結節病合并肺癌1例并文獻復習

尚聰聰 王思勤

病例報告

患者女，53歲，以“間斷咳嗽、咳痰、胸悶”4月余，于2018年5月24入住河南省人民醫院變態反應科。患者4月余前無明顯誘因出現間斷咳嗽、咳白痰，伴胸悶，就診當地醫院CT提示雙肺小結節，左下肺占位，縱隔及肺門多發淋巴結腫大(圖1)。既往無吸煙史及粉塵接觸史，無腫瘤家族史。入院查體：體溫36.7 ℃，脈搏104次/分，呼吸26次/分，血壓128/94 mmHg。心、肺、腹查體無明顯陽性體征。初步診斷考慮左肺陰影待查：腫瘤？。后入院完善血常規、肝腎功能等常規檢查無特殊異常；血沉45 mm/h；T.SPOT陰性。腫瘤標記物：Cyfra211 4.35 ng/ml(0～3.3 ng/ml)，NSE 16.67 ng/ml(0～16.3 ng/ml)，SCC 9.9 ng/ml(0～1.5 ng/ml)。淺表淋巴結超聲提示雙側頸部異常淋巴結。遂行頸部淋巴結穿刺，病理提示大量淋巴細胞，未見瘤細胞。氣管鏡(圖2)：左下葉外基底段盲檢未見腫瘤細胞；刷片及肺泡灌洗未見抗酸、真菌、細菌；縱隔淋巴結EBUS-TBNA(#4R、#11Rs、#7組)病理(圖3)提示淋巴結肉芽腫性病變，抗酸染色及TB-DNA陰性。綜合病史及檢查結果，高度懷疑結節病，腫瘤不能除外。因患者及家屬拒絕行進一步PET-CT、肺穿刺活檢等檢查，暫診斷為結節病Ⅱ期，給予甲潑尼龍6片qd口服并逐步減量，同時囑患者密切隨訪。經激素治療后患者咳嗽、胸悶等癥狀均緩解，每2～3月復查CT，縱隔淋巴結縮小(圖4)。自2019年4月、2019年6月復查CT顯示左下肺占位稍有增大(直徑約2.4 cm，圖5)，遂于2019年8月8日再次住院行左下肺占位穿刺活檢，病理提示肺腺癌(圖6)。PET-CT評估示左肺下葉分葉狀結節，直徑約24 mm，放射性攝取增高，SUVmax6.5；右肺上葉胸膜下小結節及左肺上葉舌段斑片影，代謝不高；未見淋巴結及其他器官高代謝征象。頭核磁評估未見轉移灶。考慮肺腺癌合并結節病，肺癌TNM分期 T1cN0M0 IA3期，于2019年8月23日行胸腔鏡下左肺癌根治術，術后病理(見圖7)。

圖1 2018年5月院前CT

圖2 2018年6月氣管鏡檢查病理(×100)

圖3 2018年6月縱隔淋巴結穿刺活檢病理(×100、×200)

圖4 2018年11月治療后復查

圖5 2019年6月治療后復查

圖6 2019年8月肺占位穿刺病理(×100)

圖7 2019年8月肺占位切除術后病理

討 論

結節病是一種多系統非干酪壞死性肉芽腫性病變，病因不明，可多系統累及，多侵襲肺和(或)肺門淋巴結，診斷主要依據臨床表現、胸部影像學、血清生化、病理學檢查等綜合判斷。在受累部位組織活檢明確為非干酪樣壞死性上皮樣細胞肉芽腫的基礎上，結合患者的臨床、影像學表現，除外其他病因后可確診為結節病，但因其臨床癥狀不典型，胸部影像學多樣，容易誤診[1-2]。結節病發病率約為0.85～2.4%，屬于肺部少見病，而肺結節合并肺癌的病例更為罕見，國內外文獻報道均較少。搜索pubmed、中國知網、萬方數據庫，國內外關于結節病合并肺癌的文獻共包含16例病例[3-8]。其中12例為肺結節病確診多年后發現肺癌，僅4例為結節病和肺癌同時診斷[3,5-6]。對于同時存在結節病和肺癌的病例，診斷需鑒別結節病和結節病樣反應，而目前尚無標準明確區分這兩種狀態。在這4例結節病合并肺癌同時診斷的病例中，有2例患者存在肺外臟器結節病[3]，可作為結節病的診斷依據，另2例在原發肺癌病灶體積很小的基礎上，存在廣泛縱隔淋巴結或非肺癌灶引流區域淋巴結腫大，結合病理、排除其他病因而診斷結節病。

回顧本例病例，患者就診時存在呼吸道癥狀，同時存在左肺占位、雙肺小結節、縱隔及肺門淋巴結腫大，經多點、多部位取淋巴結活檢病理提示肉芽腫性病變，未見腫瘤細胞，且并排除結核及其他病因，經激素治療后呼吸道癥狀及影像學縱隔淋巴結腫大征象均有好轉，支持結節病診斷。而后續隨訪左肺孤立性占位稍增大，隨后病理活檢提示肺腺癌，且影像學評估未見其他轉移，早期肺癌診斷明確，行根治性手術治療。

結合這個病例及既往文獻，也給臨床帶來一些啟示。首先，根據肺結節診治中國專家共識，對于胸部CT發現的8～30 mm的肺結節，應當結合手術風險、結節為癌癥的臨床概率、PET結果等綜合進行評估[9]。本例患者左下肺結節初始直徑約21 mm，最初CT左肺占位形態學不甚規則，周邊胸膜有牽拉，一開始高度懷疑惡性病變，局部結節病后期進展為癌變可能較小。但因患者拒絕肺穿刺活檢，本例患者因先行頸部淋巴結穿刺及縱隔淋巴結超聲內徑針吸活檢，在診斷結節病的基礎上，同時行支氣管鏡刷檢未見瘤細胞，當時未再行肺穿刺活檢，但后期通過密切隨訪，發現結節有所增大，立即行肺穿刺活檢及PET-CT等檢查，最終使患者得到早期肺癌的根治性治療，避免了漏診。這個病例也給我們帶來一些提示，雖然“一元論”是疾病診斷的基本思路，但某些少見情況下，也會對臨床診斷帶來一定局限，還需重視少見病共存的情況。再進一步思考，該病例最終診斷肺結節病與肺癌共存，如果最初在高度懷疑肺部惡性占位的情況下，先行左肺占位穿刺活檢，縱隔淋巴結腫大則存在誤診為淋巴結轉移的可能性，從而可能影響患者的治療結局，失去手術根治性治療的機會。回顧既往文獻報道，結節病誤診為肺癌并不少見[10-14]。因為在臨床上，醫師往往需要考慮穿刺風險、患者意愿等多種因素，面對肺占位、縱隔淋巴結腫大的患者，很少同時進行多部位穿刺，通常以影像學評估為主，但影像學評估可能不準確。Teirstein等曾報道結節病患者FDG-PET 攝取值在2.0～15.8之間[15]，因此使用PET-CT評估淋巴結病變良惡性可能誤診，劉伽瑩等[16]曾報道了肺結節病通過PET-CT影像診斷誤診為肺癌淋巴管炎的病例。而對于肺癌真正淋巴結轉移，即便研究顯示EBUS-TBNA正確度高達91.4%～98%，遠高于CT(60.8%)和PET-CT(72.5%)[17-18]，仍存在EBUS-TBNA陰性患者，對于這部分患者，也應該綜合多種方法進行診斷和隨訪。北京協和醫院留永健[19]等對1412例疑診肺癌淋巴結轉移但EBUS-TBNA陰性的51例患者資料進行回顧，最終20例患者通過重復檢查或其他檢查手段最終確診為肺癌轉移，6例為其他惡性疾病，提示臨床遇見肺癌合并縱隔淋巴結腫大的病例，在充分檢查的基礎上，還是有誤診或漏診的可能。從這一點來看，今后臨床遇見這類病例，還是應當充分評估淋巴結的良惡性，避免使患者失去根治性治療的機會。其次，對于影像學懷疑肺占位或結節有惡性病變可能，PET-CT評估或穿刺活檢是需要考慮的，如無條件，也應當時刻警惕、密切隨訪，避免漏診。