胸腔鏡下行肺癌根治術病人術后肺康復知信行調查及影響因素分析

覃夢霞，董翠萍，李勤云，潛 艷

最新數據顯示，全球新發癌癥發病率最高的為肺癌，占癌癥總發病人數的11.6%，全球病死率最高的癌癥也為肺癌，占癌癥總死亡人數的18.4%[1-2]。目前肺癌最主要的治療方式為外科治療，手術方式以胸腔鏡為主，但手術會造成病人肺功能和運動耐量下降，降低病人生活質量[3]。隨著“以病人為中心”理念的深入及推廣，對疾病的治療不再僅限于治療本身，病人治療后的康復、癥狀的管理、生活質量的提高也越來越被重視[4]，因而肺康復逐漸被諸多研究中心引入使用。肺康復是基于病人全面評估的為病人量身定做的一個綜合性的干預治療方案，包括但不限于運動訓練、教育和行為改變，肺康復旨在改善慢性呼吸系統疾病病人的身體和心理狀況，并促進長期堅持增進健康的行為[5-6]。自1999年周士枋教授首次將肺康復理念引入我國[7]，到現在已有20多年，最開始肺康復治療的對象主要是患慢性阻塞性肺疾病多年并已伴有不同程度肺功能損害的病人，因肺康復可以緩解或控制呼吸疾病的急性癥狀及并發癥，發掘呼吸功能潛力，提高病人對運動和活動的耐力等，而逐漸被應用到肺癌病人的治療中來[2]。隨著肺康復在肺癌病人治療中所扮演的角色越來越重要，各中心開始對肺康復具體運動方案、肺康復團隊構建、圍術期肺康復管理等各方面深入研究[8-10]，那么作為肺康復的直接受益者——肺癌病人，對肺康復的認知、態度及依從性如何呢？作為醫護人員，我們應從哪些方面著手提高病人對肺康復的認知，改善其行為依從性呢？因此，本研究對136例胸腔鏡下行肺癌根治術病人進行了肺康復知信行的調查，分析其影響因素，為臨床醫護人員提高肺癌病人肺康復認知、態度及行為依從性提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 抽樣方法為便利抽樣，調查時間為2018年10月—2018年11月，調查對象為3所武漢市三級甲等醫院胸外科胸腔鏡下行肺癌根治術后的病人[2]。納入標準：①臨床確診為肺癌，行胸腔鏡肺癌根治術的病人；②聽寫能力正常，思維邏輯正常；③年齡≥18歲；④知情同意后自愿參與本研究[2]。排除標準：因各種原因不能進行運動訓練的病人。共調查136例病人，一般資料見表1。

1.2 方法

1.2.1 調查問卷 采用研究者自行設計的問卷進行調查。①一般資料調查問卷：包括年齡、性別、文化程度、職業、醫療保險、家庭收入等。②臨床資料調查問卷：包括吸煙情況、體質指數(BMI)、家庭關懷指數、肺康復設施使用種類、手術史、醫護人員宣教次數、疼痛控制情況等。③胸腔鏡下行肺癌根治術病人術后肺康復知信行調查問卷[2]：此問卷基于知信行理論模式，運用Delphi專家咨詢法，經過問卷預測試，多次修改而成，問卷包含3個維度，25個條目，每個條目最低分1分，最高分5分，總分125分，其中知、信、行3個維度分別包含10個、7個、8個條目，理論分數分別為50分、35分和40分。得分越高表示病人對肺康復的總體掌握越好。該問卷的內容效度指數(S-CVI)為0.98,總體克朗巴赫α系數為0.91。

1.2.2 調查方法 本研究已通過醫院倫理委員會審核。由接受過統一培訓的2名研究小組成員對符合抽樣要求的胸腔鏡下行肺癌根治術后的病人進行問卷調查,向被調查者說明本次調查的目的和填寫問卷的注意事項,問卷填寫完畢后當場收回。根據樣本量為問卷變量條目數的5～10倍的方法進行估計[2]，考慮到調查過程中可能有無效問卷的存在，在5～10倍的基礎上增加20%。因本研究使用的“胸腔鏡下行肺癌根治術病人術后肺康復知信行問卷”共有25個條目，按5～10倍計算，所需調查例數為125～250例，在此基礎上增加20%，即為150～300例。本研究共發放160份問卷,有效回收136份,有效回收率85%。

表1 胸腔鏡下行肺癌根治術病人一般資料(n=136)

2 結果

2.1 胸腔鏡下行肺癌根治術病人術后肺康復知信行現況 胸腔鏡下行肺癌根治術病人術后肺康復知信行總分(88.19±10.75)分，得分率為70.55%；知識維度得分(31.84±5.97)分，得分率為63.68%；信念/態度維度得分(29.36±2.85)分，得分率為83.89%；行為維度得分(26.99±4.06)分，得分率為67.48%。具體各條目得分情況見表2。

表2 胸腔鏡下行肺癌根治術病人術后肺康復知信行各條目得分情況(n=136) 單位：分

2.2 胸腔鏡下行肺癌根治術病人術后肺康復知信行單因素分析 結果顯示，不同文化程度、有無配偶、家庭常住人口、居住地、家庭人均收入、個人人均收入、家族人員是否有癌癥史、肺康復設施使用種類、是否關注肺康復相關公眾號或使用相關應用程序(APP)、是否抽煙、是否有手術史、醫護人員宣教次數、疼痛控制情況的病人知信行水平比較差異有統計學意義(P<0.05)；而以性別、年齡、BMI、職業、醫療保險、家庭關懷程度、是否合并呼吸道疾病作為影響因素時，病人肺康復知信行水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 胸腔鏡下行肺癌根治術病人術后肺康復知信行的多重線性回歸分析 將單因素分析中有統計學意義的變量作為自變量，以知信行總得分作為因變量，無序多分類變量需進行啞變量轉化，本研究中α入=0.05，α出=0.1。結果顯示，知信行總得分的主要影響因素有肺康復設施使用種類、疼痛控制情況、家庭常住人口數、醫護人員宣教次數和文化程度。結果見表3。

表3 胸腔鏡下行肺癌根治術病人術后肺康復知信行的多重線性回歸分析(n=136)

3 討論

3.1 胸腔鏡下行肺癌根治術病人術后肺康復知信行狀況分析

3.1.1 知識方面 從知識維度的得分情況可以看出，病人在有效咳嗽、呼吸訓練和運動訓練注意事項方面掌握得比較好，這可能與醫護人員對相關知識宣教和指導較多有關。而在肺康復基礎理論知識方面的掌握則相對欠缺，這可能與肺康復是一個新興的名詞，病人接觸較少有關，加之部分醫護人員自身對肺康復都不是特別了解[11-12]，因而在對病人進行宣教的時候就不能系統全面地進行，仍然停留在最初的有效咳嗽、縮唇呼吸、腹式呼吸的水平上，導致病人肺康復基礎知識水平不令人滿意。病人只有在充分了解肺康復的作用、包括的內容以及要遵循的原則，才能從本質上去了解肺康復、認識肺康復。肺康復中各個方面的內容都是相互聯系的，并不是孤立的存在。王婧等[13]對心內科和呼吸科的368例病人進行心肺康復認知調查,發現98.9%的心肺疾病病人希望在專業人員的指導下實施規范的心肺康復計劃。盧小麗等[14]的研究表明肺癌術后病人信息需求較高,但常常未得到滿足，病人需求與醫護人員知識的供給未達到平衡，提示醫護人員要加強肺康復知識的學習，同時把新知識及時地運用到日常工作中，才能給病人帶來更好的體驗。

3.1.2 信念與態度方面 雖然肺康復的知識水平呈現一個中等偏下的水平，但病人的態度水平卻表現良好，7個態度條目中，關于疼痛的贊同度最高，隨著疼痛被列為第5生命體征[15]，各醫院對疼痛的管理也愈加重視，超前鎮痛模式[16]和無痛理念深入人心，病人也較充分地認識到只有控制好疼痛才能更好地進行咳嗽咳痰和肢體活動。其次得分較高的是飲食態度，可看出病人對營養的重視，這可能是由于近年來諸多營養干預措施的廣泛應用[17-18]；加之手術對病人造成了較大的能量消耗，病人自感身體虛弱以及生活經驗等多方面的影響，使得病人對肺康復營養方面有較高的認知。而在7個態度條目中略處于劣勢的是“A4我認為運動訓練對心肺系統的恢復很重要”和“A1我認為肺康復很有意義”，這可能與病人尚未意識到運動對心肺活動的重要性有關。部分陳舊觀點認為術后需要靜養，過多的活動不利于身體康復[19]。也可能因為部分病人尚未聽說“肺康復”這個新興名詞[13]，從而影響他們態度的判斷。

3.1.3 行為方面 從行為得分情況可以看出，病人能夠較好地感知自己的不適，在出現疼痛時能及時告知醫護人員，尋求幫助；其次，在有效咳嗽和呼吸訓練方面的依從性也較高，這可能與醫護人員對有效咳嗽和呼吸訓練的重視有關[20-21]。而在運動訓練方面依從性卻較差，原因可能為醫護人員對具體的運動訓練指導相對較少，術后疼痛、虛弱、呼吸困難等一系列痛苦癥狀對病人運動依從性產生消極影響[19]。Huang等[22-23]的研究表明，如果只進行單純呼吸訓練，而不與運動訓練相結合，并不能有效地改善病人的運動能力，因而要想提高病人術后的生活質量除了教會病人呼吸功能鍛煉外，也要教會他們將運動訓練結合起來，這樣才能達到事半功倍的效果。良好的術前運動經歷有助于病人建立良好的運動習慣，術前對病人進行運動指導，對提高病人術后運動依從性具有重要意義[19]。除此之外，科學合理飲食方面依從性也不太理想，可能原因為部分病人術后食欲、精神不佳，經歷麻醉后的頭暈、惡心、嘔吐以及較長時間胃腸功能紊亂帶來的腹脹、排便困難等癥狀均給病人的飲食能力帶來一定影響。研究表明，肺癌病人術后早期就存在營養和免疫功能障礙，術后普通飲食不能有效改善病人的營養狀況[24]，圍術期對病人進行個性化的營養護理對促進術后肺康復有積極作用[25]，醫護人員在指導病人營養方案的時候需考慮到病人的可接受程度，真正做好營養支持。“我主動了解肺康復相關知識”得分較低，可以看出大部分病人仍然習慣灌輸性的健康教育模式，尚未能轉變到自我學習的狀態，這也提示醫護人員在進行健康教育的時候要注重病人的主動參與性。

3.2 胸腔鏡下行肺癌根治術病人術后肺康復知信行影響因素分析 根據多重線性回歸分析結果提示，醫院科室要為病人提供更為豐富的肺康復設施種類，為病人呈現出更優化的肺康復環境；同時做好疼痛管理，真正做好超前鎮痛、落實無痛理念；醫護人員要關注病人家庭關系，尤其對于獨居的病人，要做好病人的心理護理，給予更多的關心和指導；對于文化程度較低的病人，要更加細心、耐心的指導，做好宣教，保證宣教質量，確保病人真正理解接受。醫護人員不僅要加強自身學習、與時俱進，同時要指導并督促病人學習并使用這些信息資源，肺康復是一個相對長期的過程，它旨在幫助病人養成良好的生活習慣，教會病人如何去學習也是一個重點。

4 小結

胸腔鏡下行肺癌根治術病人術后肺康復知信行得分處于中等水平，得分率為70.55%；其中知識得分率最低，為63.68%，態度得分率為83.89%，行為得分率為67.48%。影響胸腔鏡下行肺癌根治術病人術后肺康復知信行的主要因素有使用肺康復設施種類、疼痛控制情況、家庭常住人口數、醫護人員宣教次數和文化程度。因而醫院、科室以及醫護人員應重點加強病人肺康復相關知識宣教和疼痛管理，多樣化肺康復設施種類，完善病區軟硬件環境，同時教會病人其他學習途徑，提高病人自我學習的意識和能力，提高病人的肺康復水平。