國(guó)醫(yī)大師李士懋溫陽(yáng)法治療口腔潰瘍經(jīng)驗(yàn)?

熊志剛， 張策策， 王曉偉， 李雅歌， 張慧康， 童煜峰， 李柳潼， 王四平△

(1.河北中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河北 石家莊 050200；2.河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011；3.河北中醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院，河北 石家莊 050200)

口腔潰瘍是指發(fā)生于口腔黏膜的淡黃色或灰白色潰爛，伴有灼熱疼痛、反復(fù)發(fā)作的疾病[1]。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍是多發(fā)病和常見(jiàn)病，其患病率高達(dá)20%左右，位居口腔黏膜病之最[2]；其主要臨床表現(xiàn)為口舌燒灼、疼痛難忍，尤以進(jìn)食辛辣刺激之品時(shí)加重，甚則交談時(shí)出現(xiàn)口舌不利，并以反復(fù)發(fā)作、遷延難愈且具有自限性為特點(diǎn)[3]。口腔潰瘍屬于中醫(yī)學(xué)“口瘡”范疇，其口腔潰瘍的發(fā)病機(jī)制目前尚不清晰，其中醫(yī)病因病機(jī)變化雖相對(duì)固定，但仍不能完全指導(dǎo)臨床辨治，有待進(jìn)一步完善。李士懋教授為第二屆國(guó)醫(yī)大師，第二至第五批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。李士懋認(rèn)為，口腔潰瘍的中醫(yī)病因雖然以火、熱為患最常見(jiàn)，但因寒致病者也不在少數(shù)。現(xiàn)將李士懋平脈辨證應(yīng)用溫腎壯陽(yáng)法治療口腔潰瘍的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 口腔潰瘍與腎陽(yáng)虛損

腎藏精，精化氣生血。腎氣(元?dú)?是人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力，為其他各臟腑精氣的根本。“氣主煦之”“血主濡之”，陽(yáng)氣激發(fā)推動(dòng)生理機(jī)能，陰血滋潤(rùn)濡養(yǎng)臟腑組織，二者互根互用，共同維持人體正常的生命活動(dòng)。故腎陰、腎陽(yáng)為一身陰陽(yáng)之根本，即“腎為五臟陰陽(yáng)之本”。病理上，腎陰虧虛，虛火上炎，發(fā)為口腔潰瘍，此屬虛火上炎證；真陽(yáng)衰微、真水枯涸，陰不制陽(yáng)，虛陽(yáng)浮越，亦可發(fā)為口腔潰瘍，此屬真寒假熱證。雖然同為一病、癥狀相似，但病機(jī)迥異。另外，口腔潰瘍纏綿難愈，其病機(jī)也在不斷變化中。若風(fēng)熱內(nèi)乘心脾，耗損氣血津液，久必傷腎，陰陽(yáng)俱虛，則成脾腎陽(yáng)虛證或虛火上炎證。所以，虛火上炎證本質(zhì)未必是腎陰虧虛，也可能是真陽(yáng)衰微。正如醫(yī)家尤在涇所言：“亡陽(yáng)者，陽(yáng)外亡而不內(nèi)守也，其根在腎；無(wú)陽(yáng)者，陽(yáng)內(nèi)竭而不用也，其源在胃。[4]”由此可見(jiàn)，腎陽(yáng)虛損是口腔潰瘍形成和發(fā)展的重要病機(jī)，這為臨床從腎虛論治口腔潰瘍奠定了理論基礎(chǔ)，同時(shí)也為溫腎壯陽(yáng)法治療口腔潰瘍提供了理論依據(jù)。

2 口腔潰瘍辨證應(yīng)以脈為本

李士懋在分析任何疾病或病機(jī)時(shí)，都堅(jiān)持平脈辨證、首分虛實(shí)[5]。他指出：“虛實(shí)之辨首重于脈。脈診是判斷疾病虛實(shí)的關(guān)鍵，在于沉取之有力無(wú)力。沉取有力為實(shí)，沉取無(wú)力為虛。[6]”認(rèn)為治療口腔潰瘍應(yīng)以脈解癥、以脈解舌，從而以脈定證。具體而言，若其脈弦細(xì)數(shù)無(wú)力則為腎陽(yáng)衰微、虛火上炎；若脈沉弦減無(wú)力則為脾腎陽(yáng)虛；若脈數(shù)有力則為火熱實(shí)邪。數(shù)脈主熱也主虛。李士懋說(shuō)：“正虛，氣血奮力鼓搏以自救，致脈數(shù)，且愈虛愈數(shù)，愈數(shù)愈虛，必按之無(wú)力，當(dāng)予溫補(bǔ)，不可誤作火郁而犯虛虛之戒。[7]”他指出口腔潰瘍之陽(yáng)虛證常被醫(yī)家忽視，臨床辨證尤當(dāng)以脈為本。

李士懋認(rèn)為，口腔潰瘍證屬陽(yáng)虛者的脈象多為沉、弦、數(shù)、細(xì)、減[6]727等。正氣虛衰、氣血無(wú)力鼓蕩、充盈血脈，故見(jiàn)脈沉，正虛脈沉者當(dāng)沉而無(wú)力。陽(yáng)虛而寒象重時(shí)可見(jiàn)脈沉遲無(wú)力，血虛重時(shí)可見(jiàn)脈沉細(xì)無(wú)力，陰血虛甚、奮力自救可見(jiàn)脈沉細(xì)而數(shù)。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治篇》：“弦則為減，大則為芤，減則為寒……婦人則半產(chǎn)漏下，男子則亡血失精。”當(dāng)陽(yáng)氣或陰血不足時(shí)，經(jīng)脈失于溫煦濡養(yǎng)而拘緊攣急則見(jiàn)脈弦。“弦則為減，減則為寒”，陽(yáng)虛血少，經(jīng)脈失柔，拘緊攣急，故可見(jiàn)脈沉弦拘減無(wú)力。正虛脈數(shù)有兩種情況：(1)陰不制陽(yáng)，則陽(yáng)亢鼓蕩氣血，脈流薄疾而見(jiàn)脈數(shù)，多細(xì)數(shù)。若陰虛不能內(nèi)守而陽(yáng)氣浮越，則見(jiàn)脈浮數(shù)大、不任重按；(2)正氣虛衰，氣血張皇，奮力鼓搏自救，則脈來(lái)急迫，且愈虛愈數(shù)、愈數(shù)愈虛，故可見(jiàn)脈數(shù)，或?yàn)槌良?xì)數(shù)，或?yàn)楦〈髷?shù)，必皆按之無(wú)力。氣血虛衰、無(wú)力鼓蕩血脈，可見(jiàn)脈細(xì)。李士懋提出脈減的概念：“脈減，乃介于脈力正常與無(wú)力之間，故曰減，減乃不足之脈，多為陽(yáng)氣虛餒所致。[4]727”拘為筋脈滯澀攣急之意，形容脈管拘攣絀急的狀態(tài)為寒所迫。

李士懋將口腔潰瘍陽(yáng)虛證的脈癥主要分為兩方面：一是脾腎陽(yáng)虛證：寒凝經(jīng)脈、氣血衰少，無(wú)力鼓蕩脈道，故可見(jiàn)脈沉弦拘減；寒象重者、傷陽(yáng)更甚，則可見(jiàn)脈無(wú)力，陰寒極盛時(shí)也可見(jiàn)澀脈。癥見(jiàn)口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作、疼痛，伴神疲乏力，口咽干燥甚則疼痛，口淡，食欲欠佳，寐安，畏寒喜暖，著涼易腹部不適、腹瀉，大便質(zhì)不成形，小便短少；二是虛火上炎證(真寒假熱證)：腎陰陽(yáng)俱虛、氣血虧少、虛陽(yáng)浮越于上，奮力鼓搏自救，愈虛愈數(shù)，愈數(shù)愈虛，故可見(jiàn)脈弦細(xì)數(shù)無(wú)力，氣血虛極時(shí)也可見(jiàn)疾脈。癥見(jiàn)口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作、疼痛難忍，唇邊易發(fā)潰瘍，前胸、頸、嘴、鼻有火蒸感，甚則影響及舌不能伸吐、不能食，伴口干不欲飲晨起為甚，畏寒，四肢不溫，納可或納差，寐安或寐差，大便可或干、小便清冷。因此，只要診其脈為沉弦細(xì)數(shù)，或沉弦拘減，或沉微細(xì)必按之無(wú)力，再見(jiàn)上述幾個(gè)口腔潰瘍的癥狀，以及氣短乏力、精神疲憊等全身陽(yáng)氣不足的表現(xiàn)，即可斷為口腔潰瘍陽(yáng)虛證，應(yīng)用溫腎壯陽(yáng)法治療。

3 確立溫腎壯陽(yáng)法

腎陽(yáng)虛損是口腔潰瘍發(fā)生發(fā)展的重要病機(jī)，而中醫(yī)辨治口腔潰瘍的一個(gè)重要目的是促進(jìn)人體陽(yáng)氣的正常運(yùn)行和陰血的正常輸布，陽(yáng)施陰布機(jī)體方可維持正常生命活動(dòng)。因此，溫腎壯陽(yáng)就成為口腔潰瘍的重要治法。由于口腔潰瘍形成和演變中，寒、熱、火邪等損傷心脾胃腎等臟腑氣血陰陽(yáng)，而久病必虛、久病必瘀、久病及腎，故溫腎壯陽(yáng)是口瘡虛證的重要治法。其具體作用有溫運(yùn)血行，肌膚得養(yǎng)，瘡癥自消；真陽(yáng)充盛，寒凝消融，浮火自降；命門火旺，脾土不寒，陰火自伏。正如《醫(yī)理真?zhèn)鳌房藏缘慕忉專骸耙稽c(diǎn)真陽(yáng)，含于二陰之中，居于至陰之地，乃人立命之根，真種子也。[8]”“發(fā)而為病，一名元?dú)獠患{，一名元陽(yáng)外越，一名真火沸騰，一名腎氣不納，一名氣不歸源，一名孤陽(yáng)上浮，一名虛火上沖……皆指坎中之一陽(yáng)出”[8]，強(qiáng)調(diào)腎陽(yáng)對(duì)人體生命活動(dòng)的重要作用。《素問(wèn)·生氣通天論篇》：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，強(qiáng)調(diào)陽(yáng)氣在機(jī)體中發(fā)揮的作用。因此，李士懋認(rèn)為清熱化濕等治法并非口瘡論治的全部[20]，并特別注重應(yīng)用溫腎壯陽(yáng)之法，強(qiáng)調(diào)只要辨證精準(zhǔn)則效如桴鼓。在溫腎壯陽(yáng)法中，常用溫陽(yáng)散寒、溫經(jīng)通脈、溫潛降火法。

3.1 溫陽(yáng)散寒

寒為陰邪，易傷陽(yáng)氣，脾腎易為寒所傷導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛，而腎為水臟，寒與水同類，故腎陽(yáng)虛損尤甚。溫陽(yáng)散寒之法為辨治虛性口腔潰瘍的關(guān)鍵。多用辛溫?zé)嶂帲蓽嘏⑼聊I水，散脾腎陰寒凝滯。臨床采用溫腎散寒之品，或加健脾益氣藥，可補(bǔ)腎助陽(yáng)、散寒解凝，兼行氣活血，則氣暢血行。李士懋治療口腔潰瘍陽(yáng)虛證時(shí)常用四逆湯加減。足少陰腎病的病機(jī)為陽(yáng)衰陰寒內(nèi)盛，非純陽(yáng)之品，不足以回陽(yáng)救逆破其陰凝。《傷寒論·辨少陰病脈證并治篇》：“少陰病……脈沉者……急溫之，以四逆湯”，說(shuō)明四逆湯是治療少陰病的主方。方中附子辛甘大熱，上助心陽(yáng)以通脈，下補(bǔ)腎陽(yáng)益火之源，為回陽(yáng)救逆第一要藥；干姜辛熱，走而不守，入脾胃，溫中散寒，助附子溫陽(yáng)散寒，相須為用；甘草甘溫，溫中益氣，調(diào)和諸藥，緩姜附之峻烈，防脈暴出，且解附子之毒。諸藥合用，共奏溫腎助陽(yáng)、散寒療瘡之功，則腎陽(yáng)復(fù)、陰寒去而瘡瘍自消。

同時(shí)，李士懋還善炒炭入藥，如常用艾葉炭、炮姜炭、荊芥炭等。炮姜炭能溫陽(yáng)散寒止血，《醫(yī)林纂要·藥性》曰：“黑姜，色黑則入腎經(jīng)，火化則不熱而止于溫，苦堅(jiān)腎水，辛補(bǔ)命火，續(xù)絕回陽(yáng)。[10]”《馮氏錦囊·藥性》曰：“姜，若至炒黑……較之別藥徒以黑為能止血為事者，功勝十倍。[11]”艾葉能溫通經(jīng)脈、逐寒濕而止冷痛，《本草便讀》載：“或炒黑,或揉熟,能溫暖下元。[12]”《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論篇》：“腎欲堅(jiān)，急食苦以堅(jiān)之，用苦補(bǔ)之，咸瀉之。”艾葉炭辛、苦、溫，入肝、脾、腎經(jīng)，可堅(jiān)固腎氣、溫腎止血。荊芥炭歸肝、肺經(jīng)，能收斂止血。肝藏血腎藏精，實(shí)火、虛火為患，必煎灼血液致口腔血敗肉腐成口瘡。《本草匯言》曰：“以荊芥之炒黑……大抵辛香可以散風(fēng)。苦溫可以清血,為血中風(fēng)藥也。[13]”故荊芥炭可疏散風(fēng)熱、收斂止血，血液歸肝以養(yǎng)肝體、益肝陰，精血同源互化，而腎陰充盛也助腎陽(yáng)，虛火斂降則口瘡自愈。

另外，李士懋還常配伍桔梗、葛根等藥物。桔梗能宣肺祛痰、開(kāi)提肺氣。《湯液本草·桔梗》載其為“入足少陰經(jīng)、入手太陰脈經(jīng)藥”[14]。《名醫(yī)別錄·桔梗》載其“利五臟腸胃，補(bǔ)血?dú)狻瓬刂邢取盵15]。金水相生，腎陽(yáng)激發(fā)推動(dòng)全身各臟腑的生理功能，并可整體調(diào)控人體生命活動(dòng)。桔梗開(kāi)宣肺氣壅滯，使氣化得行，能促進(jìn)腎陽(yáng)的發(fā)越及衛(wèi)陽(yáng)的布散，陽(yáng)氣升騰則寒凝自散，體現(xiàn)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“病在下取之上”的治療法則。葛根能升發(fā)脾胃清陽(yáng)，《本草綱目·葛》載“肺主皮毛，葛根乃陽(yáng)明經(jīng)藥，兼入脾經(jīng)，脾主肌肉”[16]。可見(jiàn)，葛根能鼓舞肺、脾、胃陽(yáng)氣的升發(fā)，后天脾胃氣血旺盛則可促進(jìn)腎陽(yáng)的充實(shí)，因此配伍風(fēng)藥是李士懋治療口腔潰瘍的特色。

3.2 溫經(jīng)通脈

寒主收引凝滯易使經(jīng)脈氣血凝泣。氣機(jī)收斂、經(jīng)脈拘攣不通則疼痛；寒凝經(jīng)脈、津血失布則周身肌膚不濡。腎陽(yáng)為人體陽(yáng)氣之根，真陽(yáng)衰微則周身皆寒，故治療口腔潰瘍陽(yáng)虛證常用溫經(jīng)通脈之法，陽(yáng)衰寒甚者尤為必要。多用大辛大熱之藥，方可峻補(bǔ)命門真火，同用溫通走散之品，啟發(fā)腎陽(yáng)、激發(fā)一身陽(yáng)氣以促進(jìn)全身氣血運(yùn)行。李士懋常用麻黃附子細(xì)辛湯加減，并將其應(yīng)用范圍總結(jié)為以下三種情況[6]529：(1)陽(yáng)虛而寒束肌表者；(2)陽(yáng)虛寒邪直中少陰者，癥見(jiàn)陰冷陰縮、小腹寒痛、四肢厥冷、頭痛等；(3)純?yōu)殛?yáng)虛陰寒凝泣者。他強(qiáng)調(diào)“此時(shí)方義已變，附子溫少陰之陽(yáng)，扶正以祛邪；細(xì)辛入腎經(jīng)而啟腎陽(yáng)，鼓舞陽(yáng)氣的升騰敷布，且散腎寒；麻黃因細(xì)辛之引領(lǐng)而入腎經(jīng)散寒；此時(shí)麻黃的功用是發(fā)越陽(yáng)氣，鼓舞少陰的陽(yáng)氣升騰；另一作用是解少陰陽(yáng)虛之陰凝，使里寒達(dá)表而解，亦為逆流挽舟之意。[8]51”這就是張仲景于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治篇》所言：“麻黃發(fā)其陽(yáng)故也”的體現(xiàn)，但麻黃、細(xì)辛用量應(yīng)少。可見(jiàn)，麻黃附子細(xì)辛湯治療口腔潰瘍陽(yáng)虛證重在振奮陽(yáng)氣以散寒，其意與通脈四逆用蔥同。

同時(shí)，李士懋治療由真陽(yáng)虛衰導(dǎo)致周身陽(yáng)虛寒凝之口腔潰瘍者，多用桂甘姜棗麻辛附湯加減。此方見(jiàn)于《金匱要略·水氣病脈證并治篇》，功能溫陽(yáng)散寒、通利氣機(jī)。方中桂枝溫振心陽(yáng)，附子溫補(bǔ)腎陽(yáng)，麻黃發(fā)越陽(yáng)氣，細(xì)辛啟發(fā)腎陽(yáng)，鼓舞陽(yáng)氣之升騰敷布。麻、辛、桂、姜皆可解散寒凝，草、棗補(bǔ)益胃氣。此方實(shí)乃桂枝去芍藥湯與麻黃細(xì)辛附子湯合方，前者治手少陰陽(yáng)虛，后者治足少陰陽(yáng)虛，合用治療陽(yáng)虛飲停之水氣(水腫)病，方以辛熱通陽(yáng)而化其飲，陽(yáng)行飲散而氣化令行，陽(yáng)施陰布而汗出，玄府開(kāi)，陰陽(yáng)和而愈。因此，此方重在通調(diào)人體一身陽(yáng)氣，即張仲景所云：“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，大氣就是周身陽(yáng)氣，猶如天之紅日，“離照當(dāng)空，陰霾自散”。總之，溫經(jīng)通脈法重在鼓舞一身陽(yáng)氣，陽(yáng)氣充盛、陰寒自散則血脈通暢，形體官竅得養(yǎng)而瘡病自愈。

3.3 溫潛降火

腎陽(yáng)虧虛、陽(yáng)損及陰，致真水枯涸、水不制火，則虛火上炎，屬于真寒假熱證，故治當(dāng)峻補(bǔ)真元、引火歸原。如醫(yī)家鄭欽安所云：“但見(jiàn)舌青、滿口津液、脈忽無(wú)神，唇口淡白，口不渴……即外現(xiàn)大熱身疼頭痛，目腫、口瘡一切諸證……用藥專在這先天立極真種子上求之。[8]218”其中的“先天真種”即為腎中元陽(yáng)。命門火衰、腎水枯涸所致的虛陽(yáng)浮越之口腔潰瘍，當(dāng)給予辛熱之峻品填補(bǔ)真元，必要時(shí)佐以酸澀之藥收攝浮陽(yáng)或加用質(zhì)重之品潛降浮火。李士懋常用通脈四逆湯加減，此方見(jiàn)于《傷寒論·辨厥陰病脈證并治篇》：“下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之”，用治少陰病陰盛格陽(yáng)證。方中附子用大者一枚、干姜增至三兩，意在破陰回陽(yáng)、引火歸原，使浮游之火下歸宅窟，諸藥并用，使陽(yáng)氣復(fù)、氣血通達(dá)而脈復(fù)。口腔潰瘍證屬腎陽(yáng)虛損、虛火上炎者里寒外熱皆備，與少陰病陰盛格陽(yáng)證機(jī)理同，故用之則元陽(yáng)復(fù)、虛火降，瘡口自收。

另外，李士懋在溫陽(yáng)基礎(chǔ)上善用山茱萸、龍骨、牡蠣收斂真氣、鎮(zhèn)攝浮陽(yáng)。山茱萸斂元救脫，如《雷公炮炙論·山茱萸》曰：“壯元?dú)猓鼐17]”《本草備要·山茱萸》：“補(bǔ)肝腎，澀精氣，強(qiáng)陰助陽(yáng)，安五臟，通九竅。[18]”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·山萸肉解》曰：“大能收斂元?dú)猓褡骶瘢虧摗19]”李士懋說(shuō)：“腎乃一身陰陽(yáng)之總司，故救陰不離腎水，回陽(yáng)不離命火。張氏(張錫純)用山茱萸救脫，無(wú)論陰脫陽(yáng)脫，皆用之。陰脫者，陰不制陽(yáng)而陰竭陽(yáng)越，真氣脫越于外；陽(yáng)脫者，陰寒內(nèi)盛，格陽(yáng)于外，亦成真氣外越。真氣脫越之時(shí)，必以斂其耗散之真氣為務(wù)。[9]”李士懋常用芍藥、山茱萸、熟地、烏梅補(bǔ)肝腎且斂其浮動(dòng)之陽(yáng)，加龍骨、牡蠣、龜板潛鎮(zhèn)收澀浮動(dòng)之陽(yáng)。因此，腎陽(yáng)虛損、虛火上炎之口腔潰瘍，治療時(shí)要大補(bǔ)命門之火，兼顧攝斂浮游之火以收全功。總之，溫潛降火法將溫腎陽(yáng)與斂虛火并施，是治療陽(yáng)虛浮火所致口腔潰瘍的重要治法。

4 典型病案

張某，女，50歲，2013年4月12日初診：自去年春節(jié)后時(shí)發(fā)口瘡，咽干痛，服用西藥效果不佳，雙下肢腫20余年，左側(cè)重，晨起腫消，夜間加重。怕冷、著涼則腹不適且腹瀉，已絕經(jīng)5年。舌可，脈沉弦拘減、右無(wú)力。西醫(yī)診斷口腔潰瘍，中醫(yī)診斷口瘡，辨證屬陽(yáng)虛寒凝，治以溫腎壯陽(yáng)、散寒療瘡。方藥選用桂甘姜棗麻辛附湯：桂枝12 g，生姜7片，麻黃6 g，炮附子12 g(先煎)，炙甘草9 g，大棗5枚，細(xì)辛6 g，桔梗9 g，干姜7 g，7劑水煎服，每日1劑。

4月19日二診：患者咽干痛，前天又口瘡，下肢腫如前，舌可，脈沉弦拘減。繼服前方14劑水煎服，每日1劑。

5月16日三診：有新口瘡，下肢已不腫，脈同上。前方加清半夏12 g，7劑水煎服，每日1劑。后電告病愈[20]231-232。

按語(yǔ)：此案脈沉拘減，減主陽(yáng)虛，拘主寒客。以脈解癥，陽(yáng)虛則氣血津液不能輸布，津液不能上呈而見(jiàn)咽干；津血不布，化腐成瘡則發(fā)為口瘡；陽(yáng)不能化氣，水濕下流則雙下肢浮腫、晨起腫消、夜間加重；元陽(yáng)虛衰，肌表失于溫煦則怕冷，風(fēng)寒閉束，傷陽(yáng)更甚，寒性拘緊凝泣以致少陰經(jīng)脈不通，故見(jiàn)著涼則腹不適、腹瀉。《靈樞·經(jīng)脈》云：“足少陰之脈，循喉嚨，挾舌本。”故本案口瘡應(yīng)辨為陽(yáng)虛寒凝證，治當(dāng)溫腎壯陽(yáng)、散寒療瘡，選用麻黃附子細(xì)辛湯，方中桂枝、甘草、生姜、大棗、麻黃、細(xì)辛、附子溫脾腎陽(yáng)氣而解散寒凝，一身陽(yáng)氣得運(yùn)則諸癥皆消。二診脈癥基本同前提示病機(jī)未變，故治法方藥亦不變；三診咽干痛又有新口瘡，但腫已消，知陽(yáng)氣未復(fù)、陰津濡潤(rùn)不足，浮火仍留于口咽部，加用清半夏燥濕化痰、解毒散結(jié)以鞏固療效，增強(qiáng)藥力。李士懋指出：“雖然臨床諸多醫(yī)家治療咽痛口瘡多以清熱化濕之品，但這并非口瘡論治的全部。應(yīng)堅(jiān)持平脈辨證，隨證選方，靈活治療。[20]233”這正是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“熱因熱用，寒因寒用”的體現(xiàn)，對(duì)中醫(yī)辨治口瘡有重要的指導(dǎo)意義，臨床應(yīng)悉心體會(huì)。