影響對相應局部心肌的濡養，從而引發胸悶、胸痛[22]。故CMD病位在心絡，心之陽氣不足，鼓動無力，是更年期女性CMD發病最直接的原因。基于更年期女性致病之本為腎虛，由腎虛引起的心腎陽氣不足、鼓動無力、痰濁瘀血阻滯為這一時期心絡病變的病機。其病機特點為本虛標實，本虛多為氣虛、陽虛、陰血虛，尤以氣虛為主，標實多為氣滯、瘀血、痰濁等，尤以瘀血為主。

3.1 心腎陽氣不足

中醫理論講氣可生血，氣可行血。心臟血液的產生依賴心氣的氣化作用[24]，所謂“氣盛則血充，氣虛則血竭”[25]；血液在心絡中循行依靠心氣的推動作用，所謂“氣行則血行，氣有一息之不運，則血有一息之不行”[26]。由此可見，心之陽氣對心絡氣血的生成和運行發揮著主導作用。心主血，即心氣不僅能夠促進血液的生成，而且能夠推動心絡血液的運行，心氣是心絡血液運行的原動力。心主脈，即心氣能夠調控心絡的舒縮，使心絡通利，血流通暢[27]，心氣是維持心絡正常生理功能的重要調節因子。脈絡學說的核心理論是營衛承制調平，“承”是營衛交會生化的自穩調控,“制”是病理狀態下機體代償性的自我調節，“調”是脈絡病變的治療大法，即以通為用的通絡干預，“平”即為陰平陽秘的機能狀態，通過承制以調達平[28]。中醫學認為，營行于心絡之中，化生血液，并推動血液運行濡潤營養心臟；衛行心絡之外，有推動血行和溫煦心臟同時防止血液逸出脈外的作用。營者主血屬陰，衛者主氣屬陽，二者陰陽相隨，互根互用。《類經·孫絡溪谷之應》曰：“表里之氣，由絡以通，故以通營衛”[29]，指出孫絡是營衛相互貫通的場所[30]，營衛之氣在心絡相互貫通、交會生化，完成物質交換和能量轉化，故得以發揮滲灌心臟、溫煦濡養作用。心之陽氣是營衛運行及交會生化的原動力，是保證心主血脈功能正常發揮的最根本因素。心陽充足，一方面保障心絡營衛之氣的充足及其運行和交會生化的正常進行，故而心絡血液充足，運行通暢，物質交換及能量轉化正常，心主血功能得以正常發揮；另一方面保障心絡脈管得以濡潤從而發揮正常的生理功能，舒縮有度，結構完整而無滲漏。營衛運行及交會生化的正常發生是心主血脈功能正常發揮的重要保障，以心絡為主導的營衛運行或交會生化異常是導致心絡病變發生的重要影響因素。

更年期女性CMD本虛表現為心腎陽氣不足。一方面會導致心主血功能失常。氣虛則津血生化乏源，營衛生成不足則化生血液能力低下，血液虧虛致心絡空虛，相應局部心肌濡養不及；其次，氣虛則推動無力，營衛運行不暢則血液運行受阻，心絡血流速度減慢，易發生瘀血并影響局部心肌供血；同時心絡氣血失去足夠的推動力，營衛在心絡末端交會生化異常，也會影響物質交換以及能量轉換。另一方面，心腎陽氣不足引起心主脈功能異常，心陽氣虧虛，營衛生成不足，使心絡脈管失于濡養，功能異常，出現心絡絀急、心絡疏失或滋生等；其次，營衛運行異常，不相協調使得心絡脈管舒縮失度，出現心絡舒縮異常和通透性改變。心主血脈功能異常，導致相應的局部心肌供血不利而失于濡養。更年期是女性特殊的生理階段，是從成熟期向老年期的過渡，此期腎虛為致病之本[31]。其一，腎為先天之本，腎陽為一身陽氣的根本[32]。而心之主腎也，故腎陽不足必然引起心陽不足，心腎不交，水火不濟，日久心腎陽氣虧虛[33]。《素問·臟氣法時論篇》曰：“腎病者……虛則胸中痛。[34]”腎陽不足，心陽不振，鼓動無力，心絡營衛運行不暢，同時交會生化異常；其二，精血同源，心主血腎藏精，腎中之精能生血，血又能下藏而化精，精血互化，腎精不足則營衛氣血無以化源，日久則必然致絡中氣血不足，從而出現心絡空虛，失榮不養[35]。清代醫家沈金鰲指出：“腎陰既衰，心血必不足。以精即是血，心血虛本于腎虛，腎虛必至于心虛也”[36]，認為更年期腎虛必然導致心絡空虛，心失所養[37]。此外，“氣主煦之”，氣不足則寒，血遇寒則凝，心陽氣不足也會導致心絡失于溫煦，寒凝心絡。

總之，更年期女性CMD，心腎陽氣不足為之本。這與現代醫學認為更年期女性CMD的核心機制為體內雌激素減少，引起冠脈微血管功能或結構異常相一致。心陽不足，心絡鼓動無力，導致心肌失于濡養，患者表現為胸悶氣短、疲乏無力、少氣懶言甚至心前區疼痛。

3.2 痰濁瘀血阻滯

更年期女性CMD以心腎陽氣不足為本，日久在此基礎上發生痰濁瘀血阻滯。心絡是營衛氣血輸布的場所，其功能是完成心血的生成運行以及物質轉換和能量交換。心絡的生理功能特點是“以通為用”，氣血通暢是心絡行使正常功能的前提[38]。心之陽氣充足是保證血液在脈管中正常運行的最重要因素[39]。心陽氣充足，營衛在心絡運行及交會生化的正常進行，保證心主血脈功能正常，化生適度血液充盈心絡，心絡舒縮正常，管壁完整通透性正常，氣血運行通暢，痰濁瘀血無以生，從而發揮滲灌氣血濡養心肌、進行新陳代謝的作用[40]。

由于心絡較細、血流緩慢，所以易發生瘀血，心絡瘀血是常見且極為重要的繼發性病理因素[41]。一方面心陽不足，使得心絡營衛不足且運行不暢，而致脈中血行緩滯，導致血液輸布異常，凝聚為瘀。如《醫林改錯》云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。[42]”另一方面心陽不足，心絡失于溫煦而收引攣縮，氣血運行不暢而瘀。如《素問·舉痛論篇》曰：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，絀急則外引小絡，故卒然而痛。[34]”寒邪與氣血凝結，積聚絡脈，導致寒瘀阻絡，進一步加重心絡瘀阻。同時瘀血作為致病因素，又可反過來進一步阻滯營衛氣血的運行，加重相應局部心肌組織的缺血；阻礙營衛氣血對心絡脈管的濡養，加重心絡自身的損傷，日久使其在功能異常的基礎上發生結構改變，加重脈絡瘀阻。心絡痰凝為另一重要的繼發性病理因素。痰濁的生成與心絡不暢有密切關系。一方面心陽氣不足，營衛運行不暢，脈中血行緩滯，也會導致津液運行和輸布異常，凝聚而為痰。另一方面“津血同源”，即津液與血液在心絡末端互滲互換，津液進入心絡而化為血液的一部分，血液滲出心絡而化生津液。當營衛交會生化異常，引起津血在心絡末端互換異常，日久凝津成痰。同時痰性黏滯，作為致病因素又可反過來阻滯營衛氣血津液的正常流通，使氣為之滯，津為之凝，血為之敗，進一步加重脈絡瘀阻。痰是津液不化的病理產物，瘀是血運不暢的病理表現，痰和瘀雖不為同一物質，但均為陰津停于心絡的病理產物[43]，痰瘀互結始終貫穿于CMD發生發展的整個過程。

痰濁瘀血阻滯心絡，影響心主血脈功能。首先，痰濁瘀血阻滯，心主血功能異常，加重心絡營衛氣血運行不暢，加重心絡末端營衛交會生化異常，此外還會加重心絡末端津血互換異常，從而形成痰瘀阻滯的惡性循環，進一步加重心絡自身和局部心肌組織的濡養缺失。同時代謝產物的堆積，對心肌產生一定毒害作用。其次，痰濁瘀血阻滯影響心主脈功能的正常發揮，痰與瘀滯于心絡腔、停于心絡壁，使心絡管壁增厚、管腔狹窄甚至閉塞，引起心絡舒縮異常，心絡絀急，或心絡通透性增大，血液逸出于心絡之外，成為離經之血，留而不化，加重瘀血，甚至心絡結構完整性遭到破壞，心絡疏失。痰濁瘀血阻滯作為繼發性病理因素，進一步阻塞心絡，加劇營衛氣機運行閉阻和交會生化失常，并形成惡性病理循環[44]。總之，心絡營衛失和，氣血津液等物質運行和轉化異常，日久瘀血痰濁阻滯，成為脈絡病變的繼發性致病因素，加重心絡病變。患者局部心肌缺血缺氧程度加重，在疲勞乏力的基礎上進一步惡化，甚至引發心絞痛。

綜上所述，更年期女性CMD病位在心絡，但致病之本為腎虛，由腎之陽氣不足而引發心之陽氣不足。心之陽氣是維護心主血脈功能正常的最重要保障。心腎陽氣不足，鼓動無力，心絡營衛氣血失和，日久痰瘀阻滯，故更年期女性CMD病機以心腎陽氣不足為本，痰濁瘀血阻滯為標。最終引起相應的局部心肌失于濡養，代謝產物堆積，患者常表現為疲勞乏力甚至心絞痛。

4 結語

更年期是女性從成年期逐漸向老年期過渡的特殊時期，在“此期致病之本為腎虛”的前提下，本文有針對性地提出“心腎陽氣不足，痰濁瘀血阻滯”的病機。了解更年期女性CMD的病機，對臨床實施精準治療有著重要的指導意義。目前更年期女性CMD的病機尚有許多不夠系統完善之處，需要更多中醫學者參與研究，今后應積極開展相關理論、臨床與實驗研究，進一步明確更年期女性CMD病機，為運用理論指導中醫藥辨治提供更多更好的科學依據。