英國醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式對我國臨床藥學(xué)服務(wù)的啟示*

朱慧婷，涂 瓊△，程曉華，曾 智

(1.江西省兒童醫(yī)院藥學(xué)部，南昌 330006；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，南昌 330006；3.重慶市衛(wèi)生健康委體改處，重慶 401147；4.四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院/華西醫(yī)院醫(yī)院管理研究所，成都 610041)

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深入，醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科建設(shè)和藥學(xué)服務(wù)模式不斷改革創(chuàng)新，我國醫(yī)院藥學(xué)正逐步實(shí)現(xiàn)從“以藥品為中心”向“以臨床患者為中心”和以“加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)為中心”轉(zhuǎn)變，本文以英國赫爾大學(xué)教學(xué)醫(yī)院(Hull University Teaching Hospital，簡稱HUTH)的藥學(xué)服務(wù)模式為切入點(diǎn)，分析總結(jié)英國醫(yī)療保健體系、藥師教育培訓(xùn)、藥學(xué)服務(wù)模式和特點(diǎn)，為我國藥學(xué)教育和人才培養(yǎng)、醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科建設(shè)及臨床藥學(xué)服務(wù)模式創(chuàng)新提供參考。

1 英國國家健康體系中藥學(xué)服務(wù)概況和現(xiàn)狀

英國國民醫(yī)療服務(wù)體系(National Health Service，NHS)創(chuàng)建于1948年，經(jīng)過70余年的發(fā)展，已經(jīng)成為承擔(dān)全英國公民免費(fèi)醫(yī)療保健的服務(wù)體系[1]。NHS分為2個層次，一是由全科醫(yī)生提供的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系；二是由專科醫(yī)生提供的醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)體系，主要負(fù)責(zé)疑難危重病的診療和管理，以及統(tǒng)籌調(diào)配醫(yī)療資源等。2個層次的醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建了一個閉環(huán)式的醫(yī)療服務(wù)體系[2]。

1.1 英國藥師的職業(yè)發(fā)展概述

英國醫(yī)院藥品的支出約占醫(yī)療費(fèi)用的15%，英國醫(yī)院藥師的首要職責(zé)是確保患者在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能合理用藥、準(zhǔn)確用藥。英國對醫(yī)院藥師能力和資質(zhì)提出了較高的要求，包括提供以人為本的護(hù)理、與團(tuán)隊(duì)團(tuán)結(jié)協(xié)作、與患者有效溝通、不斷提升自身專業(yè)知識和技能、很好地運(yùn)用專業(yè)知識分析判斷、尊重和維護(hù)患者的權(quán)利等[3]。

英國藥師通過藥學(xué)注冊考試后，可在社區(qū)門診、醫(yī)院、醫(yī)藥企業(yè)、藥房等場所執(zhí)業(yè)，通過相關(guān)考試可擁有處方權(quán)，職業(yè)主要包括臨床藥師、藥品資訊藥師、無菌生產(chǎn)藥師、電子處方信息藥師、培訓(xùn)藥師、藥學(xué)高級顧問等。英國醫(yī)院藥師具有完善的職稱評定體系，職稱評定與工齡和專業(yè)技能有關(guān)，并根據(jù)工作內(nèi)容劃分不同專業(yè)組。藥學(xué)人員數(shù)量設(shè)置為醫(yī)院床位數(shù)的10%～20%，以HUTH為例共有床位1 300張，藥學(xué)部人員198人，約為床位數(shù)的15%。

1.2 英國臨床藥師工作內(nèi)容

英國無臨床藥師這一單獨(dú)稱謂，注冊藥師經(jīng)過輪轉(zhuǎn)確定臨床專業(yè)方向后可成為相關(guān)專業(yè)的臨床藥師，工作主要內(nèi)容包括，(1)獨(dú)立開展藥學(xué)查房：對象主要是新入院患者和即將出院患者。通過查看患者病歷、與患者及患者的社區(qū)醫(yī)師、藥師溝通，將患者使用的藥品信息進(jìn)行重整，確保患者用藥安全及藥物的合理使用。(2)參與醫(yī)生查房：臨床藥師80%以上的時間在病房參與臨床治療，如審核醫(yī)生醫(yī)囑、藥物使用和治療咨詢；評估醫(yī)生超說明書用藥合理性；關(guān)注治療藥物相關(guān)監(jiān)測，給出合理用藥劑量的建議。(3)參與抗菌藥物管理：根據(jù)醫(yī)院抗菌藥物使用指南，核對醫(yī)生抗菌藥物使用的規(guī)范性、適宜性；適時對有關(guān)抗菌藥物的使用實(shí)施審核；向醫(yī)生提出有效使用抗菌藥物的方法和途徑建議，與醫(yī)院微生物專家共同制定抗菌藥物使用指南；嚴(yán)格監(jiān)測和審計(jì)抗菌藥物的使用。(4)參與制訂臨床用藥規(guī)范：參與藥物治療方案修訂和醫(yī)院藥物處方集制訂；利用循證醫(yī)學(xué)方法評估新藥，參與醫(yī)院藥物評價(jià)委員會評估新藥臨床準(zhǔn)入資格；設(shè)計(jì)患者用藥宣傳冊等。(5)用藥錯誤報(bào)道與分析：負(fù)責(zé)通過電子病歷系統(tǒng)報(bào)告藥物不良反應(yīng)，與醫(yī)護(hù)人員共同分析用藥錯誤原因并制訂預(yù)防措施，加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員教育和培訓(xùn)。(6)預(yù)算控制：NHS本著節(jié)約資源的原則，臨床藥師對本院計(jì)劃購藥量、儲存和使用量提供相關(guān)臨床信息支撐，在遴選藥品時，藥品價(jià)格是需要考慮的重要因素。需核對藥品開支，向上級藥師匯報(bào)藥物費(fèi)用，并對改善藥物使用和有效利用提出建議，參與修改現(xiàn)有藥物治療方案等[4]。(7)開展門診咨詢：對患者用藥監(jiān)護(hù)及連續(xù)治療的支持，監(jiān)護(hù)要點(diǎn)包括患者的用藥依從性、不良反應(yīng)，癥狀緩解及用藥后生活起居情況等。(8)服務(wù)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：對與醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供藥物相關(guān)服務(wù)，如對呼吸系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)等慢性疾病進(jìn)行用藥管理與咨詢[5]。

1.3 英國藥師的績效考核

英國藥師績效考核主要圍繞藥學(xué)門診出診數(shù)、提供藥學(xué)服務(wù)量、調(diào)配住院處方數(shù)、上報(bào)不良反數(shù)等內(nèi)容開展。有助于藥師評估自身的專業(yè)能力和水平，滿足不斷變化的服務(wù)需求、患者預(yù)期期望和新技術(shù)的引入。英國很多醫(yī)院都在為藥師設(shè)計(jì)公平合理的績效考核辦法，但由于臨床藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容的特殊性，其工作內(nèi)容常是參與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)工作，與醫(yī)生、護(hù)士相互協(xié)作，導(dǎo)致臨床藥師績效難以精確評估。在保障方面，英國藥師均購買了保險(xiǎn)，如因調(diào)劑藥品出現(xiàn)重大失誤而被患者訴訟需賠償時，則由藥師個人與保險(xiǎn)公司共同承擔(dān)。

2 中英醫(yī)療服務(wù)體系和臨床藥學(xué)模式對比

2.1 藥師工作職責(zé)不盡相同

英國藥師可以通過考試獲得獨(dú)立處方權(quán)。2002年，英國政府通過立法使得藥師開具輔助處方合法化；2003年，部分藥師開始接受輔助處方培訓(xùn)，開放了藥師的輔助處方權(quán)；2004年，英國開始了藥師開具處方實(shí)踐；2006年，設(shè)立藥師獨(dú)立處方權(quán)；2013年，部分藥師可以在藥房給患者進(jìn)行簡單的檢查、診斷，并開具處方藥物，處方權(quán)的擴(kuò)大也讓英國藥師發(fā)揮了更大的作用。

2.2 臨床藥師教育體系發(fā)展有差異[6]

我國藥師在高校教育中缺少統(tǒng)一、規(guī)范化、可持續(xù)性的臨床藥師繼續(xù)教育與培訓(xùn)體系，導(dǎo)致藥師很難較好地參與對患者的具體病情的治療過程，用藥建議僅能單純對藥物做出簡單評價(jià)，很難讓醫(yī)生信任和采納。藥師的崗前培訓(xùn)不盡規(guī)范，培訓(xùn)內(nèi)容與臨床聯(lián)系不夠緊密，藥師的業(yè)務(wù)能力已不能滿足醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展和患者更高質(zhì)量的服務(wù)要求。

2.3 臨床藥師發(fā)揮作用不盡相同

我國臨床藥師面對患者的用藥教育、與臨床團(tuán)隊(duì)的配合相對較少，在臨床工作中對最新的指南和專家共識的學(xué)習(xí)更新掌握不及時，解決臨床實(shí)際問題的能力相對弱。工作內(nèi)容仍以藥品調(diào)劑為主，專職提供臨床藥學(xué)服務(wù)的臨床藥師約占醫(yī)院所有藥學(xué)人員平均不足5%。臨床藥師人員配備、臨床工作時間、專業(yè)技能等不足，是影響臨床藥師融入臨床治療團(tuán)隊(duì)、開展臨床合理用藥工作的主要因素。

3 英國藥學(xué)服務(wù)模式對我國的發(fā)展啟示

3.1 強(qiáng)化臨床藥學(xué)服務(wù)重要性認(rèn)識，完善藥學(xué)服務(wù)體系

英國NHS對藥品臨床使用有著嚴(yán)格的監(jiān)管機(jī)制，非常重視臨床用藥指南及處方集的指導(dǎo)作用，各級醫(yī)生臨床用藥需嚴(yán)格遵循指南，藥師則嚴(yán)格參照處方集進(jìn)行指導(dǎo)用藥。此外，臨床用藥金額與醫(yī)務(wù)人員收入不掛鉤，執(zhí)行財(cái)政撥款預(yù)付制的方式合理控制并減少藥品費(fèi)用的支付。強(qiáng)化提升各級衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對藥學(xué)服務(wù)和藥師隊(duì)伍重要性的認(rèn)識，完善推動藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變創(chuàng)新的相關(guān)規(guī)章制度，逐步探索構(gòu)建適應(yīng)人民群眾需求的藥學(xué)服務(wù)體系。

3.2 加快藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)型，助力構(gòu)建分級診療格局

強(qiáng)化醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥銜接，建立藥品聯(lián)動管理機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)藥品資源共享，保障基層診療、雙向轉(zhuǎn)診用藥需求；以基本藥物為基礎(chǔ)，推進(jìn)實(shí)行統(tǒng)一的藥品供應(yīng)目錄；促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)向基層下沉，提高基層合理用藥水平，尤其是為簽約服務(wù)的慢性病患者提供用藥指導(dǎo)的能力和水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)藥學(xué)服務(wù)連續(xù)化、同質(zhì)化；探索慢性病長期處方管理，鼓勵藥師參與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)，為長期處方患者提供定期隨訪、用藥指導(dǎo)等服務(wù)。

3.3 加強(qiáng)藥師隊(duì)伍建設(shè)，提升臨床藥學(xué)服務(wù)能力

英國注重提升藥師臨床常見病的診斷能力，以及在臨床治療中與團(tuán)隊(duì)合作能力的培養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)各相關(guān)學(xué)科知識的融會貫通地學(xué)習(xí)。而我國藥師作用發(fā)揮仍存在一定局限，臨床藥師的大部分專業(yè)工作被臨床醫(yī)師替代。因此，要深化臨床藥學(xué)高層次人才培養(yǎng)改革，健全藥學(xué)人才培養(yǎng)機(jī)制，加強(qiáng)藥學(xué)人員系統(tǒng)性學(xué)習(xí)和規(guī)范化培訓(xùn)，以提升參與和支持臨床服務(wù)的能力。

3.4 推進(jìn)績效改革，鼓勵藥學(xué)人員進(jìn)臨床

建立健全支持臨床藥師進(jìn)臨床的績效考核制度，鼓勵藥師面向患有多種疾病、使用多種藥品的患者提供藥學(xué)服務(wù)及用藥咨詢，加強(qiáng)藥師與家庭醫(yī)生簽約合作。逐步建立以臨床需求為導(dǎo)向、符合藥事服務(wù)特點(diǎn)的績效考核制度，提高藥師待遇水平，穩(wěn)定和壯大藥師隊(duì)伍，績效分配向工作任務(wù)重、工作質(zhì)量高的人員傾斜。

3.5 發(fā)展信息化，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”

各級醫(yī)院應(yīng)重視利用信息化手段，探索推動藥學(xué)服務(wù)模式創(chuàng)新，通過信息化、智能化等手段，推進(jìn)在線藥學(xué)咨詢門診，開展用藥知識宣教、指導(dǎo)患者科學(xué)合理用藥，加強(qiáng)慢病患者用藥安全管理，為患者提供個體化、便捷化、高效率的藥學(xué)服務(wù)。開展“智慧藥房”、電子處方流轉(zhuǎn)、藥品網(wǎng)絡(luò)銷售等服務(wù)，將線上審方與線下調(diào)配結(jié)合，推動實(shí)現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)等數(shù)據(jù)對接聯(lián)通，暢通部門、區(qū)域、行業(yè)之間的數(shù)據(jù)共享，提供實(shí)時藥學(xué)咨詢服務(wù)。