2型糖尿病患者身體成分改變與心腦血管疾病風險關系的研究進展*

楊麗娜，楊剛毅 綜述，蒲丹嵐△ 審校

(1.重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院 400030；2.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院內分泌科 400010)

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、人們生活方式的改變，肥胖人口增多，加之人口老齡化加劇，糖尿病已成為影響全球人群健康的主要慢性非傳染性疾病之一。我國糖尿病(diabetes mellitus，DM)患病率呈逐年上升趨勢，目前已成為繼心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)和腫瘤之后第3位威脅居民健康和生命的疾病[1]，造成沉重的健康和經(jīng)濟負擔，其患者以2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)為主。目前T2DM的發(fā)病趨勢不容樂觀，是全球范圍內發(fā)病率增長最快的疾病之一，已成為全球性流行性疾病，是成年患者致死、致殘的主要原因。

1 T2DM患者心腦血管疾病風險增加

DM可能引起血管病變、神經(jīng)病變等多種并發(fā)癥，其中血管病變是DM引起的最嚴重的并發(fā)癥，包括微血管并發(fā)癥和大血管并發(fā)癥[2]，而冠心病、腦血管疾病及周圍血管疾病等大血管并發(fā)癥是導致DM患者死亡、殘疾的主要病因[3]。研究顯示，T2DM明顯增加過早死亡的風險，而CVD是其中最為常見的死亡原因[4]。在弗雷明漢心臟研究中顯示，CVD患者的DM和肥胖癥患病率顯著增加，由DM引起的CVD患者比例明顯增加，超過60%的T2DM患者死于CVD，其中主要是心肌梗死(myocardial infarct，MI)或中風[5]。研究證實，T2DM的患者較非DM患者具有更高的患CVD的風險，因此T2DM患者CVD的預防尤為重要。早期識別可能發(fā)生心血管事件的高風險人群，并針對該部分人群進行早期干預及治療成了一種新策略。

2 肥胖、內臟脂肪及骨密度與CVD發(fā)生風險的相關性

2.1 體重指數(shù)(BMI)與CVD的相關性

動脈粥樣硬化是心腦血管疾病發(fā)生的重要危險因素，研究報道BMI增加可明顯增加動脈粥樣硬化發(fā)生的風險[6]，也有研究強調了肥胖青年CVD發(fā)生風險的增加，以及早期干預治療肥胖和動脈粥樣硬化的必要性[7]。由此可見，BMI的增加與心腦血管疾病風險增加具有顯著相關性。同時，也有大型前瞻性研究調查了肥胖與CVD死亡之間的關系，根據(jù)薈萃分析結果提示在BMI>25 kg/m2的人群中，BMI每增加5 kg/m2，病死率增加40%[8-9]。另有研究顯示，較高的BMI與CVD及更高的病死率有獨立相關性，其中內臟脂肪組織(visceral adipose tissue，VAT)和心包脂肪組織(pericardial adipose tissue，PAT)的增加似乎帶來了最大的風險[10-11]。

2.2 肥胖與CVD的相關性

已有大量文獻報道，脂肪分布及全身肥胖與DM和CVD的發(fā)生風險有著重要聯(lián)系，并且可能在疾病發(fā)展中起著因果作用[12-15]。一項針對成人的隊列研究顯示，肥胖是引起冠狀動脈疾病的危險因素，且這種相關性明顯獨立于其他臨床常見危險因素[16]。LOGUE等[17]證實，在調整了經(jīng)典的心血管風險因素、貧窮和藥物等混雜因素后，肥胖明顯增加致命性冠心病事件的發(fā)生風險。此外，研究證實肥胖可導致許多代謝紊亂性疾病，包括高血壓、DM、血脂異常及動脈粥樣硬化等，同時也增加CVD的患病風險，其中又以腹部脂肪的積累危害更大[18]。

2.3 VAT與CVD的相關性

BACCHI等[19]發(fā)現(xiàn)，在T2DM患者中，有氧運動的氧消耗能力可以由矢狀腹徑、骨骼肌脂肪含量和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)預測，表明這些指標可能是這類人群心肺功能的影響因素。同時，心肺功能的下降與CVD發(fā)生風險增加有關[20]。在DM和非DM的日裔美國人研究中，內臟脂肪、血壓、血漿葡萄糖都是冠心病的獨立危險因素[21]。有研究表明，相較于整體肥胖，腹部脂肪分布可能是慢性心力衰竭的一個更強的風險因素[22]。可見，腹部內臟脂肪堆積在CVD的發(fā)展中起著重要作用，VAT是評估CVD風險的重要指標。

2.4 骨密度與CVD的相關性

多項研究表明，骨密度與區(qū)域脂肪庫存在明顯的相關性[23-26]。亦有研究表明，低骨密度與冠心病的發(fā)展有關[27-30]。在韓國的一項研究中發(fā)現(xiàn)，在健康男性人群中，骨密度與10年冠心病風險有顯著的相關性[31]，表明骨密度的測量有助于識別可能會增加冠心病風險的個體，特別是在骨密度低的男性患者中，探索冠心病和低骨密度的常見危險因素是很有必要的。

3 T2DM患者身體成分的改變

T2DM患者與健康人相比具有較少的總體脂肪、腿部脂肪和腿部肌肉，但有更多的軀干脂肪和肌肉，表明DM患者的身體成分發(fā)生改變，這些改變可能帶來一定的病理、生理、代謝的改變[32]。多項研究觀察到T2DM患者存在腹部脂肪堆積[33-34]。同時，T2DM合并肥胖的男性患者骨密度下降，其腹部的VAT越高，骨密度越低[35]。T2DM患者的體脂分布存在異常，血清瘦素水平明顯升高，進而通過不同機制導致頸動脈內膜中膜復合體厚度升高，最終導致動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展[36]。

4 肥胖引起CVD發(fā)生風險升高的機制

4.1 脂肪組織與炎癥

HOTAMISLIGIL等[37]報道了肥胖與炎癥之間的關系，并表明腫瘤壞死因子-α(TNF-α)在脂肪組織中表達增加，并具有誘發(fā)胰島素抵抗(insulin resistance，IR)的能力。目前，脂肪組織已被確認為許多激素和細胞因子的重要來源，包括TNF-α、白細胞介素-6(IL-6)和單核細胞趨化因子蛋白-1(MCP-1)[38]。脂肪組織能釋放多種促炎細胞因子[39]，因此肥胖是一種炎癥狀態(tài)[40]，這是肥胖另一種可能導致心血管風險升高的生物學效應。流行病學研究表明，在肥胖患者中，C反應蛋白、IL-6和TNF-α等炎性標記物的增加與T2DM和CVD的發(fā)生風險具有較強的相關性[41]。一項針對多種族T2DM人群的大型研究也發(fā)現(xiàn)，脂肪組織分布異常是導致系統(tǒng)性炎癥的重要決定因素[42]。

4.2 脂肪組織與IR

肥胖與IR關系密切，而IR又是導致T2DM和CVD的重要因素。有學者進一步研究了脂肪分布與IR的相關性，發(fā)現(xiàn)相較于皮下脂肪，T2DM患者的內臟脂肪才是導致IR的重要因素[43]。由于不同部位脂肪組織的代謝特點不同，其與IR的相關性也存在差異。盡管VAT在人體總脂肪中占比較小，但具有更強的內分泌代謝活性，能分解產生更多的游離脂肪酸，分泌更多的細胞因子(如瘦素、IL-6、TNF-α、MCP-1等)，進一步增加IR的風險[44-45]。研究證實，VAT與慢性低度炎癥、IR、T2DM、血脂異常、高血壓等導致動脈粥樣硬化的重要因素密切相關，因此增加了肥胖癥患者發(fā)生CVD的風險[46]。

綜上所述，人體總脂肪與DM、IR等CVD的危險因素相關，且VAT與CVD的相關性更明確。T2DM患者身體成分發(fā)生改變，骨密度的減少與VAT的增加可能使T2DM患者CVD的發(fā)生風險增加。然而，目前國內外有關T2DM患者身體成分與CVD風險性的研究尚少，需要更多相關研究來闡明這二者之間的相關性，以對今后T2DM的治療及并發(fā)癥的預防提供方向。