免疫檢查點抑制劑治療晚期NSCLC的臨床價值

王婷 操樂杰 夏淮玲 章俊強 冷再君 符萌

肺癌目前是我國發(fā)病率最高的惡性腫瘤，且死亡率居于癌癥首位[1]。晚期肺癌的目前藥物治療主要為化療、分子靶向治療及免疫治療，免疫治療是新出現(xiàn)的有效治療手段，已成為前景廣闊的治療方法之一。本研究將探索免疫治療聯(lián)合化療與單純化療晚期非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)患者組織標本程序性死亡配體1(programmed cell death ligand-1, PD-L1)表達及外周血炎性細胞水平，并對其與患者臨床病理特征、不同治療方式療效、無進展生存期(progression-free survival, PFS)、不良反應間的關系進行分析，了解其中的預測意義。

資料與方法

收集2018年1月至2020年10月就診于安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院的晚期NSCLC患者資料，包括患者基本臨床病理資料、治療前及治療1個療程(2周期)后血常規(guī)結果、治療療效評價、PFS及不良反應，治療前行PD-L1檢測的收集其PD-L1表達。根據(jù)以下標準納入。按治療方案分為化療組(A組)、免疫治療聯(lián)合化療組(B組)。共納入65例患者，A組33例(占50.8%)，B組32例(占49.2%)。

一、納入排除標準

納入標準：治療前有明確的病理診斷為NSCLC；經(jīng)組織學及影像學確診分期為III-IV期；KPS評分≥60分；接受化療或免疫治療聯(lián)合化療；驅動基因陰性或無建議使用的靶向藥物的驅動基因陽性，包括EGFR、ALK、ROS1。排除標準：合并其他惡性腫瘤；合并免疫相關性疾病；合并腎炎、糖尿病等基礎疾病；第一次治療前2周合并感染；接受靶向治療或針對原發(fā)灶行放療治療；第一次治療前2周使用激素、免疫抑制劑；隨訪過程中因意外或不配合失訪。

二、治療方法

A組治療方案

1.吉西他濱1 000～1 250 mg/m2d1、d8+順鉑25 mg/m2d1～d3或卡鉑 AUC=5～6 d1或洛鉑30 mg/m2d1；

2.紫杉醇 135～175 mg/m2d1+順鉑25 mg/m2d1～d3或卡鉑 AUC=5～6 d1或洛鉑 30 mg/m2d1；

3.培美曲塞 500 mg/m2d1+順鉑25 mg/m2d1～d3或卡鉑 AUC=5～6 d1或洛鉑30 mg/m2d1；對應的1～6 周期后維持方案為吉西他濱1 000～1 250 mg/m2d1、d8，紫杉醇135～175 mg/m2d1，培美曲塞500 mg/m2d1。

B組治療方案

1.帕博麗珠單抗200 mg d1聯(lián)合紫杉醇200 mg/m2d1+卡鉑AUC=6 d1；

2.帕博麗珠單抗200 mg d1聯(lián)合培美曲塞500 mg/m2d1+卡鉑AUC=6 d1；

3.阿托珠單抗1 200 mg d1+紫杉醇175 mg/m2d1+卡鉑AUC=6 d1。

上述方案任選一種，均為21天為1個周期。

三、研究指標

1 PD-L1表達由安徽省立醫(yī)院病理科檢測，檢測平臺為VENTANA ULTRA，檢測試劑為單克隆鼠抗人PD-L1(克隆號22C3)，表達水平用腫瘤比例評分(tumor proportion score, TPS)表示，TPS<1%為陰性，TPS≥1%為陽性。

2 中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio, NLR)的計算公式為中性粒細胞計數(shù)/淋巴細胞計數(shù)，血小板與淋巴細胞比值(platelet to lymphocyte ratio, PLR)的計算公式為血小板計數(shù)/淋巴細胞計數(shù)比值，淋巴細胞與單核細胞比值(lymphocyte to monocyte ratio, LMR)的計算公式為淋巴細胞計數(shù)/單核細胞計數(shù)；根據(jù)統(tǒng)計，NLR、PLR、LMR不符合正態(tài)分布，選取其中位數(shù)作為截點進行分組[2-3]，NLR≤3.13為低NLR組，NLR>3.13為高NLR組，PLR≤161.48為低PLR組，PLR>161.48為高PLR組，LMR≤2.83為低LMR組，LMR>2.83為高LMR組。

3 療效評價：治療1個療程(2周期)后1個月評估治療療效，采用實體瘤療效評價標準1.1版(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors 1.1, RECIST 1.1)[4]標準評估：疾病進展(progressive disease, PD)、穩(wěn)定(stable disease, SD)、部分緩解(partial response, PR)、完全緩解(complete response, CR)；總有效率(overall response rate, ORR)計算公式為(CR+PR)/(CR+PR+SD+PD)×100%。疾病控制率(disease control rate, DCR)計算公式為(CR+PR+SD)/(CR+PR+SD+PD)×100%。

4 PFS定義為第一次接受治療至疾病發(fā)生進展或死亡時間。

5 根據(jù)通用不良事件術語標準 (Common Terminology Criteria Adverse Events, CTCAE) 4. 0評價不良反應。

四、數(shù)據(jù)分析

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析，應用卡方檢驗或Fisher′s檢驗分析PD-L1表達與患者臨床病理特征及不同治療方式治療療效、不良反應發(fā)生率間的相關性，采用Kaplan-Meier曲線進行生存分析并繪制生存曲線，Log-rank法進行單因素分析；將單因素分析P<0.10的影響因素以Cox風險回歸模型行多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、基本資料

36名患者行治療前PD-L1檢測，其中A組共22例患者(占61.1%)進行檢測，B組的共14例(38.9%)進行檢測；PD-L1表達陰性患者14例(占38.9%)，陽性患者22例(占61.1%)。PD-L1表達陰性與陽性患者在病理類型上的差異有統(tǒng)計學意義(P=0.030)，在其他臨床特征上的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 65例患者基線資料

二、不同治療方式近期療效比較

A組一線治療ORR為18.2%(6/33)，SD患者占60.6%(20/33)，PD患者占21.2%(7/33)。B組一線治療ORR(43.8%，14/32)明顯提高，SD為53.2%(17/32)，PD占3.1%(1/32)。提示免疫治療聯(lián)合化療可有效提高患者近期有效率，療效差異有統(tǒng)計學意義(P=0.026)。A、B組DCR分別78.8%(26/33)及96.9%(31/32)，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.054)；其余各項指標對療效評價的影響均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 治療療效評價

三、不同治療方式對患者無進展生存期影響及相關因素分析

B組與A組相比中位PFS顯著延長(7.7 m對4.7 m，P=0.009)見圖1。

圖1 A、B組mPFS的Kaplan-Meier曲線

A組結果顯示：男性患者的中位PFS(5.0 m)較女性(3.5 m)稍長，兩組間的差異有統(tǒng)計學意義(P=0.042)。遠處轉移數(shù)<3處和遠處轉移數(shù)≥3處患者的中位PFS分別為5.0 m、4.1 m，兩組間的差異有統(tǒng)計學意義(P=0.049)。治療前NLR水平及其治療前后變化，對患者的PFS無影響(P>0.05)。治療后PLR升高患者的中位PFS較治療后下降患者延長(7.1 m對3.7 m，P=0.004)。治療前低LMR和高LMR患者中位PFS分別為3.7月、7.1月，兩組間的差異有統(tǒng)計學意義(P=0.013)(見圖2至圖5)。

圖2 A組不同性別mPFS的Kaplan-Meier曲線

圖3 A組不同遠處轉移數(shù)mPFS的Kaplan-Meier曲線

圖4 A組不同PLR水平變化mPFS的Kaplan-Meier曲線

圖5 A組治療前LMR水平mPFS的Kaplan-Meier曲線

B組結果顯示：治療后PLR升高與治療后下降患者中位PFS分別為5.6月、12.9月，兩組間的差異有統(tǒng)計學意義(P=0.014，圖6)。其余因素對免疫治療患者PFS的影響無統(tǒng)計學意義(見表3)。

圖6 B組不同PLR水平變化mPFS的Kaplan-Meier曲線

表3 不同臨床特征患者的PFS比較

多因素分析結果顯示，性別(HR：4.22，95%CI：1.13～15.75，P=0.032)、治療2周期前后PLR變化(HR：0.34，95%CI：0.14～0.79，P=0.013)及治療2周期前LMR的高低(HR：0.45，95%CI：0.21～0.97，P=0.041)是預測化療患者預后的獨立預測因素；治療2周期前后PLR的變化(HR：2.77，95%CI：1.19～6.42，P=0.018)是行免疫治療患者預后的獨立危險因素(見表4)。

表4 影響各組患者PFS的多因素分析結果

四、不同治療方式不良反應發(fā)生率的比較

A、B組患者常見不良反應為血液系統(tǒng)毒性(包括紅細胞減少、白細胞減少、中性粒細胞減少及血小板減少)、肝及腎功能損害、惡心嘔吐、外周感覺神經(jīng)障礙。大多數(shù)不良反應級別為Ⅰ-Ⅱ級，少部分Ⅲ-Ⅳ級不良反應經(jīng)治療后不影響后續(xù)治療。兩組間不良反應發(fā)生率之間的差異無統(tǒng)計學意義(見表5)。

表5 65例患者治療不良反應

討 論

肺癌是目前我國范圍內發(fā)病率及死亡率最高的惡性腫瘤，其中，NSCLC占80%～85%。行單純化療的野生型晚期NSCLC患者總生存期難以超過1年，預后很差。

惡性腫瘤患者中，淋巴細胞表面的程序性死亡受體1(programmed cell death-1, PD-1)與腫瘤細胞表面PD-L1結合，導致殺傷T淋巴細胞死亡、抑制腫瘤T細胞應答上調，導致腫瘤免疫逃逸并促進腫瘤生長[5]。免疫檢查點抑制劑通過阻斷PD-1與PD-L1之間的相關結合，可提高T細胞的溶瘤應答，達到殺傷腫瘤的目的[6]。而針對PD-1/PD-L1的免疫檢查點抑制劑治療單用或聯(lián)合化療，已被證實可延長野生型晚期NSCLC患者的生存期，已經(jīng)成為NSCLC患者一線和二線的優(yōu)先治療選擇。Keynote 189 Ⅲ期臨床研究[7]提示，對于EGFR/ALK驅動基因陰性的晚期NSCLC患者，Pembrolizumab聯(lián)合標準化療較化療可顯著延長PFS (8.8 m對4.9 m)、提高有效率(47.6%對18.9%)。本研究發(fā)現(xiàn)免疫檢查點抑制劑治療聯(lián)合化療，較單純化療患者的中位PFS明顯延長(7.7 m對4.7 m)，有效率提高(43.8%對18.2%)，與國外研究相符，提示免疫檢查點抑制劑聯(lián)合化療患者可延長生存時間、提高生活質量。

免疫治療與靶向治療一樣，只有1/3患者能夠長期生存，缺乏有效的預后生物標志物是野生型晚期NSCLC難以精準提高有效率的原因，因此，需要有效可靠的生物標志物來預測治療療效及預后。有許多研究表明腫瘤細胞PD-L1表達可作為肺癌患者的預后指標，但各個研究結果存在明顯不一致[5, 8-9]。陳麗娜等[10]發(fā)表的Meta分析中表明，PD-L1與肺癌患者部分臨床病理特征有關，但與肺癌患者預后無關，這與本研究的結果一致。各研究結果不同可能是由于PD-L1的表達具有異質性，受多種因素影響，且現(xiàn)階段PD-L1的檢測方式未統(tǒng)一[11]。雖然部分Keynote系列研究證實肺癌中PD-L1表達與免疫治療聯(lián)合化療的治療效果有關，但其他研究未能證實其與治療療效及預后之間的相關性[12]。本研究涉及的免疫藥物眾多，有PD-1單抗、PD-L1單抗治療，樣本例數(shù)偏少，隨訪時間短，可能難以取得陽性結果。

有研究認為炎性反應與腫瘤的發(fā)生、生長、侵襲和轉移均有關[13]。在Hattar等的共培養(yǎng)模型中[14]，中性粒細胞誘導NSCLC系A549生長，中性粒細胞彈性蛋白酶的釋放可使A549細胞增殖，從而促進NSCLC的進展。淋巴細胞可抑制腫瘤的發(fā)生[15]。對于血小板，腫瘤細胞可以激活其產生生物活性分子促進腫瘤生長、轉移[16]。單核細胞可促進肺癌的生長侵襲、轉移的目的[17]。近年有許多報道證明，外周血炎性復合指標可預測肺癌患者的治療療效及預后。Kartol等[18]發(fā)現(xiàn)基線NLR>5的患者PFS更短，本研究未得出NLR與患者PFS之間有顯著關聯(lián)的結論，可能與NLR截點的選擇不同有關。化療2周期后PLR水平升高患者預后更好，這與秦垠的研究結果一致[3]；而免疫治療聯(lián)合化療2周期后PLR水平下降的患者預后更好，可能是與化療的作用機制不同所致。高LMR水平(LMR>3.68)的患者有更長的生存期[19]，這與本研究得到的結果一致，提示治療前高LMR水平化療患者預后更好。

本研究中化療組及免疫治療聯(lián)合化療組均出現(xiàn)不良反應，但均在可接受范圍內。但兩組之間不良反應發(fā)生率無明顯差異。

綜上所述，驅動基因野生型晚期NSCLC患者經(jīng)過免疫治療聯(lián)合化療生存明顯獲益，PLR、LMR可初步預測行不同治療方式患者的治療療效及預后。但本研究系回顧性研究，樣本量小且隨訪時間短，部分病人未隨訪到研究終點，存在偏倚，且目前對于NLR、PLR、LMR高低的定義尚無明確的研究支持，本研究選取中位數(shù)作為界定高低的截點，存在劃分不準確可能，仍需進一步驗證其合理性。