基于“皮部-經絡-臟腑”論治干燥綜合征相關性間質性肺疾病?

陳 鳳， 林琪明， 張 偉

(1.山東中醫藥大學中醫學院， 濟南 250014； 2.山東中醫藥大學附屬醫院， 濟南 250011)

干燥綜合征(sj?gren’s syndrome，SS)是一種常侵犯外分泌腺的自身免疫性疾病，主要臨床表現為口干、眼干和腮腺腫大[1]，可累及其他器官，以肺部受累最常見，病情嚴重者進而導致肺間質纖維化，此時稱為干燥綜合征相關性間質性肺疾病(sj?gren’s syndrome interstitial lung disease，SS-ILD)。目前現代醫學對該病的發病機制尚不明確，主要應用糖皮質激素、β受體阻滯劑、免疫抑制劑等藥物對癥治療[2]，SS-ILD屬于中醫學“燥痹”“肺痹”“肺痿”范疇。傳統多認為此病起于“內燥”，病機總屬陰虛燥熱[3]，但實際很多SS-ILD患者并無明顯的陰虛表現，僅采用滋陰潤燥法收效不甚。我們在臨床實踐中發現，“皮部-經絡-臟腑”理論符合中醫整體觀念，將經絡辨證與臟腑辨證相結合，能夠合理闡述該病各階段的病因病機，在此基礎上建立的論治方法也收效良好。本文試從“皮部-經絡-臟腑”理論探討SS-ILD的病機演變及治療總結如下。

1 “皮部-經絡-臟腑”理論

1.1 “皮部-經絡-臟腑”理論是整體觀的具體體現

整體觀是中醫理論的核心內容，人以五臟為中心，皮部、經絡、臟腑、官竅、形體在生理功能和病理改變上密切相關。①皮部。皮毛、玄府、淺在于體表的腠理、浮于體表可見的浮絡為皮部的內涵所攝[4]。皮有分部，以經為紀，位于人體最表層，是抵御病邪的第一道屏障，同時也是疾病產生和變化的首要表現部位；②經絡。經絡以十二正經為主體，十二經別、奇經八脈、別絡、孫絡、浮絡、經筋等多級旁支結構相互溝通，“內屬于腑臟，外絡于肢節”，構成了人體機能的反應和聯絡調節系統；③臟腑。臟腑以經絡、筋骨、氣血精津相聯系構成以五臟為中心的整體，在生理功能上唇齒相依，病理改變上唇亡齒寒。

1.2 “皮部-經絡-臟腑”是氣血精津及病邪循行的網絡系統

如《靈樞·衛氣》載：“陰陽相隨，外內相貫，如環之無端。”十二經脈循行從手太陰肺經開始，逐經相傳至肝經而終，再由肝經復傳于肺經，流注不已，從而構成了周而復始、如環無端的循環網絡系統。氣血精津循經脈傳注是其循行的主要路線，由別絡、孫絡等經脈分支向外布散濡養皮部、筋肉，向內流注灌養臟腑是其循行分支[5]。

正因“皮部-經絡-臟腑”系統具有促進經氣正常流通的功能，是氣血精津營養物質運行的必經網絡系統，因此在運行過程中常受外來邪氣或內生毒邪影響造成通絡閉阻，成為病邪循行的主要通路，影響機體陰陽平衡，最終形成臟腑病變。《黃帝內經》中指出：“皮者脈之部也，邪客于皮則腠理開，開則邪入客于絡脈，絡脈滿則注于經脈，經脈滿則入舍于腑臟也，故皮者有分部，不與而生大病也。”風寒濕三氣雜至，初犯皮毛、腠理，進而經絡久稽臟腑，若“皮痹不已，復感于邪”仍可“內舍于肺”形成肺痹，隨精氣耗損，臟腑失榮，終成肺痿。

2 從“皮部-經絡-臟腑”理論探討SS-ILD的病機演變

2.1 早期邪氣初入，氣機郁閉

干燥綜合征早期多侵犯官竅、皮膚、陰道、消化道、支氣管及分支等。臨床癥狀表現為眼、口、鼻、皮膚干燥，雷諾現象，輕度干咳，胸前區隱痛，氣道高反應。燥邪初入，玄府郁閉，腠理不開，氣血精津不能外達，皮膚官竅失于濡養出現干燥。因經脈皆起于手足，此時機體感受寒邪，經絡循行輕度受阻，“血凝于膚者為痹”，引起發作性的手指(足趾)蒼白、紫紺后變為潮紅的雷諾現象。肺外合皮毛，皮部氣機郁閉，經絡氣血運行不暢，“肺為主氣之樞”功能失常，出現干咳、胸部隱痛。加之氣道上皮失養，造成其結構完整性缺陷或功能紊亂，致呼吸道對一般性狀理化因素、炎癥遞質、內源性免疫物、藥物等刺激因子產生過度異常的收縮反應，即氣道高反應性(AHR)[6]。

2.2 中期精津失布，痰瘀互結

隨病程進展，諸邪由皮部深入機體，于經絡互結，經“皮部-經絡-臟腑”網絡系統循行受累多個臟腑或壅滯經絡，閉阻氣機，使津聚成痰，血停致瘀，局部癥狀進一步加重，變癥皆生。《素問·經脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行”，可見精津敷布賴于脾胃、膀胱、肺氣化功能的正常發揮。病邪內傷膀胱，水飲停滯蓄積于膀胱，水中之精失于潤養，但又并非精津“絕對不足”，水中之濁不能隨尿道排出，但處于“絕對充足”。故部分SS患者臨床可見口干明顯但不欲飲水，或飲后仍渴，多伴見小便頻而不通暢[7]。脾胃運化布散水谷精微失司，出現噯氣反酸、大便稀溏或干結等萎縮性胃炎表現。皮痹入內舍于肺形成肺痹，肺由早期單純的氣機失調，漸生痰瘀互結痹阻肺絡，出現咳嗽、活動后呼吸困難、胸悶。高分辨率CT示，中下肺及胸膜下磨玻璃樣密度影或彌漫性線網狀陰影，肺功能表現為限制性通氣功能障礙和彌散障礙[8]。《素問·痹論篇》云:“病久入深，營衛之行澀，經絡時疏，故不通。”病邪內侵，痰瘀互結，經絡滯澀不通，使其運行氣血營養全身的功能進一步減退，皮膚官竅干燥加重，出現皮膚變硬開裂、舌痛、舌乳頭萎縮等。痰瘀阻滯于四肢經絡即見關節腫脹疼痛，離經之血留于皮部即見瘀點瘀斑。

2.3 晚期精虧不散，失榮痿廢

晚期SS-ILD患者氣血精津由“相對不足”進展為“絕對不足”[9]。痰瘀不除，肺陰陽俱虛，致虛火灼肺、肺氣痿弱不振而發病，抑或肺中虛冷、中焦不得溫養而發痿。氣血精津虧虛，肺絡失養；又因氣不行血布津，痰瘀內生礙氣，加劇肺絡痹阻，肺氣愈虛，最終形成因虛致實、因實致虛、虛虛實實的惡性循環局面。如《丹溪心法》曰：“痰夾瘀血，遂成窠囊。”肺CT表現為磨玻璃樣密度影及網織影擴展至中上肺、牽拉性支氣管擴張、蜂窩狀影和彌漫纖維化[10]。《景岳全書》云:“五臟之傷,窮必及腎。”疾病久延不愈，臟腑精氣虧損，陰陽虛耗則會影響陰陽之本，累及于腎，故腎常為臟腑病變的最終轉歸[11]，造成腎小管酸中毒、腎鈣化、腎結石等。腎主骨，腎精虧損，髓生不足，出現骨質疏松、軟骨病和猖獗性齲齒。由于臟腑虛衰，神失所養并有玄府腠理郁閉、經絡阻滯、痰瘀毒等病理產物大量沉積，使近半數晚期患者出現神經衰弱[12]。痰瘀郁滯日久，加劇經絡壅塞，加之新血難生，癥見周身乏力、頭暈目眩、貧血、白細胞、血小板減少和抵抗力下降。精血無以上榮，出現反復發作的角膜炎、結膜炎甚至失明。

3 從“皮部-經絡-臟腑”理論論治SS-ILD

基于上述分析，很難將SS-ILD發生發展定位在某一確定臟腑或是某一病理因素致病。“皮部-經絡-臟腑”理論能更好地契合該病發展規律，概括各個階段的發病機理。該病主要病理演變過程為皮部受邪，玄府郁閉，腠理不開，經脈失和，絡脈痹阻，痰瘀膠結，臟腑失用。故在臨證用藥時也應統一，根據不同階段辨證，采取宣散開泄、益氣養陰、活血祛瘀、培元固本等治法，以截斷病邪傳變，控制疾病進展。

3.1 宣散開泄，疏利氣機

疾病初期病邪初襲皮毛，玄府閉塞，腠理不開，經絡氣機不暢，導致營衛不得出入，氣血精津失于布散，故疾病早期治療關鍵在于宣散開泄，疏利氣機。《素問·臟氣法時論篇》：“辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也。”辛味藥可辛溫開腠理以逐邪外出，辛潤通絡以布浸潤燥。如川芎、防己、當歸等辛味藥具有延緩肺間質纖維化病情進展，改善臨床癥狀的功效[13]。另外，風藥多有辛味，輕揚開泄，偏行于表，宣通肺氣使病邪不得循經深入，肺氣得以通利。現代藥理學研究證明，風藥多富含揮發油，具有改善微循環、止咳、抗炎、擴血管的作用[14]，故臨床治療早期SS-ILD患者多運用羌胡、防風、柴胡、葛根、升麻等風藥通絡泄邪。

3.2 益氣活血，逐痰通經

SS-ILD總屬本虛標實之證，肺中絡氣乏源，痰瘀阻絡，故治療應兼顧虛實兩端[15]。如葉天士所言：“初病在經，久病入絡，以經主氣，絡主血。”患者素體正虛，無力抵御病邪，日久傷及血絡，絡氣壅滯，氣血精津交換失司，痰瘀互結，草木之品難以攻滌。故配伍可以“搜剔絡中混處之邪”的蟲類藥，如水蛭、地龍、蜈蚣等血肉有情之品，善于達經通絡，行瘀散凝效速力捷。現代醫學發現，水蛭、地龍能夠降低羥脯氨酸含量，從而減少膠原纖維的生成，有效抑制肺纖維化進展[16]。“血隨乎氣，治血必先治氣”“氣為血之帥”，若肺脾膀胱氣化功能得復，氣血精津傳化布散正常，則經絡得養，五臟得潤。故配伍白術、薏苡仁、炒白扁豆、砂仁、雞內金、桑白皮、半夏、茯苓等補脾益肺，化痰除濕，以加強行氣活血、逐痰通經之功。

3.3 扶正祛邪，以復精津

疾病晚期以本虛為主，故以扶正固本為主，輔以祛邪，從而達到標本兼治的目的。絡虛可分為血虛、氣虛、陰虛、陽虛等不同類型[17]。《靈樞·脈度》：“絡之別者為孫……虛者飲藥以補之。”絡中血虛可選用熟地黃、當歸、白芍、阿膠之類補血養血，絡中氣虛可選用人參、黃芪、白術之類補益元氣，絡中陽虛可選用淫羊藿、仙茅、菟絲子之類溫補元陽，絡中陰虛可選用百合、麥冬、玉竹之類養陰生津。SS-ILD病程較長，久病可致肺脾腎俱虛。張偉常給予六味地黃湯為基礎方加減化裁制成膏方，以健脾補腎，祛邪通絡，亦可減輕激素傷腎陰之弊，收效甚佳。由于此階段痰瘀尚處于膠結狀態，故適當配伍丹參、桃仁、莪術等活血祛痰類藥物以暢通經絡，使氣血精津于“皮部-經絡-臟腑”網絡系統運行無阻，濡養作用正常發揮。

4 典型病案

患者馬某，老年女性，因“胸悶憋喘10月余”于2020年5月24日就診：自述2019年5月16日于濟南某醫院行CT示肺間質纖維化。結合癥狀及病史診斷為干燥綜合征相關性間質性肺疾病，給予醋酸潑尼松片15 mg Am，10 mg Pm，給予百令膠囊、谷胱甘肽片、維生素D癥狀有所緩解，近期病情反復于我處就診。現偶有咳嗽，咳少量白黏痰，易咳出，胸悶憋喘，靜息狀態可，活動后加重，爬坡不耐受，無前胸及后背疼痛，對冷空氣、油煙等刺激性氣味不敏感，四肢關節疼痛，口苦口干，有雷諾現象，晨僵，皮膚干燥瘙癢，乏力，納呆食少，眠可，二便調，舌暗紅，苔黃膩，脈浮大無力。既往有高血壓病史，規律服用硝苯地平控制情況良好，否認心、肝、腎等慢性病史。西醫診斷干燥綜合征相關性間質性肺疾病，中醫診斷肺痹,證屬氣陰虧虛、痰凝血瘀。處方間質肺纖飲，藥物組成：炙麻黃6 g，炒杏仁9 g，炒白果9 g，桔梗12 g，浙貝12 g，黃芩12 g，川芎9 g，丹參15 g，炒地龍9 g，生甘草6 g)加白前12 g，枇杷葉12 g，前胡12 g，生黃芪30 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚分服。六味地黃膏加西洋參100 g，砂仁100 g，醋雞內金100 g， 淫羊藿150 g，院內制劑室專方加工制成膏方，早晚各25 g溫服，服用1個月。鹽酸潑尼松15 mg，BID。6月22日二診：患者服藥癥減。現偶見咳嗽，活動后胸悶憋喘，耐力較前增強，四肢關節疼痛減輕，稍感乏力，口干，納眠可，二便調。處方：上方加蘆根30 g，14劑水煎服，每日1劑，早晚分服。鹽酸潑尼松按原醫囑繼服。6月29日電話隨訪患者自述癥狀改善明顯，活動量可滿足一般正常生活需要。

按：本案屬于中醫學“肺痹”范疇，證屬氣陰虧虛、痰凝血瘀，尚屬疾病中期。患者為老年女性，素體正虛，皮部屏障功能失常，病邪由皮部深入機體，使氣機不暢，漸生痰瘀，經“皮部-經絡-臟腑”網絡系統壅滯于經絡或受累諸臟腑。皮痹內舍肺痹，肺失宣肅，痰瘀痹阻肺絡，出現咳嗽、咳痰、胸悶憋喘。皮部、經絡、臟腑三者相互影響制約，一損俱損，患者天癸已竭，腎精虧虛，加之外邪停滯，日久傷及筋骨肉皮和經絡，造成晨僵、四肢關節疼痛變形。脾胃運化水谷精微失司，機體失養，故平素納呆食少，乏力明顯。痰瘀實邪礙于氣血精津布散，經絡臟腑失潤出現皮膚干燥、口干口苦，陽氣不充于四末，出現雷諾現象。首診益氣養陰，化痰祛瘀。方中炙麻黃配伍杏仁開玄通絡，宣散肺氣；川芎、丹參瀉肺中瘀熱，復肺氣宣肅；承葉天士“飛者升，地者降”理論選用地龍，取其“血中搜逐，以攻通邪結”可治絡病之功。白果、浙貝母化痰斂肺；桔梗、前胡、白前、枇杷葉化痰止咳平喘；黃芪補中益氣，助脈中氣血精津運行布散；痰瘀久結易化熱，故加黃芩以清郁熱。配以六味地黃膏加西洋參益氣養陰，淫羊藿滋腎陽，砂仁、內金理脾胃。以上諸藥合用重在通補肺脾腎、扶正固本、通絡逐邪，以復氣血精津于“皮部-經絡-臟腑”網絡系統正常流通，使機體各部協調平衡。

5 小結

SS-ILD屬于結締組織相關性間質性肺病的一種，目前對于該病治療仍有諸多不足。根據對門診SS-ILD患者就診現狀研究分析，發現患者普遍存在就診率低、就診不及時、治療不充分等問題。中西醫結合治療該病臨床收效明顯，并逐漸成為研究熱點。筆者認為從“皮部-經絡-臟腑”整體觀切入，以固本培元、通絡逐邪為治療總則，根據不同病情階段，有側重應用宣散通絡、祛瘀化痰、扶正祛邪的治法，通過早期介入，發揮中醫藥增效減毒作用，截斷病情發展，以期為現階段SS-ILD治療提供思路與策略。