異位妊娠腹腔鏡下開窗取胚術圍術期應用甲氨喋呤的效果分析

藍清香，李志玲，葉肖云，古艷，李霞

（廣東省東莞市石排醫院，廣東 東莞 523330）

0 引言

異位妊娠屬于婦科常見疾病，其中大部分為輸卵管不暢導致的輸卵管妊娠，可表現為急腹癥，治療不及時容易危及孕婦生命[1]，臨床中異位妊娠確診后應立即終止妊娠并取出胚胎，目前常采用腹腔鏡下開窗取胚術，對機體創傷較小，安全性較高，但是部分患者由于術中滋養細胞清除不徹底導致術后持續宮外孕，有研究發現腹腔鏡下開窗取胚術聯合藥物治療可提高治療效果[2]，但是對于聯合藥物未做深入探討，葉酸拮抗劑甲氨蝶呤可促進胚胎組織壞死、脫落及吸收的過程[3]，近年來筆者在臨床中發現腹腔鏡下開窗取胚術圍術期應用甲氨喋呤可改善持續性宮外孕情況，為進一步探討甲氨喋呤作用機制及臨床安全性，遂進行本次研究。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2019 年1 月期間于我院接受腹腔鏡下開窗取胚術的40 例異位妊娠患者為研究對象。納入標準：①彩超及實驗室檢查明確異位妊娠；②患者及家屬自愿接受相關治療并簽署知情同意書；③患者有生育要求。排除標準：①有甲氨喋呤或米非司酮過敏史；②有心、肝、腎等其他臟器重要疾病且無法進行手術患者。經醫院相關倫理委員會批準并上報備案。全部患者按照隨機數字表法分為對照組和試驗組，對照組19 例，年齡16～39歲，平均（25.69±3.27）歲，包塊直徑2～4cm，平均（3.14±0.03）cm，孕周3～7 周，平均（5.17±0.06）周。試驗組21 例，年齡16～40 歲，平均（25.75±3.13）歲，包塊直徑1-4cm，平均（3.15±0.02）cm，孕周3～7 周，平均（5.19±0.04）周，經統計學分析，兩組患者的年齡、包塊直徑及孕周等一般情況差異無統計學意義（P＞0.05），故本研究具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均進行腹腔鏡下開窗取胚術，具體操作如下：患者全麻成功后置入奧林巴斯腹腔鏡探查包塊及輸卵管情況，選擇包塊最膨大處沿輸卵管方向行1.5cm 左右縱形切口，然后取出血塊及胚胎組織，最后創面縫合（縫扎）或點狀電凝止血處理，對照組術后給予米非司酮片（廣州朗圣藥業有限公司，國藥準字H20113480，25mg*1 片）口服，每次1 片，每日兩次，連續服用三天。試驗組在對照組的基礎上術中于旁輸卵管系膜內注射甲氨喋呤（山西普德藥業有限公司，國藥準字H14022462，5mL：0.5g）20mg/m2。術后密切監測兩組患者肝腎功能及血常規，如發現異常及時加用護肝藥物及升血細胞藥物。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間、輸卵管再通率、宮內妊娠率、再次異位妊娠發生率及不良反應發生情況：①記錄并比較患者手術時間、術中出血量、住院時間。②術后一年內電話隨訪記錄患者輸卵管再通、宮內妊娠、再次異位妊娠情況，再次異位妊娠率=再次異位妊娠例數/總例數×100%。③記錄患者治療后不良反應發生情況，具體包括肝功能異常、惡心嘔吐、口腔潰瘍等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件對研究結果進行分析，計量資料用均數±標準差表示并實施t檢驗，計數資料用例數及百分比表示，采用卡方檢驗，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間對比

試驗組手術時間、術中出血量、住院時間均小于對照組（P＜0.05），詳見表1。

2.2 兩組患者輸卵管再通、宮內妊娠、再次異位妊娠發生情況對比

治療后試驗組輸卵管再通率、宮內妊娠率高于對照組（P＜0.05），試驗組再次異位妊娠發生率低于對照組（P＜0.05），詳見表2。

2.3 兩組患者治療后不良反應發生情況對比

兩組不良反應發生情況無明顯差異（P＞0.05），詳見表3。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間對比（）

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間對比（）

表2 兩組患者輸卵管再通、宮內妊娠、再次異位妊娠發生情況對比[n（%）]

表3 兩組患者治療后不良反應發生情況對比[n（%）]

3 討論

異位妊娠屬于孕期病死率較高的疾病之一，常采用彩超、孕酮及β-HCG 診斷[4]，臨床治療主要為手術治療，相比于傳統開腹手術，腹腔鏡下開窗取胚術對患者生育功能造成的影響更小，操作簡單安全，但是術中取出包塊時容易殘留絨毛等微小組織，術后存在發生持續性宮外孕的情況，為尋求更好的治療效果需要聯合藥物預防再次異位妊娠。

目前術后常給予米非司酮治療，通過競爭孕酮受體達到抗孕酮作用，但是對于預防再次異位妊娠效果甚微，有研究表明甲氨蝶呤不僅可以破壞絨毛還可以抑制胚胎滋養細胞增生，抑制一碳基團代謝，在保持輸卵管通暢性及完整性方面有一定作用，將甲氨喋呤應用于異位妊娠腹腔鏡下開窗取胚術可最大程度保護輸卵管功能[5]。

研究發現試驗組手術時間、術中出血量、住院時間均小于對照組（P＜0.05），說明異位妊娠腹腔鏡下開窗取胚術圍術期應用甲氨喋呤可減少術中出血量，縮短手術及住院時間，分析原因甲氨蝶呤可促進滋養細胞壞死及溶解，同時還可機化組織關閉血管[6]，達到清除微小組織及減少出血量的作用，進而縮短手術及住院時間。

治療后試驗組輸卵管再通率、宮內妊娠率高于對照組（P＜0.05），試驗組再次異位妊娠發生率低于對照組（P＜0.05），說明腹腔鏡下開窗取胚術聯合甲氨喋呤可提高輸卵管再通及宮內妊娠率，減少再次發生異位妊娠情況,分析原因甲氨蝶呤屬于抗代謝藥物，可阻斷四氫葉酸還原過程[7]，促進胚胎壞死及脫落，旁輸卵管系膜局部注射可盡量保持患側輸卵管完整形態，降低患側異位妊娠發生率，提高輸卵管再通率，對于有生育要求的患者，還可以提高宮內妊娠率。

兩組不良反應發生情況無明顯差異（P＞0.05），說明腹腔鏡下開窗取胚術聯合甲氨喋呤臨床應用安全，分析原因一方面術中局部注射甲氨蝶呤劑量為20mg/m2，用量較小，對于患者肝功能損害較小，另一方面可能是因為本研究入組患者人數限制，不良反應表現不明顯[8-10]。

綜上所述，異位妊娠腹腔鏡下開窗取胚術圍術期應用甲氨喋呤可縮短手術及住院時間，減少術中出血量，增加輸卵管再通率從而提高宮內妊娠率，減少患側再次異位妊娠情況且臨床應用安全。