精準化護理在降低血液透析病人自體動靜脈內瘺并發(fā)癥發(fā)生率中的應用效果

武玉品，付 敬，侯憲華

血液透析是目前臨床用于延長尿毒癥病人生命的主要方法[1]，而良好的血管通路是血液透析順利進行的必要條件，自體動靜脈內瘺是目前血液透析病人首選的、最理想的、最安全的血管通路[2]，但是隨著內瘺使用壽命的延長，且病人在治療過程中需要進行長期反復穿刺，引起的內瘺并發(fā)癥也逐漸增多，如內瘺狹窄、動脈瘤等[3]，不僅影響病人的透析治療，更影響內瘺的使用壽命。長期臨床經驗證實，自體動靜脈內瘺作為血液透析病人的生命線，其相關并發(fā)癥并非是不可避免的[4]，實施精準化護理，可以延長內瘺的使用壽命，提高透析病人的生存質量。精準化護理是在精準醫(yī)學的基礎上提出的護理理念，是指針對病人病情進行表型分析或表型深分析，在合適的時間對病人進行個體化、精準化的護理實踐[5]。本研究將精準化護理沿用到降低血液透析病人自體動靜脈內瘺并發(fā)癥發(fā)生率中，取得了良好的效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月—2017年12月我院收治的294例自體動靜脈內瘺的血液透析病人作為對照組，男191例，女103例，年齡19～86(52.0±14.5)歲；選取2018年1月—2018年12月收治的329例自體動靜脈內瘺的血液透析病人作為觀察組，男200例，女129例，年齡22～85(51.6±14.3)歲。納入標準：①在我院使用自體動靜脈內瘺規(guī)律透析≥3個月，每周2次或3次；②意識清楚，能積極配合治療；③知情同意，自愿參與本研究。排除標準：①在外院行規(guī)律透析，入院時動靜脈內瘺存在嚴重并發(fā)癥者，如內瘺閉塞、內瘺狹窄、血栓形成、動脈瘤形成等；②精神障礙，不能配合者。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)內瘺護理，并及時觀察記錄病人內瘺出現的并發(fā)癥，給予常規(guī)處理。

1.2.2 觀察組 實施精準化護理，具體內容如下。

1.2.2.1 成立血液透析病人內瘺精準化管理團隊 團隊成員由4名通路醫(yī)生，10名通路護士組成。通路醫(yī)生包括腎內科醫(yī)生和外科醫(yī)生，參加醫(yī)用設備使用人員培訓考核，獲得超聲診斷資質和放射介入資質認證，具備3級以上手術資質，并接受過通路進修培訓；通路護士由取得國家級或省級血液凈化專科護士證書或5年以上通路相關經驗的護士組成。

1.2.2.2 精準化護理管理 團隊收集自體動靜脈內瘺并發(fā)癥相關的文獻資料，尋找循證依據，綜合分析內瘺并發(fā)癥出現的原因，將引起內瘺并發(fā)癥的因素列出并評分，針對這些因素展開頭腦風暴，制定出最終的護理措施。

1.2.2.3 精準化護理的專業(yè)化培訓 針對精準化護理的內涵及護理措施，組織護理人員進行專業(yè)化培訓并考核合格，使整個精準化護理實施過程規(guī)范化、系統(tǒng)化、流程化。

1.2.2.4 實施精準化護理措施 ①內瘺建立的精準化評估：通路醫(yī)生對需要建立內瘺的病人進行系統(tǒng)的檢查，血管超聲評估，并告知病人內瘺建立及鍛煉的注意事項。②新瘺的啟用精準化評估及穿刺：新瘺啟用要由通路醫(yī)生與通路護士共同評估。第一，內瘺成熟時間，一般建議內瘺術后8～12周再啟用內瘺；第二，內瘺的基線評估，由通路醫(yī)生對病人的血管進行血管超聲的檢查，并繪制出病人內瘺血管的走形圖，包括內瘺血管的流入道、瘺體、流出道、血管距皮深度、管腔內徑、自然流量、血管走形、伴行血管與內瘺血管的位置關系等；第三，內瘺血管的常規(guī)評估，由通路護士通過望診、觸診、聽診進行評估；經評估確認內瘺成熟良好后，根據病人血管的情況，建立位點圖，進行向心穿刺。早期內瘺啟用期即內瘺穿刺的前5～10次，由高年資通路護士選用17 G穿刺針濕針穿刺[6]。③自體動靜脈內瘺位點圖譜的精準化建立：責任護士在充分評估內瘺血管情況后，建立內瘺位點圖譜，注明內瘺建立及啟用的日期、穿刺方向，標注動、靜脈穿刺第一針距吻合口的距離，相鄰穿刺位點布點要均勻，根據血管的情況，間距保持在0.5～1.0 cm。動靜脈穿刺位點制定后用記號筆在體表標記清楚，然后拍照，上傳到病人的血液透析電子信息管理系統(tǒng)，每次治療時在電子透析記錄單上實時記錄穿刺位點數，以便下一班次護士查看。每季度對病人內瘺使用情況評估1次，主要包括繩梯穿刺的落實情況，是否存在區(qū)域穿刺等；根據病人內瘺血管的情況，必要時重新建立新的位點圖譜。繩梯位點的建立[7]及使用是為了督促繩梯穿刺的有效落實，避免區(qū)域穿刺，使動靜脈內瘺血管均勻擴展，減少內瘺滲血、狹窄及動脈瘤的形成等并發(fā)癥的發(fā)生[8]。④精準化固定穿刺針：采用高抬平舉法固定穿刺針，對于活動頻繁、易出汗的病人用3M綁帶給予固定，并加強巡視，防止內瘺穿刺針的移位、脫出等，減少滲血、血腫形成等情況的發(fā)生。⑤精準化監(jiān)測內瘺功能，早期處理內瘺并發(fā)癥：由通路醫(yī)生每3個月為病人進行1次血管多普勒超聲檢查，每月進行1次通路血流量的監(jiān)測等，對于有問題的內瘺，比如血流量不足、震顫減弱或存在異常高調音等異常雜音及狹窄的內瘺[9]，早期積極處理，采取干預措施，減少血管資源的浪費[10]。⑥精準化健康宣教：組織病人及家屬進行內瘺并發(fā)癥典型案例分享，加強病人自體動靜脈內瘺居家護理的健康指導[11]，一對一指導病人進行正確的內瘺居家護理，特別是內瘺新啟用的病人，及時正確的健康宣教可減輕病人對內瘺居家護理的焦慮和不安情緒，取得病人的信任和配合，提高病人滿意度。有研究表明，開展內瘺護理專項健康教育可降低內瘺動脈瘤形成、內瘺感染、內瘺血栓形成、內瘺狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。

1.3 評價指標 ①比較兩組病人自體動靜脈內瘺相關并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括內瘺閉塞、血管狹窄、血栓形成、滲血、血腫、動脈瘤形成等。②比較兩組病人對自體動靜脈內瘺使用現狀的滿意度，滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數×100%。

2 結果

表1 兩組病人自體動靜脈內瘺相關并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例(%)

表2 兩組病人對自體動靜脈內瘺使用現狀滿意度比較

3 討論

血液透析是終末期腎臟病病人維持生命的有效治療方式，而良好的血管通路是血液透析有效進行的必要條件。自體動靜脈內瘺在臨床工作中被作為血液透析病人首選的血管通路，是一種不可再生的血管資源[13]，因此保護好自體動靜脈內瘺，減少其并發(fā)癥的發(fā)生，延長內瘺的使用壽命，對血液透析病人至關重要。

隨著科學技術水平的提高，目前在臨床工作中，對于內瘺并發(fā)癥的處理措施也有了很大改善，比如對于內瘺狹窄的病人可以進行球囊擴張[14]；內瘺血栓形成及部分內瘺閉塞的病人可以進行fogarty取栓[15]，這些技術的開展有效節(jié)約了病人的血管資源，延長了內瘺的使用壽命，但是同時也給病人增加了經濟負擔，特別是經濟條件差的病人，甚至沒有經濟實力選擇這樣的治療方式，這種情況下病人往往只能選擇內瘺重建，從而導致內瘺血管資源的耗竭。對于內瘺動脈瘤形成的病人，一旦動脈瘤形成，只能預防及延緩瘤體的擴大，隨著透析時間的延長，動脈瘤不斷擴張，不僅影響內瘺的正常使用，還容易發(fā)生動脈瘤破裂，導致大出血的發(fā)生，嚴重者危及病人的生命。為防止動脈瘤破裂引發(fā)大出血，則需要進行動脈瘤切除、內瘺重建，不僅增加了病人的痛苦，還減少了病人的血管資源[16-17]。對于發(fā)生自體動靜脈內瘺血腫的病人，有研究表明，血腫的形成將影響病人內瘺的正常使用，縮短內瘺使用壽命[18]；慢性腎衰竭的病人因促紅細胞生成素的不足，往往伴有不同程度的貧血，透析時反復出現滲血對于血液透析病人而言不僅造成了血液的丟失，也增加了其對穿刺護士的不良情緒[19]。總之，自體動靜脈內瘺并發(fā)癥的發(fā)生，不僅浪費病人有限的血管資源，而且增加了病人的經濟負擔、身體痛苦，也不利于和諧護患關系的發(fā)展。因此，及時進行有效的護理干預可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。常規(guī)護理通常給予病人的護理干預時間較短，導致病人難以完全掌握相關知識，同時缺乏對于并發(fā)癥的預防工作，一般在病人出現并發(fā)癥后采取對應措施進行處理，導致護理效果不夠理想。有研究顯示，早期及時采取護理干預能夠預防或者減少病人并發(fā)癥的發(fā)生[20]。精細化護理中更重視在治療前對病人內瘺建立、新瘺啟用等進行全面且精準化的評估，充分了解病人的詳細情況，從精準穿刺等方面盡量避免或者減少因術者操作不當引起的并發(fā)癥；同時采用早期監(jiān)測、針對性健康教育等形式提高病人治療以及保護內瘺的依從性，從而更好地預防并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，觀察組病人自體動靜脈內瘺閉塞、血管狹窄、血栓形成、滲血、血腫、動脈瘤形成的發(fā)生率均明顯低于對照組(P<0.05)，觀察組病人對內瘺使用的滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。表明通過實施有效系統(tǒng)的精準化護理措施，可有效降低內瘺并發(fā)癥的發(fā)生率，從而延長內瘺使用壽命，節(jié)約病人的血管資源，減輕病人的經濟負擔及身體痛苦；隨著透析病人對內瘺使用滿意度的提高，也提高了病人對護士的信任度，有利于促進和諧護患關系的發(fā)展。

綜上所述，精準化護理可有效降低自體動靜脈內瘺并發(fā)癥的發(fā)生率，但是，由于本研究尚未對自體動靜脈內瘺長期使用進行追蹤、觀察及分析，在實施護理措施方面欠全面，因此需要在今后的臨床工作中對護理措施不斷進行完善，對病人自體動靜脈內瘺的使用情況進行長期觀察分析，以提高其在臨床實際工作中的應用價值。