張鳴鶴治療結節性紅斑經驗?

王 鈺， 姜 萍， 郭祖正， 李倉廩， 劉 英,3

(1.山東中醫藥大學，濟南 250355；2.青島西海岸新區中醫醫院，山東 青島 266035；3.山東中醫藥大學附屬醫院，濟南 250011)

張鳴鶴教授治學嚴謹、經驗豐富，擅長治療多種風濕免疫性疾病。結節性紅斑(erythema nodosum,EN)是發生于皮下脂肪小葉間隔的炎癥性疾病，典型表現為小腿伸側的紅色結節和斑塊[1，2]，與白塞病密切相關[3]。現代醫學常使用免疫抑制劑或糖皮質激素等藥物治療本病，其不良反應明顯[4]，且纏綿難愈易復發。張鳴鶴單純運用中藥治療EN療效顯著，副作用少，不易復發。EN未有明確病名，屬于中醫學“瓜藤纏、梅核丹”等范疇。因EN形如梅核，色紅如丹，不易潰破，又以熱毒為主要病理因素，故可將其命名為“熱毒丹核”；其病位在肌膚腠理、經絡血脈，病理因素為熱、毒、痰、瘀，治療以清熱涼血解毒法貫穿始終，同時注意溫中護胃，防止涼遏。筆者有幸侍診學習其臨床經驗，受益匪淺，茲將治療EN的經驗總結如下。

1 病因病機

1.1 主要病機

張鳴鶴認為，EN的外因為外感濕熱之邪，內因為飲食不調或素體陽盛或陰虛熱盛導致內生火熱。《重訂通俗傷寒論·第三節》曰：“然火盛者，必有毒。[5]”外感濕熱與內生之熱合邪，熱盛釀毒，熱毒入血，煉液成痰，凝血成瘀，熱毒痰瘀搏結腠理，此為主要病機。其中熱毒是發病的主要因素，熱毒侵擾血脈、血熱壅盛、搏結腠理則發紅斑；熱毒熾盛，熏灼皮膚則局部灼熱；熱盛傷陰，陰虛內熱則低熱；濕與熱結，久則煉液成痰，凝血成瘀，痰瘀互結壅滯經絡則生結節；熱毒痰瘀，痹阻經絡，不通則痛。

1.2 復發原因

EN極易纏綿難愈，張鳴鶴認為這與熱毒、濕熱的性質和致病特點有關。《金匱要略心典·百合狐陰陽毒病》曰：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂。[6]”熱邪久郁成毒，熱毒積聚，深藏血分，致血熱有余，不易清除，每因飲食失節、情志失調、體倦勞累而誘發；若內外濕熱互結，濕性黏膩，如油入面，難舍難分，亦不易清除。因此，血熱有余、濕熱不除為其反復不愈的主要原因。

2 辨治體會

2.1 辨病主方

張鳴鶴認為，EN的治療應根據其熱毒致病的特點進行辨病論治，以“清熱涼血解毒、軟堅活血散結”為主要治療大法，并自擬辨病主方：白花蛇舌草20 g，半枝蓮20 g，連翹20 g，丹皮20 g，赤芍15 g，生地榆20 g，山慈菇10 g，漏蘆15 g，桃仁10 g，紅花10 g，莪術12 g，蓽澄茄12 g。方中重用苦寒之白花蛇舌草、半枝蓮、連翹為君，三藥性寒味苦，長于清熱解毒、散結化斑。其中白花蛇舌草、半枝蓮既可入血分清解血分熱毒，又可利水祛濕使濕熱之邪從小便而出；連翹長于解瘡毒，為“瘡家圣藥”。《雷公炮制藥性解·卷二·草部上》言其：“瀉六經之血熱，散諸腫之瘡瘍……破癭瘤，解痘毒”[7]，其性輕清透散，既可外透熱毒又可內清血熱，三味聯用可使熱毒之邪由下而出、由外而散、由內而清。方中以丹皮、赤芍、生地榆為臣，三藥疊用可快速去除血中熱毒而涼血散斑。其中丹皮辛可散結、寒可清熱，為“血分要藥”；丹皮、赤芍相配既可清解營血熱毒，又可活血散瘀止痛；生地榆味苦性酸，既可泄血中之熱而涼血，又可酸澀收斂而止血，從而防止血熱熾盛、迫血妄行導致的血溢致瘀。方中以山慈菇、漏蘆、桃仁、紅花、莪術為佐，活血化瘀、化痰散結。其中山慈菇可軟堅化痰散結，黃元御[8]言：“山慈菇……消腫敗毒，軟堅化結，平瘡瘍腫硬，治癰疽瘰疬、疔毒結腫”；漏蘆咸可軟堅散結，寒可清熱解毒，與山慈菇合用，適用于紅斑皮下硬結者；桃仁甘以和血，苦以散結，配伍活血化瘀之紅花專入血脈，二者一散一化則結節、紅斑可消，再加行氣破血之莪術可增強破滯攻堅、散結止痛之效。方中以蓽澄茄為反佐，溫中護胃、行氣止痛，可制約他藥寒涼之性，防止涼遏瘀結，諸藥合用共奏清熱涼血、解毒散結、化痰活血、溫中護胃之功。整方配伍嚴謹、組方精妙，既可兼顧上下內外，使熱毒痰瘀無處可留，又可祛邪而不傷正。

2.2 辨證用藥

張鳴鶴認為，臨證中應根據患者體質及熱毒痰瘀之輕重而辨證用藥。其中多見熱毒熾盛與濕熱瘀滯2種，還可兼見氣血兩虛或血虛生風或脾腎兩虛者。

熱毒熾盛之人則見皮疹斑塊顏色鮮紅，觸痛明顯，局部灼熱或全身低熱，舌紅苔黃，脈弦數；治當突出清熱解毒、清營涼血之效，在主方基礎上酌減軟堅活血散結之藥，而加金銀花、板藍根、紫草等藥物以增強清熱解毒之功；若皮疹鮮紅反復不退，還需加用燈盞花、青黛等涼血消斑之藥力強者；若全身高熱、躁擾不寧為氣營兩燔所致，需加用羚羊角粉、生石膏等藥物以清氣涼營。另外熱毒深入時無論大便干結與否，均可加用少量熟大黃通腑瀉濁，使邪由下出，但不宜長久使用、中病即止；若持續午后或夜間低熱，為熱傷營陰、陰虛內熱所致，需加用生地、知母等藥物以滋陰退熱[9]。

濕熱瘀滯之人則見紅斑結節反復發作，零星散發，皮色紫褐，肢體沉重，下肢腫脹，舌尖紅，苔白厚，脈沉緩，治當突出健脾燥濕、軟堅散結之效，在主方基礎上加用健脾燥濕之藥，如白術、黃柏、土茯苓等；若濕邪較重伴膿皰皮疹者，則疊加使用金錢草、苦參、龍膽草以增清熱解毒、瀉肝祛濕之效；若血瘀明顯、皮色紫褐暗青者，則加用王不留行、水蛭以增強活血通瘀、行氣破血之功；若舌脈熱象不顯、結節硬痛、病程較長者，則加用炒芥子以化痰散結止痛，祛除“皮里膜外之痰”。

除以上2種還可兼見氣血兩虛者，其病程較長，斑疹暗淡，結節頑固，面色淡白，舌淡，苔白，脈緩，需用八珍湯或鱉甲煎丸以益氣養血、托毒外出；若兼見血虛生風者，則皮膚干燥瘙癢，需用防風當歸湯加羌活以養血祛風通經；若兼見脾腎兩虛者，則伴納呆、便溏、腰膝酸軟，需用六味地黃湯合四君子湯健脾補腎。

2.3 臨證心得

2.3.1 繼發于白塞病的臨證經驗 EN在臨床中常繼發于白塞病[3]。張鳴鶴認為原發病的治療有利于EN的徹底治愈，當在清除血分熱毒的基礎上根據具體癥狀辨證用藥。若伴口腔潰瘍，常以大青葉、四季青、黃芩、梔子等藥物清解氣分熱毒；若潰瘍多發、熱邪較重，則加用重劑石膏以快速清除熱毒；若伴外陰潰瘍，常以黃柏、苦參、田基黃、龍膽草、土茯苓等清解下焦濕熱之毒；若伴消化道潰瘍，常以芍藥、甘草、延胡索緩急止痛，白及、浙貝生肌斂瘡。

2.3.2 防止復發的臨證經驗 張鳴鶴認為EN不易破潰流膿而多紅斑，故血熱有余是復發的根本原因，前期應使用大量清熱涼血藥以及時清除血中郁熱，后期可繼續使用少量清熱涼血藥以防邪氣伏留。因復發亦與濕熱不除有關，《溫病條辨·卷一·上焦篇(伏暑)》曰：“熱處濕中，濕蘊生熱，濕熱交混，非偏寒偏熱可治。[10]”因此，也當配合使用健脾利濕之品。因E-N非一時病發，張鳴鶴認為不能見效即停，當在控制病情后逐漸減量，堅持長久用藥，清除余邪，并兼顧脾胃從而防止復發。

3 典型病案

患者，女，56歲，2012年8月4日就診于山東中醫藥大學附屬醫院：主訴顏面、胸前及雙下肢紅斑結節5年，加重伴低熱2周。患者5年前無明顯誘因出現顏面、胸前及雙下肢鮮紅斑疹結節，伴結節觸痛、下肢腫脹、心煩易怒，于臨沂市人民醫院查C反應蛋白33.1 mg/L，血沉60 mm/h，血常規、結核感染T細胞試驗、女性腫瘤標志物五項、類風濕因子、抗雙鏈DNA抗體均為陰性。組織病理學檢查示皮下脂肪小葉間隔性脂膜炎，診斷“結節性紅斑”，給予強的松、來氟米特、尼美舒利治療(具體劑量不詳)，癥狀控制不理想且反復發作。2周前自行停藥，持續低熱，最高37.8 ℃。刻診：顏面、胸前及雙下肢見鮮紅斑疹結節，觸痛明顯，雙下肢皮疹大者如山楂，左小腿紅斑融合成片，皮損無破潰，消褪后無瘢痕，伴低熱(最高37.9 ℃)，口苦，大小關節疼痛，下肢腫脹。納眠可，小便調，大便干，舌質紫暗，苔黃厚膩，脈象沉緩。實驗室檢查血沉51 mm/h。西醫診斷結節性紅斑，中醫診斷熱毒丹核-熱毒熾盛證，治當清熱涼血解毒、軟堅活血散結。處方：白花蛇舌草20 g，燈盞花10 g，貫眾20 g，連翹20 g，半枝蓮20 g，丹皮20 g，生地榆20 g，紫草15 g，桃仁10 g，莪術15 g，紅花10 g，豬苓20 g，蓽澄茄12 g，白芥子10 g，24劑水煎服，每日1劑，早晚2次溫服，連服6 d，停藥1 d。2012年8月25日二診：顏面、胸前紅斑結節較前消減色淡，雙下肢紅斑結節仍重，未有新起皮損及發熱，體溫37 ℃，雙腕及指間關節輕痛，余證消減，苔白膩，脈沉緩。初診方去紫草，加梔子10 g，24劑煎服法同前。2012年9月29日三診：顏面、胸前紅斑結節基本消散，雙下肢紅斑消減，結節輕痛，未有新起皮損及發熱，體溫36.8 ℃，雙腕及指間關節疼痛減輕，余證消減，舌脈同上。初診方去紫草、豬苓，加山慈菇15 g、王不留行15 g，24劑煎服法同前。后期逐漸減量，連服2個月，隨訪2年未復發。

按語：本例患者為中年女性，女子以血為本，經、帶、胎、產易傷陰耗血，“年過四十、陰氣自半”，陰虛內盛，熱盛釀毒入血，搏結腠理則發紅斑；起居不調，外感濕熱，內外合邪，煉液成痰，凝血成瘀，痰瘀互結則生結節；陰虛陽亢則低熱；火熱循經上擾，膽汁泛溢則口苦；熱毒血瘀痹阻肌膚關節，不通則痛；濕熱下注，流注肌膚關節則下肢腫脹。初診以白花蛇舌草、貫眾、連翹、半枝蓮清熱解毒，并疊加燈盞花、丹皮、生地榆、紫草以快速清除血中熱毒而涼血散斑；桃仁、莪術、紅花軟堅活血、化瘀止痛；豬苓利水滲濕消腫；蓽澄茄、白芥子既可溫經止痛、顧護脾胃，又可反佐而制約寒涼之性。二診上身減輕，下肢紅斑結節仍重，以初診方易紫草為梔子，以增清熱利濕、瀉火解毒之功。三診僅下肢結節輕痛，以初診方易紫草、豬苓為山慈菇、王不留行，以增化痰散結、化瘀止痛之功。病情得以控制后連續用藥2個月以清除余邪、鞏固療效。整個治療過程注重清除血中熱毒，同時兼顧脾胃使得臨證收效。