醫師責任相互保險SWOT分析*

黃賢昌,龐慶泉,許世華

(右江民族醫學院:1.公共衛生與管理學院；2.馬克思主義學院，廣西百色 533000)

2014年度國家衛計委出臺《關于加強醫療責任險工作的意見》，開始推廣醫療責任保險，以醫院為投保人強制公立醫院參保。但傳統的醫療責任保險既不能有效減輕醫療機構的負擔，也不能對醫療糾紛的解決發揮預期作用[1]。2015年保監會發布《相互保險組織監管試行辦法》(以下簡稱《辦法》)，為特定區域、特定行業、特定人群建立相互保險組織提供了法律依據。我國優化多元辦醫格局下，尤需為醫師執業配套多元的保障機制，醫師責任相互保險勢必成為醫療責任保險的重要形式，本文對我國發展醫師責任相互保險進行SWOT分析，研判其運行之基礎。

1 優勢(strengths，S)

1.1 醫療行業特征適合相互保險

當前各地方政府基本按照“六統一”原則建立了“調保結合”的醫療糾紛處置模式，明確統一保險方案、統一產品責任、統一工作步驟、統一保險價格、統一參加保險、統一調賠服務。醫療風險差異分布是相對穩定，如口腔、康復等風險較低，而外科、婦產科等風險較高。由保險公司確定和細分醫師責任相互保險市場實施“六統一”機制，難以滿足醫療專業需求。醫師根據執業風險同質自行組建相互保險組織，排除了保險公司的逐利機制，組織由專業的同行醫師構成，承保與理賠時最大限度消除了信息壁壘，風險識別更加精準，有效規避逆向選擇，風險的預防和處置更加專業、有效。攤收保費制能使小規模醫師責任相互保險遍地開花，可以是同一專科內醫師組成相互保險，也可以是同一層級的醫師組成相互保險，還可以是特定區域的醫師組成相互保險，從而形成層次分明的醫師責任相互保險市場，更利于政府對于高風險專科或高風險領域的調控和扶持。

1.2 相互保險契合醫療公益性

公益性原則是我國深化醫藥衛生體制改革的首要原則，要求各項制度在兼顧醫患利益時，必須以患者利益為“初心”。我國醫療責任保險市場的供給主體主要是股份制保險公司，以追求利潤為宗旨，同時我國醫改還處在回歸公益性的道路上。保險公司和醫療機構顯然存在利益博弈，有悖于我國醫療衛生事業公益性之“初心”。

相互保險具有非營利性的特點，消除了資本逐利的外部壓力，專注風險預防與控制。醫師既是醫師責任相互保險組織的投保人，也是保險組織的會員成員，即保險組織的所有人，消除了供需利益博弈，契合醫療衛生事業的公益性質。醫師責任相互保險也是確保體制外行醫辦醫實現公益性的保障性機制。

2 劣勢(weaknesses，W)

2.1 相互保險組織存在劣勢

首先，相互保險法人地位模糊。《辦法》定義相互保險組織時，只作適用領域的指導，未規定具體的組織形式，也未具體規定組織性質和責任能力，組織責任范圍比較模糊。實務中相互保險以相互關系為根基，組織形式多樣，既不算合伙也不是股份制，有非營利的特點，但并不代表其為非營利性法人，亦不適用《民法典》中非營利性法人的規則。

其次，理論上相互保險是自行組織、自行管理的組織，但醫師高強度工作之余，難以深入組織管理，因此，醫師責任相互保險組織更容易陷入“內部人控制”的局面，最終導致管理僵化。

2.2 醫師責任相互保險缺失客觀主體

2016年，“健康中國2030”提出優化多元辦醫格局，將“自由執業”與“醫生集團”寫進了文件。多元化行醫辦醫是醫療體制改革實現公益性不可或缺的。公益性決于監管機制能否糾正這些形式偏離公益性，因此，我國優化多元辦醫格導向是非常正確的。

我國醫療體制改革要實現公益性，必須建立明晰的責權系統，在醫療損害責任上區分醫院責任和醫師責任，體制外的醫師尤需。《民法典》第1218條已然有意區分醫師責任和醫院責任，但依然沒有落實醫師責任，醫療損害賠償責任由醫院負責[2]。醫師有明確的行醫自主權，其不能代表醫療機構，也不是醫療機構的代理人，由醫療機構承擔其行為法律后果，理論非常模糊。醫師責任相互保險更強調醫師之間的相互，當下醫療損害責任的立法片面強調醫院責任，沒有落實醫師責任，使醫師責任相互保險缺失法律主體。

3 機會(opportunities，O)

3.1 多元化辦醫需要相互保險支持

我國多元化辦醫政策引導下，個體執業、多點執業、醫生集團蓬勃發展，漸成規模。2019年10月底，已有21.5萬醫生注冊多點執業，比2016年增長3倍多，目前國內已有160多個醫生集團。

多元化辦醫下醫療責任風險呈現更多樣化、更復雜化的格局，不同類型、不同層次的醫療責任風險亟需安排不同的風險管理方式。顯然，以醫院責任為基礎的“六統一”難以覆蓋個體執業、多點執業、醫生集團。組織形式多樣、組建機制靈活的相互保險符合多元化辦醫的需求。相互保險不僅有相互分散風險的功能，組織內部更專業的互監機制，可以糾正醫師資質的變相租借等不良現象。多元化辦醫格局下，相互保險是體制外的行醫辦醫轉嫁或分散醫療責任風險的最好選擇。

3.2 “互聯網+”提供發展契機

傳統相互保險組織最大的劣勢是發展會員受時空限制，難成規模。互聯網進入了數據共享、優化業務流程、降低運營成本、提升協同效率的“區塊鏈”應用時代，“互聯網+相互保險”必能使這一劣勢迎刃而解。2008年國際金融危機后，以融資見長的股份制保險陷入融資疲軟的困境，相互保險就是借助“互聯網+”重新煥發活力，如支付寶推出“相互寶”數小時就有近300萬居民加入[3]。

醫師責任相互保險成員群體以醫師個人為主，在醫師高強度的工作壓力之下，若不依賴媒介功能強勁的“互聯網+”平臺，醫師責任相互保險必然難以達成。現有的“互聯網+醫療”“互聯網+保險”不僅可以為醫師責任相互保險提供媒介功能，還能在此基礎上直接建立相互保險平臺，“區塊鏈”技術更是能助力醫師責任相互保險精準融合醫患權益。

4 威脅(threats，T)

無論醫師責任相互保險以什么樣的方式運營，都可能會面臨“叫好不叫座”的局面，根源在于責任保險利益博弈的核心并不在投-保雙方，而在受害人。醫師責任相互保險最大的“威脅”是患者。

4.1 醫保利合壓制患者利益

醫患原本有著共同的目標，醫師責任相互保險的初衷應當是促進患者的利益得到及時保障，否則有悖倫理。如果醫療損害僅僅涉及賠償，多數的醫療機構及醫務人員無須甚至不愿通過保險轉嫁責任風險。但現實是醫患糾紛常常陷入拉鋸戰，對雙方消耗巨大。因此，醫療機構及醫務人員選擇醫師責任相互保險更大的愿望是將醫患糾紛的處理工作轉嫁給保險組織，希望并要求保險組織的利益與醫療機構及醫務人員的利益是捆綁的。這樣患方淪為“更弱者”，對醫療機構及保險機構都極不信任，醫療損害賠償糾紛更加“長尾巴”。

4.2 醫患利合損害保方利益

責任保險產生之初就因道德因素飽受爭議，其中“虛假的”施害方與受害方惡意通謀來損害保險方利益就是難以消除的道德風險。雖然互聯網技術使得信息變得更加透明，但醫師責任相互保險還是不可能完全突破醫學的專業問題和責任的道德問題。時下醫患矛盾依然十分嚴峻，醫師責任相互保險又不能抑制整體醫療糾紛的增加，甚至會刺激“緩和型醫療糾紛”的上漲[4]，如醫療機構及醫務人員真正的需求是減緩糾紛，就會倚著醫師責任相互保險的保障怠于抗辯，保險方既難以突破醫學專業，又無抗辯替代權，只能吃啞巴虧，遭受經營風險，最終不再熱衷醫師責任相互保險。

實務中，基于醫師職業的特殊性，醫師責任相互保險恐怕也以托管模式為主，“隱性的保險方”還是存在的，“三者博弈”并未根除，患方利益亦然是擺在醫師責任相互保險面前的第一道障礙。

5 SWOT戰略選擇

通過SWOT分析，發現醫師責任相互保險有內在優勢和劣勢，又有政策導向的支持及“互聯網+”大環境的機遇，應采取優勢-機會(SO)和劣勢-威脅(WT)相結合的發展戰略。

5.1 SO戰略

在“互聯網+”推動下，積極推進體制外醫師及多點執業醫師根據風險需求組建相互保險組織，由醫師協會牽頭建立各類醫療專科相互保險，以參加相互保險作為醫師加入醫生集團的準入條件，基層醫師加入醫師責任相互保險可由政府提供政策支持等。多層面的醫師責任相互保險體系與醫院責任保險共同組成我國醫療責任保險系統，為多元化辦醫實現公益性提供保障機制。

5.2 WT戰略

應加快建立醫師責任與醫院責任共存的法制框架，完善相互保險組織的立法，確保醫師責任相互保險擁有內在的法律屬性。同時，建立“醫療責任險+醫療意外險+醫療保障”相融合的醫療風險共擔機制，救助先行，責任追償，確保遭受醫療損害后果的患者能夠得到及時全面的救濟，擺脫責任保險的博弈戰，避免醫患保利益博弈中出現“二打一”的局面。