新型冠狀病毒肺炎尸檢病例資料在病理實訓課中的應用*

陳 聰，平軼芳，姚小紅，黨微旗，何志承，卞修武

(陸軍軍醫大學第一附屬醫院病理學研究所，重慶 400038)

病理學是研究疾病發病機制、闡明病理變化本質的一門醫學基礎學科，是銜接基礎醫學和臨床醫學的橋梁學科[1]。大學本科病理學課程著重于對疾病發病機制、病理改變、結局和轉歸等進行分類講解，具有較強的理論性[2]。學生往往對發病機制與病理改變的聯系、大體病理改變和微觀病理改變的聯系、病理改變和臨床表現的聯系等方面缺乏深入全面的理解。因此，如何將抽象的理論轉化為生動鮮活的實例一直以來是病理學教學努力的方向。病理尸體解剖檢查(簡稱尸檢)是病理學最古老也是最基本的研究方法之一。2020年新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)疫情暴發以來，我國病理工作者克服重重困難，及時進行了數十例新冠肺炎死亡病例尸檢[3]。這些尸檢結果在指導臨床救治的同時，也為病理學教學注入了全新的動力。陸軍軍醫大學第一附屬醫院病理學研究所(病理學教研室)嘗試將新冠肺炎尸檢病例穿插入本科病理實訓課教學中，更新現有教學內容，完善現有課程體系。這些實例加深了學生對于呼吸等相關器官、系統病理損傷改變和臨床病理聯系的理解，提高了學生的學習熱情，同時也為病理學課程思政建設“添磚加瓦”。

1 新冠肺炎尸檢病例資料為病理實訓課教學提供案例素材

大學本科病理課主要包括理論課和實訓課兩種教學形式。其中，實訓課主要以觀察標本切片和臨床病理討論的形式進行[4]。本課題組充分利用前期新冠肺炎科研攻關團隊在抗擊武漢疫情一線獲取的尸檢病理結果等第一手寶貴資料，將新冠肺炎尸檢病例臨床病理改變特征等以案例等形式有機地融入相關實訓課教學中，取得了滿意的教學效果。

1.1 新冠肺炎尸檢病例可作為醫學生了解病理學的“入口”

尸檢是人體病理學診斷的重要方法之一，是明確死者病變性質和死亡原因的關鍵手段，對于驗證患者生前臨床診斷的正確性、總結診療經驗、提高臨床救治效果具有重要意義[5]。因此，尸檢可作為醫學生了解病理學的“入口”。在病理學實訓課第一次課教學中(共3學時)，在第一學時利用20 min時間，結合團隊在武漢火神山醫院開展尸檢的圖片紀實資料，講解新冠肺炎尸檢的重要意義和獲取尸檢樣本的艱難歷程，并觀看央視紀錄尸檢工作事跡的公益短片《大體老師》，幫助醫學生迅速認識到病理學的重要地位，尸檢的重要意義和病理醫生的職責使命，端正學習態度，激發學生學習病理學的熱情。

1.2 新冠肺炎尸檢病例可作為炎癥總論實訓課的案例

炎癥是病理學總論的核心內容之一，也是病理學實訓課學習的重點。新冠肺炎是一種炎癥性疾病，具備變質、滲出、增生等炎癥基本病理特征。新冠肺炎病理改變表現為肺泡上皮細胞及支氣管上皮細胞脫落壞死，肺泡腔內見漿液、纖維蛋白性滲出物及透明膜形成，滲出細胞主要為單核和巨噬細胞；Ⅱ型肺泡上皮增生，后期可有炎癥機化和間質纖維化形成[6]。在炎癥章節實訓課，本課題組使用多媒體手段展示新冠肺炎尸檢病例肺部大體和組織學圖片，結合使用以問題為基礎的教學法(problem-based learning，)[7]，請多位學生先根據理論課所學知識描述新冠肺炎病理學變化，并推斷患者可能出現的臨床癥狀，然后由教師進行糾正。這種做法有效地幫助了學生加深對炎癥的病理表現、病變性質和結局轉歸的理解。

1.3 新冠肺炎尸檢病例可作為呼吸系統疾病臨床病理討論的案例

臨床病理討論(clinical pathologic conference,CPC)是病理學理論聯系實際教學的重要手段，是病理實訓課的重要教學形式。本課題組主要采用案例式教學法(case-based learning,CBL)和翻轉課堂(flipped classroom)組織CPC教學。案例式教學法是圍繞具備啟發性、針對性的典型案例，引導學生主動進行深入、開放的思考和討論，提高學生理論聯系實際、全面準確分析問題的能力[8]。而翻轉課堂則是強調學生在課堂外開展自主和合作學習，課堂主要進行學生與學生之間、教師與學生之間的互動，培養創造性、批判性思維[9]。在CPC討論課上，針對特定的具有完整臨床、病理信息的尸檢病例，將學生分為小組，每組6～8人，讓學生自主開展討論和分析。課程流程為課前組內討論和準備講解幻燈，課上分組上臺講解，組間辯論交流，最后由教師針對學生講解中存在的問題進行答疑解惑。這種教學方法讓課堂的主角從教師轉換為學生，有利于充分發揮學生的主觀能動性，掌握學生學習過程中的理解偏差，并幫助學生建立起病理知識聯系臨床知識的分析推論能力。然而，既往在呼吸系統CPC課堂主要使用慢性支氣管炎等尸檢病例，無法體現CPC案例與時俱進，而新冠肺炎重癥及危重癥患者呼吸系統病變嚴重，因此新冠肺炎尸檢病例將成為呼吸系統章節的優質案例。本課題組精選了1例新冠肺炎尸檢病例，收集了病例臨床表現、影像學和實驗室檢查結果、治療經過、尸檢發現、組織病理學改變等文字、圖片資料，在實訓課分小組進行臨床病理討論，引導學生思考該例新冠肺炎患者臨床表現與各器官病理變化之間的關系，分析患者的死亡原因。這種“精選病例+案例式教學+翻轉課堂”的教學模式明顯提高了學生的學習興趣和課堂效果[10]。

1.4 新冠肺炎可造成全身多器官損傷，可在相關病理實訓課舉例講解

新冠肺炎除以肺炎作為主要臨床表現外，還可導致全身多器官損傷，包括腎小管和腎小球壞死、心肌變性壞死、生殖器官(如睪丸)損傷等[11]。因此，在開展相關實訓課教學時，可列舉新冠肺炎尸檢病例實例，通過大體圖片、組織學圖片講解新冠肺炎導致相關器官損傷的病理變化，分析可能造成的臨床結局。這種教學安排一方面讓病理學各論實訓課教學內容更加豐富、與時俱進，另一方面也讓醫學生充分認識到新冠病毒對機體造成的多重危害。

1.5 新冠肺炎作為一種新發傳染病，有助于了解傳染病傳播特征和致病機制

傳染病是一類嚴重危害人群健康的疾病，是病理實訓課最后一個章節。新冠肺炎是一種新發傳染病，短時間內在世界范圍內形成了大流行。我們在病理實訓課利用團隊采集的新冠病毒在肺部等器官分布的透射電鏡圖片[12]，講解了新冠病毒的電鏡下形態、組織細胞分布、傳播途徑、致病機制，其中穿插互動教學，讓學生充分認識到新冠肺炎的傳染病學特征與病理變化的關系，從而能夠舉一反三，更好地理解傳染病的基本特征。

2 新冠肺炎尸檢病例資料有利于病理學課程思政建設

課程思政建設是高校教學的重要內容，體現了我國高等教育立德樹人的培養目標[13]。將新冠肺炎尸檢病例融入病理實訓課并與課程思政有機融合，可以達到既更新病理學知識體系，又能立德樹人的目的。我國抗擊新冠肺炎疫情的偉大成功實踐體現了我國社會主義制度“一方有難、八方支援”、集中力量辦大事的優勢；廣大醫務工作者積極投身抗疫工作，忠實地履行“白衣天使”職責，體現醫者擔當；病理工作者攻堅克難，揭示新冠肺炎病變本質，助力臨床救治；遺體捐獻者及其家屬為醫學無私奉獻的大愛精神值得每一位醫學生敬佩和學習[14]。這些先進事跡均為課程思政提供了極佳素材。我們在病理實訓課講解新冠肺炎相關案例過程中，以多媒體或口頭講述形式顯性或隱性地穿插以上課程思政相關內容[15]，起到了“潤物細無聲”的效果，為病理實訓課賦予新的積極內涵。

3 展 望

病理學是醫學的骨干課程。將新冠肺炎尸檢病例資料以案例等形式融入病理實訓課教學過程中，體現了病理學教學的與時俱進，有利于提高學生的學習興趣，提高病理學教學質量。下一步，隨著對新冠肺炎病理學改變認識的逐步深入，新冠肺炎病理學有望總結成為一個較為獨立的專題，成為病理學教學的重要組成部分，為病理工作者和廣大醫學生全面認識這一新發傳染病提供參考。