曹式麗“從陰引陽”防治腎臟纖維化臨床思維探討?

尚懿純， 竇一田

(1.天津中醫藥大學中醫學院， 天津 301617；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院腎病科， 天津 300381)

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)作為人類所面臨的的重要慢性內科疾病之一，全球高達10%的人口生存健康業已受到CKD進展的影響與威脅[1]。就我國而言，CKD防控形勢更是不容樂觀，目前國人成年CKD發病率已達10.8%，然知曉率卻僅為12.9%[2，3]?！澳I臟固有結構被細胞外基質所代替”作為CKD后期主要病理改變，是腎臟病專業領域的基本共識。一般認為，腎臟纖維化(renal fibrosis，RF)涵蓋腎小球硬化(glomerulosclerosis，GS)與腎小管-間質纖維(tubule-interstitial fibrosis，TIF)，持續進展將最終導致終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)的發生且臨床預后差。近年來，中醫藥已成為CKD綜合防治的重要組成部分，而個體化學術經驗整理是進一步提高中醫藥CKD防治效果的重要途徑。曹式麗教授長期從事中醫藥防治CKD的臨床與基礎研究，對運用中醫藥防治RF頗具心得?，F將其“從陰引陽”防治RF的中醫臨床思維整理如下，以饗同道。

1 腎臟纖維化的中醫病機闡釋

在長期臨床實踐中，曹式麗始終堅持以中醫臨床思維辨治CKD。誠如《素問·陰陽應象大論篇》所謂“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀”，重視陰陽學說在CKD臨床辨治過程中核心理論指導地位，認為無論六經辨治抑或衛氣營血、三焦辨證，無不以“先別陰陽”貫穿始終，強調病亦分陰陽[4]?；陂L期臨床觀察，曹式麗以《脈經·辨脈陰陽大法第九》“陽病易治，陰病難治”[5]為據，認為腎臟纖維化已屬陰病，其具體病位乃在少陰腎絡；然“邪之所湊，其氣必虛”，慢性腎臟病病勢纏綿，實乃本虛標實之屬[6]。在臟腑精血素虧、“精無俾”的前提下，復感不同病邪膠痼于腎絡，誘發甚至加速腎臟纖維化。基于病因，曹式麗將溫病“毒”之概念予以學術延展，引入CKD中醫藥防治領域，將CKD導致臟腑功能紊亂、實質損害、氣血津液運行失常的外源邪氣和內生代謝產物均定義為毒邪，其中尤以風、濕、瘀毒為主[7]：風為百病之長，多夾熱邪侵襲人體，風毒上壅，曹式麗以足少陰腎經從肺上循喉嚨，風性善行，達于腎絡，致腎絡失和、開闔失司為因，以咽喉腫痛為辨證要點；同時，“內不運水谷之濕，外復感時令之濕”[8]，濕為陰邪，與腎同氣相求、沆瀣穢濁而為濕毒，成為RF的重要致病因素；伴隨毒損的持續進展，乃從初期的氣機阻滯、血?；?、日久漸變而為耗損真陰，因虛致瘀，而現疼痛、麻木、癥積、出血等瘀毒之象。

2 提出“從陰引陽”的基本治則

針對腎臟纖維化邪盛正虛，氣滯、痰凝、血瘀相互交結的復雜病機，曹式麗基于《黃帝內經》整體觀念，提出“從陰引陽”辨治CKD腎臟纖維化的中醫治則?！皬年幰枴笔滓娪凇端貑枴り庩枒蟠笳撈?，條文雖為針灸取穴之法，實則指導中醫藥治療疑難雜癥之綱領。如《靈樞·邪客》云：“補其不足，瀉其有余，調其虛實，以通其道，而去其邪”，可使陰陽交通，“決瀆壅塞，經絡大通”?；谏鲜鲈?，曹式麗認為“異病同治”的核心即相同的關鍵病機，而張仲景《金匱要略》中對諸多臟腑經絡雜病的論述，盡管癥狀各異，但均從氣滯、血瘀、痰凝導致五臟元真不暢立論且層層遞進[9]。其中，又以《金匱要略·瘧病脈證并治第四》：“病瘧，以月一日發，當以十五日愈；設不差，當月盡解；如其不差……此結為癓瘕”的瘧母與RF最為切合。曹式麗參考張仲景藥味最多的復法大方鱉甲煎丸[10]，歷經多年臨床實踐認為，風濕瘀毒膠結于少陰腎絡，樞機不暢，氣化失司，氣停則津凝血瘀，舊血不去則新血不生；加之“邪之所湊，其氣必虛”，陰血虧虛，運行亦不暢。此非草木之品所能收功[11]，故曹式麗仿醫圣蟲藥之法，以動態之蟲蟻為向導。如葉天士[12]所言：“蟲蟻迅速飛走諸靈……血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅，徒入臟腑者有間”，以靈動嗜血之蟲類搜剔腎絡，松透病根，輔驅邪補益之品，疏絡逐邪；結合吳鞠通“先入后出”之論[8]，進一步提出以蟲蟻搜剔之品領入腎絡的同時，須透解陰絡毒邪達于陽分，行氣化、通水道、利谷道，使膠結之“毒”分道而解，恢復機體陰陽平衡。

3 “從陰引陽”的用藥配伍思路

3.1 內搜外達，調氣機樞轉以散風毒

氣機是人體氣的正常運行機制?！鹅`樞·根結》云：“少陽為樞……少陰為樞”，樞為門軸，《周易·系辭》謂“樞機，神思之謂也”，為制動之主，乃有“關鍵”之義[13]。風毒深伏于腎絡，正如《靈樞·根結》所述：“樞折，則脈有所結而不通。不通者，取之少陰”，勢必干擾少陰氣機運行。又因陰陽二樞關系密切，《靈樞·本輸》謂：“少陽屬腎”，有統屬連絡之義，二者臟腑相連；遵《傷寒論》三陰三陽之流注順序，少陰與少陽在氣機上亦循環接續[14]；后世醫家[15]認為，少陽和少陰所主樞機通過存在于胸、腹及四肢等氣街與四末井滎合的出入，完成往復并形成閉環。葉天士[16]《續名醫類案·初生》指出：此類疾病病機，多因少陰“收藏未固……藏于少陰……發于少陽”，故多出現陰陽兩樞氣機不利。據此，曹式麗以四逆散之意，使陰陽旋轉之機樞得利[17，18]。如以赤芍除血痹、散陰邪，但此時“邪正混處其間，草木不能見效”[8]，又以蠕動之鱉甲領入至陰之分，既能養陰又能入絡搜邪。兩藥領諸藥入腎絡，疏通逐邪，又常以青風藤、絡石藤等藤類藥取象比類，祛陰絡之風；依“腎氣不充，則開闔失常，是少陰為樞軸也”之醫理，取赤芍養陰之功，增加丹皮內護真陰，寓“理其氣者，必調其血”“補血以行氣于陰”[19]。此外，丹皮性寒可泄血中伏火，味辛以透絡中伏熱，將客邪領出陰分至少陽。以枳殼代枳實，更擅利氣于外，故以枳殼配柴胡：一升一降，通利少陽氣機，升陽散滯，從少陽氣分推陳致新，領客邪盡達于表[20]。諸藥合用，恢復陰陽樞運機轉，氣血暢行，“內外左右上下皆通也”。

3.2 分解痰瘀，借三焦走泄以祛濕毒

痰濕屬陰，其性氤氳黏膩，結于少陰腎絡，絕非一汗而能散之，一吐而能越之，一下而能泄之。故曹式麗以地龍性寒而下行，能利小便，味咸而入腎，性走竄而通經絡，領諸藥入于腎絡；重樓、土茯苓利陰絡之濕，澤蘭氣香而溫、味辛而散，達于通會元真之三焦，從陰引陽使絡中痰濕有外達之途。后以分消走泄法，以藿香、佩蘭辛香芳化宣上焦，氣化則濕亦化；以半夏、厚樸辛開苦降、調暢中焦，配以黃芩之苦寒燥濕、人參甘溫健運，共奏行氣燥濕、恢復脾胃升降之功；以瞿麥、石韋甘苦合化，滲利下焦，又助肺腎之氣，上下相交，水精上濡，則上竅外竅皆通，肺氣下化，引痰濕從水道而出。通過宣上、暢中、滲下改善三焦決瀆功能，使痰濕分道而消。

3.3 蟲蟻搜剔，假陽明谷道以逐瘀毒

曹式麗臨床常依《血證論》“一切不治之證，總由不善祛瘀之故”[21]之理，以水蛭領入，其味咸性涼，主逐惡血瘀血、破瘀血積聚而利水道，為蟲類藥中最靈動卻不傷氣分的藥物?！夺t學衷中參西錄》云 ：“破瘀血而不傷新血，純系水之精華生成……瘀血默然消于無形。[22]”后以桂枝茯苓丸法輔之，三棱、莪術、茜草、地榆等助水蛭入腎經血分活血化瘀；仿當歸補血湯之義以扶正，如黃芪味甘補氣，當歸甘溫補血，輔以女貞子入腎除熱補陰。誠如《黃帝內經》“陽生陰長”之言；佐桂枝、降香、乳香、丹皮等氣香味辛之品，行血中之氣，透陰絡之毒達于陽分。復以桃核承氣湯之法，桃仁之甘以緩急散血，桂枝之辛以利血行滯，兩藥引之使陰絡之邪下達于陽明。依《本經疏證》“凡此皆起陰以從陽，濁者自然退聽，或從下行”之論[23]，終舉大黃推陳致新之力，使瘀血盡泄于下，從谷道而出。

4 典型病案

張左，42 歲，主訴：雙下肢反復水腫10余年，加重1個月。10年前雙下肢不明原因水腫且反復發作，尿常規均為蛋白尿(++)。就診于某三甲綜合醫院，腎組織穿刺活檢病理診斷局灶節段性腎小球硬化，伴間質輕度纖維化，經常規治療后緩解。出院后常于季節更替或勞累后發作水腫，自服利尿劑可緩解。然1個月前因工作勞累、與他人吵架后再次發作，自服中西藥物無效遂就診?？滔掳Y見雙下肢水腫，乏力，身困重，舌質暗，苔白膩邊有齒痕，左脈沉細，右脈弦。血壓 150/100 mmHg，尿常規蛋白(+++)，24 h尿蛋白定量 3.83 g/24 h。方藥：柴胡12 g，黃芩10 g，生黃芪30 g，當歸10 g，澤蘭30 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，豬苓15 g，水蛭10 g，重樓15 g，土茯苓30 g，桂枝10 g，桃仁10 g，青風藤10 g，鬼箭羽30 g，赤芍15 g，生甘草6 g，7劑水煎服，每日1劑分2服。1周后復診患者癥狀緩解，效不更方，給予前方14劑。再次就診時水腫已退，復查24 h尿蛋白定量1.51 g，尿常規蛋白(++)，前方去豬苓、土茯苓、桃仁，加砂仁6 g，7劑水煎服，每日1劑分2服。并囑其注意清淡飲食、避風寒、勿勞累，防止復發。3個月后復查尿檢蛋白(+)，24 h尿蛋白定量0.32 g/24 h。

按：患病日久，“氣、血、水”交錯于腎絡，“邪之所湊，其氣必虛”，故須攻補兼施。腎絡病位屬陰，邪氣深伏腎絡，故以草木之赤芍、蠕動之水蛭，領諸藥入于腎絡，與鬼箭羽共破陰絡之瘀，不傷腎絡之血。再以黃芩清陰絡之熱，青風藤祛陰絡之風，重樓、土茯苓利陰絡之濕，而成搜剔之功。繼以黃芪、當歸扶陰絡之正，又以桂枝、澤蘭等氣香味辛之品，透陰絡之毒達于陽分；復以柴胡推陳致新，俾陰絡之風，盡達于表；終以桃仁甘潤散血，使瘀血盡泄于下，從谷道而出；以茯苓、澤瀉、豬苓甘淡滲利，俾陰絡之濕，從水道而消。此方非謂功專利尿消腫，而是內搜陰絡兼顧攻補，繼而從陰引陽使邪氣分道而消，共奏先入后出之效。

綜上所述，曹式麗認為RF可參考相應的水腫、積聚、鼓脹等“陰病”辨證論治，以正虛邪戀為基本病機，治療上單純扶正或驅邪難以取效，故須以草木藤蔓、蟲蟻靈動等搜剔之物領諸藥入于陰分，祛除風濕瘀毒兼顧補益，從陰引陽將諸邪領至陽分分道而消。但臨證之時仍須三因制宜，辨證論治，“用古法而不拘用古方，醫者之化裁也”[8]。