慢阻肺應(yīng)用其他藥物時需要注意的問題

鄔時民

穩(wěn)定期的慢性阻塞性肺疾病患者一般不需要應(yīng)用抗菌藥物。對于慢性阻塞性肺疾病急性加重的患者，由于多數(shù)急性加重的誘因為細(xì)菌感染，有必要進行抗感染治療。慢性阻塞性肺疾病急性加重，并伴有發(fā)熱、痰量增多或出現(xiàn)膿性痰，是應(yīng)用抗菌藥物的指征。

慢性阻塞性肺疾病急性加重時，病情變化快，有一定危險性，患者必須及時到醫(yī)院診治，切不可自行用藥解決。醫(yī)生會結(jié)合慢性阻塞性肺疾病急性加重常見的致病菌、當(dāng)?shù)氐某Ｒ娭虏【湍退広厔菀约盎颊卟∏榈膰?yán)重程度，分級選擇慢性阻塞性肺疾病急性加重患者初始階段抗菌藥物。輕、中度慢性阻塞性肺疾病急性加重，通常主要致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌，一般可選用青霉素、β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類及喹諾酮類抗菌藥物等，且通常可以口服治療。對于重度和極重度慢性阻塞性肺疾病急性加重，除上述細(xì)菌外，尚需考慮其他細(xì)菌感染，如肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、銅綠假單胞菌等，需使用更強效的抗菌藥物。對于初始治療無效者，在經(jīng)驗用藥之外，需要通過留取痰、血液做相應(yīng)的檢查，如痰培養(yǎng)、痰涂片找病菌，血常規(guī)等，病情復(fù)雜時甚至需要進行纖維支氣管鏡等檢查，以積極尋找感染病原體并完成藥敏試驗，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物治療。

此外，慢性阻塞性肺疾病急性加重患者通常會應(yīng)用激素及廣譜抗菌藥物，易繼發(fā)深部真菌感染。因此，對于這些患者，醫(yī)生一方面會密切觀察真菌感染的征象，必要時做真菌方面的檢查，及時防治真菌感染;另一方面會盡量減少廣譜抗菌藥物及激素的應(yīng)用的時間，減少真菌感染的風(fēng)險。

如何使用激素？

1.疾病急性加重期

慢性阻塞性肺疾病急性加重的最常見原因是氣管、支氣管感染，包括病毒、細(xì)菌感染，患者常常表現(xiàn)為呼吸困難加重、痰量增加和出現(xiàn)膿性痰。因此，慢性阻塞性肺疾病急性加重期的主要治療措施包括吸氧，使用抗菌藥物、支氣管擴張藥和激素。

慢性阻塞性肺疾病患者急性加重期使用激素的主要給藥途徑為口服或靜脈滴注，激素劑量要權(quán)衡療效及安全性，建議口服潑尼松30～40毫克/天，連續(xù)服用10～14天后停藥，對個別患者視情況逐漸減量停藥;也可以靜脈給予甲潑尼龍40毫克/天，3～5天后改為口服，對于癥狀嚴(yán)重的患者，可適當(dāng)增加劑量。

2.疾病穩(wěn)定期

有部分慢性阻塞性肺疾病患者穩(wěn)定期需要長期規(guī)律使用吸入激素（適用于FEV1占預(yù)計值低于50%，且每年急性加重多于2次的慢性阻塞性肺疾病患者），吸入激素應(yīng)該聯(lián)合長效β2受體激動劑一起使用，它們聯(lián)合應(yīng)用較分別單用的效果好，可以相互增強對方受體的敏感性。目前已有沙美特羅替卡松粉吸入劑和布地奈德福莫特羅粉吸入劑兩種聯(lián)合制劑。FEV1占預(yù)計值低于50%的患者規(guī)范吸入激素和長效β2受體激動劑，能改善癥狀和肺功能，提高生活質(zhì)量，減少急性加重頻率。不推薦對慢性阻塞性肺疾病患者采用長期口服激素及單一吸入激素治療。因為長期使用糖皮質(zhì)激素可引起一系列不良反應(yīng)，且嚴(yán)重程度與用藥劑量及用藥時間成正比，主要包括血壓升高、類固醇型糖尿病或原有糖尿病加重、骨質(zhì)疏松、誘發(fā)或加重各種感染、肥胖、皮膚變薄或出現(xiàn)紫紋等。在用藥期間應(yīng)提高對這些不良反應(yīng)的警惕性，一旦出現(xiàn)，應(yīng)及時調(diào)整用藥，并采取相應(yīng)的治療措施。

慢性阻塞性肺疾病患者不管是穩(wěn)定期還是急性加重期，都有多種藥物可供選擇，即使是同類藥物之間也有藥動學(xué)、藥效學(xué)上的差異，因此具體選用什么藥物請到醫(yī)院呼吸科就診，聽從醫(yī)生建議。

要慎用鎮(zhèn)咳藥

慢性咳嗽、咳痰是慢性阻塞性肺疾病患者最常見、最主要的兩大癥狀，很多病人為了減輕咳嗽癥狀，會去藥店買一些鎮(zhèn)咳藥服用。但對于慢性阻塞性肺疾病患者來說，此舉很可能加重病情，甚至?xí)砩ｋU。

咳嗽、咳痰通常是慢性阻塞性肺疾病患者的首發(fā)癥狀，病情初期，咳嗽呈間歇性，晨間尤其明顯，夜間或有陣咳或排痰。隨著病情的發(fā)展，咳嗽咳痰癥狀將愈發(fā)頻繁，尤其在吸煙或接觸粉塵后咳嗽將加劇。對于慢性阻塞性肺疾病患者來說，咳嗽可能會讓人難受，嚴(yán)重的會影響休息，但它卻是一種保護性的反射動作，它能清除呼吸道中的異物及分泌液，從而保持呼吸道的通暢和清潔。

慢性阻塞性肺疾病患者如服用鎮(zhèn)咳藥，不利于痰的引流，而痰中常有大量病原微生物，往往造成呼吸道感染不易控制。尤其要引起注意的是，痰液潴留于氣道內(nèi)，還會使呼氣阻力增加，有時會誘發(fā)呼吸衰竭、肺性腦病，嚴(yán)重的甚至?xí)斐苫杳浴Ｄ昀象w弱的患者有時會因痰堵而窒息，如處理不及時就會危及生命。因此，慢性阻塞性肺疾病患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)咳藥。

慢性阻塞性肺疾病患者減輕咳嗽、咳痰癥狀應(yīng)該從去除病因方面入手，如避免呼吸道感染、戒煙等。有吸煙史、常接觸粉塵者都屬于慢性阻塞性肺疾病的高危人群，在出現(xiàn)相關(guān)癥狀時要及時排查，以便及早發(fā)現(xiàn)。

多種藥物聯(lián)合治療

慢性阻塞性肺疾病治療常用的藥物有很多種，如β2受體激動劑、抗膽堿能藥物、茶堿、糖皮質(zhì)激素及化痰止咳藥物等。不同種類的藥物的作用機制不同，當(dāng)這些藥物以合理的方式聯(lián)合應(yīng)用時，有可能使藥物的正向作用疊加，互相補充，并有可能減少不良反應(yīng)。對于慢性阻塞性肺疾病的聯(lián)合用藥，應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度進行選擇，并在隨后的治療過程中根據(jù)患者對藥物的反應(yīng)進一步調(diào)整。

目前對于慢性阻塞性肺疾病的患者，風(fēng)險大的C組及D組患者（慢阻肺全球策略2011年版從多維角度，綜合了患者的臨床癥狀、肺功能異常、未來急性加重風(fēng)險和合并癥情況，并根據(jù)不同的危險分層，將患者分為A、B、C、D組），首選吸入型糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效β2受體激動劑，或長效抗膽堿能藥物單用;也可以選用長效抗膽堿能藥物聯(lián)合長效β2受體激動劑、吸入型糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效β2受體激動劑等方案。具體應(yīng)用何種方案，應(yīng)由醫(yī)生根據(jù)患者的具體病情選擇。患者則需要定期隨診，配合醫(yī)生調(diào)整、修正用藥方案。

編輯：遲昊? XuDaPing123@163.com