1例重癥肌無(wú)力患者合并播散性皮疽奴卡菌感染病例報(bào)道

郭天欣 徐鋼 章輝 王嬌莉

2.310051 浙江 杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院

奴卡菌屬于革蘭染色陽(yáng)性的有氧放線菌，其廣泛存在于自然界中，土壤、沙地等均有分布[1]，奴卡菌分類有80余種，常見(jiàn)種類為星型奴卡菌(Nocardia asteroides)、巴西奴卡菌(Nocardia brasiliensis)、皮疽奴卡菌(Nocardia farcinica)等，國(guó)內(nèi)報(bào)道星型奴卡菌較多[2]，皮疽奴卡菌較少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)共報(bào)道6例[2-5]，現(xiàn)將我院2019年10月收治一名重癥肌無(wú)力合并播散性皮疽奴卡菌感染的患者報(bào)道如下，希望提高臨床醫(yī)生對(duì)皮疽奴卡菌感染的認(rèn)識(shí)。

臨床資料

患者，男，31歲，因“發(fā)熱伴咳嗽咳痰3天”于2019年10月14日入我院就診。既往有重癥肌無(wú)力病史8年，胸腺切除術(shù)后，長(zhǎng)期口服溴吡斯的明片、甲潑尼龍片治療。

體格檢查：體溫37.7 ℃，脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓111/71 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，雙肺聽(tīng)診左肺呼吸音低，未及明顯干濕性啰音，左膝關(guān)節(jié)紅腫，皮溫升高，左足腳癬呈地圖樣，口腔黏膜可見(jiàn)大量散在白斑。

輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞24.6×109/L，中性粒細(xì)胞% 94.5%，C-反應(yīng)蛋白114 mg/L，降鈣素原1.8 ng/mL，血漿乳酸3.3 mmol/L。左下肢動(dòng)靜脈超聲：左下肢深面肌層及軟組織回聲不均；胸部CT：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶，占位性病變考慮，左肺阻塞性肺炎，右肺中葉、左肺上葉及雙肺下葉部分支氣管擴(kuò)張伴感染(圖1)。

入院診斷：1)肺部占位：腫瘤？結(jié)核？感染？2)支氣管擴(kuò)張伴感染； 3)重癥肌無(wú)力； 4)胸腺切除術(shù)后

診療經(jīng)過(guò)

入院后予以美羅培南聯(lián)合伏立康唑抗感染治療；行左下肢皮下膿液抽吸，膿液真菌染色診斷：該標(biāo)本可檢到呈多向的細(xì)絲狀分支菌絲，疑似奴卡菌屬；入院第2日行超聲支氣管鏡檢查，鏡下見(jiàn)氣道內(nèi)較多膿性分泌物，患處超聲回聲不均(圖2)，纖支鏡刷取物涂片檢到革蘭陽(yáng)性桿菌(圖3)，疑似奴卡菌屬，肺泡灌洗液送華大基因行二代測(cè)序檢查，結(jié)果回報(bào)：檢出細(xì)菌皮疽諾卡菌；因此修改治療方案為：復(fù)方磺胺甲噁唑片、美羅培南聯(lián)合葡萄糖利奈唑胺抗感染治療；入院第3日患者出現(xiàn)左眼視覺(jué)缺損，完善頭顱MRI檢查，結(jié)果提示：左側(cè)側(cè)腦室前角旁、左側(cè)顳肌、兩側(cè)咬肌內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)，考慮感染性病變可能(圖4)，行左眼前方穿刺，穿刺液行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏；患者前列腺特異性抗原升高，完善前列腺M(fèi)RI平掃+增強(qiáng)提示：前列腺左側(cè)外周帶異常信號(hào)，感染性病變？腹盆腔積液，左側(cè)盆底部肛周膿腫待排(圖5)。

圖3 纖支鏡刷取物涂片檢到革蘭陽(yáng)性桿菌(×400)

圖4 顱腦MRI平掃+增強(qiáng)提示

圖5 前列腺M(fèi)RI平掃+增強(qiáng)提示

綜上所述，診斷為全身播散性奴卡菌感染，予復(fù)方磺胺甲噁唑片、美羅培南聯(lián)合葡萄糖利奈唑胺治療輔以補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，2019年10月26日復(fù)查胸部CT提示病灶較前好轉(zhuǎn)(圖6)，于2019年11月13日帶藥出院。

圖6 a、c：2019年10月26日復(fù)查胸部CT提示病灶較前好轉(zhuǎn)；b、d：2019年10月14日胸部CT

討 論

奴卡菌可經(jīng)皮膚破損處接觸感染，也可經(jīng)呼吸道吸入感染，為機(jī)會(huì)致病菌，感染者多為免疫缺陷人群，如獲得性免疫缺陷綜合征患者、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑的患者[6]，偶爾有免疫正常人群感染[7]，而本例患者患有重癥肌無(wú)力，長(zhǎng)期使用甲潑尼龍治療，屬于免疫功能抑制人群。

奴卡菌主要通過(guò)呼吸道吸入形成肺部膿腫和皮膚接觸感染形成局部軟組織膿腫，也可經(jīng)血液循環(huán)播散至顱內(nèi)、肝臟、腎臟等部位[8]。本例患者肺部、顱內(nèi)、眼內(nèi)、膝關(guān)節(jié)、前列腺等部位均發(fā)現(xiàn)病灶，屬于播散性奴卡菌感染。奴卡菌的肺部感染表現(xiàn)與肺結(jié)核、肺膿腫等相似[9]，臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、乏力等非特異性表現(xiàn)，關(guān)節(jié)及軟組織感染可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛，軟組織局部腫脹、皮溫升高、疼痛等。奴卡菌的確診依靠病原學(xué)檢查，傳統(tǒng)的細(xì)菌培養(yǎng)方法有培養(yǎng)周期長(zhǎng)、不易分型等缺點(diǎn)[10]，比較依靠檢驗(yàn)人員的技術(shù)水平，第二代測(cè)序(Next Generation Sequencing,NGS)為近年來(lái)發(fā)展較快的病原學(xué)檢測(cè)辦法[11]，通過(guò)基因測(cè)序檢測(cè)病原，敏感性、特異性均較好，本例患者支氣管肺泡灌洗液經(jīng)二代測(cè)序明確皮疽奴卡菌感染。

奴卡菌的治療藥物主要為磺胺類藥物，三代頭孢、美羅培南、亞胺培南、利奈唑胺等藥物也可用于奴卡菌治療[12]。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)奴卡菌對(duì)磺胺類藥物耐藥性上升，可能與單用磺胺類藥物有關(guān)[13]，所以有學(xué)者推薦磺胺類藥物耐藥的患者可使用多種藥物聯(lián)合治療。

綜上所述，奴卡菌為機(jī)會(huì)性致病菌，多發(fā)生于免疫缺陷人群，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易與結(jié)核或其他真菌感染混淆。建議進(jìn)行早期的病原學(xué)檢查或者二代測(cè)序檢查明確奴卡菌的種屬，建議進(jìn)行藥敏測(cè)試，根據(jù)藥敏結(jié)果及患者個(gè)體情況制定治療方案，早期足量磺胺類藥物治療或者磺胺類藥物聯(lián)合利奈唑胺等其他藥物治療。