心臟起搏器植入術后心臟康復現狀及思考

褚 瑋

心血管疾病是全球死亡的主要原因，全球死亡人數的1/3由心血管疾病引起，心血管疾病約占全球疾病負擔的20%，每年有1 730萬例死于心血管疾病，預計到2030年數字將突破2 360萬例[1-2]。《中國心血管病報告2018》指出，我國心血管疾病患病人數已達2.9億例，且心血管疾病死亡占居民疾病死亡構成的40%以上，為我國居民的首位死因[3]。據估計，心臟猝死占心血管疾病死亡的50%，其中約80%的猝死由室性心動過速引起[4]。因此，心臟猝死是一個日益嚴重的全球負擔，而使用植入式心律轉復除顫器(ICD)是治療嚴重心律失常最有效的方法，已被證明是治療任何年齡心動過緩、室性心動過速或心室顫動病人的救命選擇[1]。心力衰竭是一種常見的臨床綜合征，在發達國家2.5%的成年人受此影響，每年治療心力衰竭的成本超過330億美元[5]，全球每年新增2 007萬心力衰竭的病人，其中患有中重度心力衰竭的病人約有40%的病死率。美國有超過500萬以上的人患有心力衰竭，其中50%以上的人植入有ICD或進行心臟再同步治療(CRT)[6]。

1 心臟起搏器簡介

心臟起搏器的概念真正開始于200多年前。在18世紀晚期，Luigi Galvani發現只要通過心臟傳導電流就可以導致青蛙心臟收縮。近百年后，Guilliame de Boulogne用電刺激對溺水兒童進行了首次的成功復蘇，使這一概念得到進一步的實現。海曼博士于1932年使用“人工心臟起搏器”一詞[7]。心臟起搏器是一種電子醫療產品，它能模擬正常的心臟發生沖動和傳導，是由脈沖發生器與電極導管組成的刺激心臟的裝置[8]。根據臨床需要的不同和植入時間的不同可分為臨時起搏器和永久起搏器兩大類。臨床上常按照導線植入的部位分類，分別為單腔起搏器、雙腔起搏、三腔起搏器。《2012年美國心臟病學會基金會(ACCF)/美國心臟協會(AHA) /美國心律學會(HRS)植入器械指南》闡述了11個適應證，主要用于糾正心動過緩(其他治療心動過緩方法無效，而起搏治療有效)；防止心搏驟停，預防猝死；心臟起搏傳導系統的不可逆病變[9]。但是在臨床上應用時，應綜合考慮病人的病情進展、主觀意愿、經濟狀況等。

心臟起搏器植入術是治療心臟起搏和(或)傳導系統功能障礙安全且有效的方法，在提升病人的生活質量、預防心源性猝死方面發揮不可替代的作用。隨著科學技術的不斷進步，起搏器技術也得到迅猛發展。ICD的植入是預防泵衰竭和惡性室性心律失常引起的心源性猝死最有效的治療方法[1]。目前，越來越多的病人植入了心臟起搏器，對降低病人的病死率、改善病人的生存質量起到了積極作用。

2 心臟康復

近年來心血管疾病的治療和預防已取得了相當大的進展[10]，心臟康復是二級護理的重要組成部分，提供多學科教育和鍛煉方案，以降低發病率和病死率的風險[11]。今已有了新的定義：有利于影響或逆轉心血管疾病的危險因素，使身體、心理狀態和社會條件獲得協調一致的最佳平衡，從而減緩或逆轉心血管疾病的演變,并使病人發揮最佳社會功能[12-14]。在國際上，心臟康復計劃是通過多模式多學科實施的，是一項綜合性的復雜干預，包括運動訓練、教育、心理社會管理和旨在改善心臟病病人情感狀況的行為矯正計劃。例如，心臟康復包括病人評估、營養咨詢和血脂、血壓、體重、糖尿病和戒煙的風險因素管理[15]。從潛在地降低病死率、改善運動能力和健康相關的生活質量等方面來看，心臟康復對心血管疾病的有益影響已經得到充分證實[16-17]。心臟運動康復護理可有效改善病人的心臟功能，避免心力衰竭等疾病的發展和發生，提升病人日常生活質量和運動能力[18]。但是在植入永久性心臟起搏器之后，病人因為過于擔心治療效果，進而減少了體力勞動，使得身體處于失能狀態[19]。因此，心臟起搏器植入術后病人更加需要優質的康復護理。本研究通過對安裝心臟起搏器術后病人的康復護理現狀進行梳理，總結相應的護理措施，探討心臟起搏器植入術后康復研究的新思路，為術后病人康復護理提供一定的參考依據和理論支持，從而進一步提高護理質量。

2.1 心臟康復現狀及特點 現代心臟康復已經走過了50多年的歷史，其臨床價值得到充分肯定，歐洲心臟病學學會、美國心臟協會和美國心臟病學學會均將心臟康復列為心血管疾病防治的Ⅰ級推薦[20-22]。日本、美國、歐洲國家、部分亞洲國家認識到心臟康復對冠心病病人治療的重要價值，均將心臟康復納入醫療保險。世界上只有40%的國家提供心臟康復服務，其中68%為世界銀行定義的高收入國家，22%為中低收入國家，且大多數的中低收入國民死于心血管疾病[23]。目前提供心臟康復服務的許多國家還沒有制定心臟康復的指導方針。

與國外相比，國內心臟康復開展存在許多不足與困境[24]。歐洲國家的心臟康復形成了以康復中心和社區互相結合的模式[25]；美國Ⅰ期康復也相對成熟，形成了一個很好的閉環管理模式[25]。反之，我國目前尚無相應的心臟康復模式，我國的診療體系中心臟康復這一重要環節幾乎是空白的[24]。我國從2012年《冠心病康復與二級預防專家共識》發表以來，心臟康復治療得到迅猛發展[26]。2018年我國也初步將心臟康復納入心血管疾病治療臨床路徑，并根據歐美國家臨床路徑結合我國國情完成了中國特色的心臟康復的臨床路徑探討。該路徑可采取6個步驟：識別心臟康復適應證病人；轉診心臟康復治療中心；首次心臟康復系統評估；制定個體化心臟康復處方；36次院內或家庭心臟康復；心臟康復結局評估；長期治療計劃[26]。我國已初步形成了《穩定性冠心病中西醫結合康復治療專家共識》和《經皮冠狀動脈介入治療術后運動康復專家共識》等，但是對于ICD術后心臟康復尚未有共識或指南出版。

2.2 心臟康復測量工具(指標/量表)

2.2.1 指標、癥狀及信號 心臟康復被強調為預防和治療心臟疾病的有效方法，然而在身體活動實踐中，代謝需求增加并促進機體變化[27]，從而使身體在心臟康復時出現一些指標、癥狀及信號[28]。①風險指標：臨床參數(心肺功能及自主神經功能參數)，如血壓、心率、血氧飽和度、呼吸頻率、最大吸氣壓、最大呼氣壓、呼氣峰值流量、1 s用力呼氣量、用力肺活量、1 s用力呼氣量與用力肺活量的比值等；身體物理參數，如體質指數(BMI)、最大等長電阻、最大等長自主收縮、6 min步行試驗、身體活動水平等；生化參數，如白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-10(IL-10)等。②心臟康復最常見的預警癥狀：疲勞、肌肉酸痛、心絞痛、頭暈、惡心和抽筋等。③預警信號：心率變化、運動時收縮壓或舒張壓升高、呼吸急促、面色蒼白等。當觀察到脈率變化時，對病人進行心電圖監測，記錄和追蹤心律失常。

2.2.2 檢查結果 動態心電圖、遠程心電圖、超聲心動圖、心肺功能運動試驗等檢查結果[8]。

2.2.3 評定量表 ①由上海市肩周炎臨床優勢專病建設中心設計的肩關節功能綜合評定量表[29]，其由日常生活能力、肩關節活動功能、肩關節疼痛3部分組成，總分分別為35分、30分、35分，綜合總分100分。分數越高說明肩關節功能越好。量表簡便易行，采用病人易接受的通俗化語言，內容包括“穿上衣”“梳頭”“翻衣領”“系圍裙”“使用手紙”“擦對側腋窩”和“系腰帶”等日常生活能力，“上舉”“外展”“內收”“內旋”等肩關節活動功能及肩關節疼痛情況。②根據張代民等[30]針對起搏器植入術病人所編制的病人生活質量評價量表，包括軀體功能、心理功能、社會功能和一般認知，共4個維度34個條目，每個條目采用Likert 5級評分，分為“根本沒有”“幾乎沒有”“有一些”“大多數有”“非常明顯”，分別計5分、4分、3分、2分、1分，總分170分，得分越高說明生活質量越好。③健康狀況調查簡表[31]，其具有簡單易行、高效度、高信度、反映問題較全面、標準化較強等特點，被廣泛用于評價不同人群、不同疾病狀態的臨床個體的生活質量，隨著其中文版量表的譯制成功，其逐漸被越來越多的學者應用于一般人群及慢性病病人，包括心臟起搏器植入術后病人。量表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、活力、社會功能、情感職能以及精神健康等，全面概括被調查者生存質量的各個方面。

2.3 理論框架/指南

2.3.1 行為轉變理論[32]行為轉變理論模式是依據對象行為變化的過程及需要，通過多個途徑來進行引導，改變人們的不良行為習慣的模式。可分為5個階段，即前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段及鞏固階段。行為轉變理論模式是一種綜合性、一體化的模式，可分階段進行行為干預，尊重病人的生活實際，全面管理病人，達到合理化轉變過程。

2.3.2 達標理論[33]達標理論基于人類開放系統(人、健康、環境、社會等)和動態互動系統發展而來。達標理論強調護理工作是為人類健康服務的，重點是促進護患的主動參與，共同確立目標，并通過雙方的努力促進個人與周圍環境的互動，發揮其社會角色功能并使個人獲得健康。治療過程中護患雙方通過商榷、討論來制定切實可行的疾病康復目標和計劃，疾病的治療過程就是護患雙方在感知、判斷、行動、反應、互動、相互影響方面的互動過程。

2.3.3 不同國家的專家共識[11]目前大約有18個國家或地區比如美國、英國、加拿大、澳大利亞、新西蘭等發表了門診心臟康復指導方針或聯合聲明。澳大利亞、加拿大、奧地利、德國、新西蘭、北愛爾蘭、英國則規定運動編程、運動處方和監督是理療師或運動科學家或運動生理學家的責任，監督要以評估的風險水平和運動進展情況為依據。世界各地的衛生人員與病人的比例要求不同，這是由康復的不同階段、運動方案的強度及各國的醫護比例、病人身體素質等國情差異造成的。各國的康復期限也略有差異，德國一般為3周，情況特殊的病人適當延長，而奧地利則可長達12個月，視病人的實際情況而定。北美和歐洲領先的心臟康復協會建議病人在整個項目過程中從中度到劇烈強度的有氧耐力運動，包括作為重要輔助的阻力訓練，以保持獨立和生活質量。南北美洲和歐洲指南還建議使用心電圖監測的運動壓力測試，然而英國、澳大利亞和新西蘭的人員指定低強度運動和較少的功能能力技術評估[11]。還有一些國家建議并通過阻力訓練輔助更高強度的有氧訓練計劃，并將其視為心臟康復病人的安全。

目前關于心臟疾病的康復指南也陸續出臺，但是針對ICD病人的具體循證心臟康復指南的證據非常有限[34-35]。歐洲心臟病學會和美國心臟病協會都沒有發布針對ICD病人的單獨或具體的運動訓練指南，因此我們無法明確國際共識或準則提供的詳細建議。并且不同國家和地區對ICD病人的建議差異大，ICD病人的臨床康復訓練方案也差異較大。同樣，對于ICD病人的心理干預沒有單獨或具體的指導方針。

2.4 心臟康復內容研究現狀 ICD植入后病人運動訓練的安全性可能會受到質疑，然而有研究表明，在訓練期間或訓練后不久，只有少數與運動相關的心臟意外[34]。其他研究則表示植入ICD的病人中，運動訓練是安全的，不會增加休克或抗心動過速起搏治療[36]。Alswyan等[37]指出心臟康復應該包括有氧運動和阻力運動，Martins[38]則認為心臟康復的方案可以更多元化，比如不僅可以有有氧運動，也可以有高強度的間歇運動。無論有氧運動還是阻抗運動，均已獲得共識，然而往往被低估和最不完善的組成部分是在運動治療過程中如何增加運動量。對從事心臟康復的專業人員來講，這是臨床操作實踐中最困難也最容易被忽視的組成部分，也是體現心臟康復運動處方個性化和個體化的關鍵。

Freedenberg等[39]對ICD病人的焦慮、抑郁進行了系統回顧，包括45項研究5 000多例病人，得出結論：約20%的ICD病人有明顯的心理困擾，是一般心臟病和慢性病病人的2倍[1]。盡管現在很多心力衰竭的病人都有ICD，且接受了ICD的一級預防，但他們在使用植入設備時的心理障礙會使他們的病情更復雜。有研究表明，ICD病人的消極情緒是心律失常的原因而不是結果，心理壓力會增加休克和死亡的風險。一些小型的心理教育干預研究表明，病人的焦慮、抑郁、生活質量、身體狀況及意外入院等情況有所改善。Rauch等[40]的系統評價(包括隨機對照研究和觀察性研究)涵蓋了9個不同國家的29 000多例病人。該研究報告了心臟康復各個國家的要求不同，護理持續時間從3周到12個月不等，強度從每周2次到超過5次不等，心理干預和健康教育方法有不同程度的差異。由于心理教育和運動康復在過去幾十年中幾乎是分開發展的，現在迫切需要把不同的康復方法結合起來，以便對復雜的病人問題采取全面的解決方法。2019年Cochrane的一篇系統評價指出，心臟康復應包括運動訓練和心理教育干預，來自其他心臟病的證據表明，這種康復治療可能使ICD病人受益。

現階段，國內許多研究將重點集中在病人日常生活能力、并發癥和生活質量恢復方面，康復也多為病人肢端局部康復，而忽略了整體康復恢復心臟功能。康復鍛煉內容也多以輕體力活動為主，比如散步、太極拳等，防止運動造成支架移位、起搏導線脫落等并發癥。本研究經過反復篩選，最終納入14篇中文心臟康復的研究進行干預措施的匯總，見表1。

表1 我國心臟康復干預措施匯總

3 問題與展望

ICD病人心臟康復研究雖然取得了一定進展，但多數研究處于探索階段，綜合分析現有研究發現存在以下問題：①心臟康復病人危險預警分層未到位，且未進行明確的心臟康復分期，較少文章根據病人的風險層次劃分并制定相應措施[28]；②樣本量有限，心臟康復鍛煉安全性與有效性平衡有待進一步驗證；③有些康復措施缺乏一定的理論框架指導或未詳細描述制定干預措施的依據，使得干預措施的科學性、規范性缺失；④結局評價指標多種多樣，缺乏統一規定；⑤針對ICD病人心臟康復的指南各地不統一，缺乏國際共識。最近的研究承認了現有文獻的不足[53]，雖然大多數干預措施報告了病人實施心臟康復的例數相對增加，但大多數研究設計不嚴謹，結果可信度較差。缺乏成本效益分析使得試驗結果難以應用于臨床，隨著全球范圍內提供醫療保健的成本不斷上升，如果沒有這種分析也不利于醫療保健者將這些策略應用于臨床實踐。因此，雖然許多干預措施可能奏效，但在將其推薦給常規臨床實踐之前，還需要開展更多高質量的研究。在此提出以下建議：①細化病人危險分層，做好心臟康復前后的評估工作，使心臟康復更安全有效；②擴大樣本量，延長干預時間，適時開展心臟康復的縱向追蹤研究，探討心臟康復的遠期效果；③心臟康復的效果與康復質量密切相關，操作的任一環節不能很好執行，心臟康復的獲益都會明顯降低，需加強康復質量的控制，包括心臟康復各環節標準化流程文件的制定，個體化心臟康復處方的制定、實施及評價，結局質量的控制，風險質量的控制(強調風險評估、風險監測、危險分層和標準化搶救流程)，提高病人自我管理能力；④根據各國實際情況，靈活運用指南共識。

4 討論

國外相關研究認為，在實踐中心臟康復計劃的依從性低(<50%)和不能對指南建議進行有效遵守是現代心臟康復計劃的兩大挑戰[53-55]。造成心臟康復計劃參與率低的因素之一是缺乏對其有效性的了解，需要對心臟康復及健康教育關注，尤其是醫療衛生人員[55]。因此，在未來我們首要做的是提高全民對心臟康復的認知和參與積極性。隨著心臟起搏器植入病人的增加，術后心臟康復勢在必行。目前國內心臟康復剛剛起步，任重道遠。要提高心臟起搏器植入術后病人心臟康復現狀管理水平，首先必須要深入調查我國心臟起搏器植入術后病人心臟康復及實踐情況，詳細了解分析我國心臟康復存在的具體問題，例如康復比例、康復實踐措施等，然后再結合國內外相關研究構建我國心臟康復的護理實踐，提供改善心臟的具體措施和有效途徑。但我國有華夏瑰寶——中醫，因此我國心臟康復必定是一條有中國特色的中西醫結合之路。我們可以在西醫康復的原則下，提供具體的中醫治療方法，比如針灸、按摩、太極拳、中藥等技術的特色與優勢加上氣功、武術、樂舞、拳操等運動項目都是具有動靜結合、剛柔相濟的獨特康復運動[25]。本研究對國內外ICD病人心臟起搏器植入術后心臟康復的相關研究進行分析和總結，以期為心臟康復的相關研究提供參考。